La definición o
delimitación conceptual de lo que constituyen los
trastornos conductuales es una tarea muy difícil, debido a
que son demasiadas y muy complejas las variables
implicadas en su manifestación y evolución. Lamentablemente no existe un
consenso por parte de aquellos investigadores cuyo centro de
interés
es el comportamiento
humano y aquellos profesionales que se ocupan de la evaluación
y modificación de la conducta.
El gran problema que entraña la multivocidad que
existe en relación al fenómeno de los trastornos
conductuales se relaciona con la dificultad de erigir una
praxis
adecuada al tratamiento y remisión de tales agrupaciones
sintomáticas. En otras palabras si no logramos elaborar un
constructo conceptual operacional que, por un lado contenga en su
matriz la
complejidad de los factores que inciden en la presencia de los
trastornos conductuales, y por otro, que aúne las diversas
perspectivas de las distintas disciplinas que centran su mirada
en el estudio y tratamiento de tales trastornos, las
posibilidades de llevar a cabo acciones
coherentes y sinérgicas se reducen notablemente y por lo
tanto a la acción
desgajada y parcializada de profesionales cuyo éxito o
fracaso depende de variables de carácter idiosincrásico.
En razón de los argumentos arriba esgrimidos es
fundamental comenzar por problematizar el concepto de
"trastorno de conducta" enfrentándolo a aquellos elementos
que dificultan su delimitación. Para este fin es necesario
contar con una definición intuitiva de lo que
podría entenderse por trastornos conductuales, para luego,
a partir de ella, inferir aquellas variables que serán
fundamentales para comprender con mayor profundidad este
fenómeno.
Los trastornos de conducta en general constituyen un
constructo categorial que aglomera una serie de síntomas
referidos a patrones conductuales o estilos de comportamientos
considerados "anormales" o "disfuncionales" por parte de un
individuo.
Pero ¿Cuál es el contenido de éstos
comportamientos?, ¿qué tipo de individuo es quien
los sufre?, ¿en base a qué criterios se definen
como "anormales"?.
El tipo de conducta que expresan generalmente estos
trastornos son aquellas denominadas conductas disruptivas,
y reciben tal nombre debido a que su presencia implica la
interrupción o desajuste en el desarrollo
evolutivo del niño imposibilitándolo para crear y
mantener relaciones sociales saludables, tanto con adultos como
con los miembros de su cohorte. El mundo social del niño,
o bien se ve muy reducido debido al quiebre de los contactos
sociales y por lo tanto deja de ser un ambiente
nutricio para la
personalidad del niño, o bien recibe de él
señales
negativas acerca de su persona que minan
su autoestima
distorsionando la imagen de
sí mismo y afirmando contenidos de identidad
exógenos derivados del impacto de la
estigmatización.
Otro tipo de conductas habitualmente presentes en los
niños y
jóvenes que sufren este tipo de trastornos son las
denominadas conductas de carácter negativo o
negativistas y que se relacionan a un tipo especial de
comportamiento
que desafía los mandatos de los padres o bien de otras
personas mayores a quienes tendría que deberle respeto. (ej:
profesores, tíos, abuelos, etc.) El niño se
comporta de manera insumisa y obstinada efectuando acciones que
buscan molestar a las figuras de autoridad
(véase trastorno negativista desafiante en el DSM
IV-TR, 2002). Este tipo de conductas generan muchas
preocupaciones por parte de los padres debido a que por un lado
el comportamiento del niño produce un desgaste
significativo en la dinámica familiar, principalmente en la
relación de pareja, y por otro que los actos rebeldes del
niño movilizan una serie de señales sociales
negativas por parte de las demás personas con respecto a
la creencia en que su conducta se debe al fracaso en la crianza
por parte de los padres. Este efecto psicosocial de la conducta
del niño se convierte en un estresor psicosocial para
la familia a
quien, además del problema del niño, se le suma el
aislamiento social.
Por último otro tipo de comportamientos que
aparecen con frecuencia en los trastornos conductuales son
aquellos que encarnan una trasgresión a las normas
sociales y que ponen al niño en un abierto conflicto con
los estatutos normativos institucionales por un lado, y con los
códigos residuales (implícitos) que fundan los
vínculos sociales más íntimos,
principalmente familiares. Este tipo de comportamientos son los
que generalmente desencadenan las peores consecuencias, debido a
que un niño en conflicto con las normas sociales puede
llegar a ser víctima de la acción institucional de
los mecanismos de control social
desencadenándose un proceso de
institucionalización que terminaría
afianzando las conductas perturbadoras del niño como
formas cristalizadas en la personalidad.
El tema fundamental del
desarrollo evolutivo
El tipo de conductas señaladas son las que
generalmente se reconocen en los sistemas de
clasificación más utilizados (DSM IV-TR y CIE-10) y
por lo tanto aquellas que sirven de guía para el diagnóstico de los diferentes tipos de
trastornos conductuales. Sin embargo, es necesario considerar
que, tal como lo especifica el DSM IV-TR, los trastornos de
conducta forman parte de los trastornos que tienen su
aparición durante la infancia y la
adolescencia,
y por lo tanto el tipo de comportamientos que los niños
presenten debe ser cotejado con los procesos
concomitantes a su desarrollo evolutivo. No hay que olvidar que
muchas conductas que se consideran inapropiadas en una
determinada fase del desarrollo no lo son en otra fase. Por lo
tanto el eje o prisma para definir la adecuación o
inadecuación de un determinado comportamiento debe ser la
mirada desde el desarrollo evolutivo normal de los
individuos.
"los trastornos de comportamiento y emocionales no son
cualitativamente diferentes de los que muestra cualquier
individuo en determinados momento de su desarrollo"(Arias B.
2000). En función de
este argumento podremos darnos cuenta de que un
diagnóstico adecuado de los trastornos de conducta resulta
una tarea bastante compleja, debido a que entraña la
necesidad de que el profesional que lo lleva a cabo tenga la
habilidad de poder
diferenciar aquellas variaciones evolutivas que no se encuentran
fuera de los límites de
la normalidad, de aquellas que conllevan un daño al
desarrollo del niño, ya sea por que produzcan una
alteración de éste o por que puedan remitirnos a
procesos patológicos que dificulten el progreso evolutivo
de la persona.
La inclusión de la perspectiva del desarrollo
evolutivo en el estudio del comportamiento perturbador conlleva
entonces el esfuerzo de penetrar en la ontogénesis de los
procesos evolutivos, tanto adaptativos como desadaptativos, y de
relativizar las significaciones del comportamiento infantil
"perturbado" en el curso del desarrollo filogenético de
estos procesos. En palabras más cercanas, nos invita a
privilegiar la duda antes que la certeza cuando se trata de
hablar sobre lo normal y lo anormal en el periodo de la infancia.
No a un relativismo poco fértil a la hora de actuar en la
solución del conflicto que causa un dolor concreto y
real al niño, sino más bien una invitación a
no precipitar constructos teórico-prácticos que si
bien puedan servir como herramientas
pragmáticas, terminen por movilizar otro tipo de acciones
y consecuencias (ej. jurídicas, legales, sociales,
terapéuticas, etc.) que conlleven otro tipo de
perturbaciones no consideradas hasta entonces.
En la definición intuitiva de lo que es un
trastorno de conducta mencioné la palabra "anormales"
destacándola con comillas haciendo alusión a los
patrones de comportamiento a la base del trastorno de conducta.
Para tener una idea clara de lo que es un trastorno conductual
entonces el concepto de "normalidad" constituye un corolario
insoslayable. Cito nuevamente a Benito Arias "…cualquier
intento de intervención sobre los problemas de
comportamiento que pueda presentar un individuo en edad escolar,
implica la habilidad de distinguir entre trastorno como
anormalidad y las reacciones normales a los eventos
estresantes del ambiente y otros problemas que no son
patológicos…"
Hablar de normalidad o anormalidad es en esencia hablar
de criterios, de puntos de vista, de consensos por lo que
brevemente explicaré cuáles son los criterios
más utilizados y cuales son sus énfasis.
Existe la inclinación a considerar como normales
aquellas conductas que se dan con mayor frecuencia entre la
población, en el caso que nos interesa, en
la infancia, esto es entender la normalidad como media y
constituye el modelo
estadístico comúnmente conocido que utiliza como
base un criterio dimensional frecuencial, en este sentido aquella
conducta que es anormal, lo sería en esencia por el
alejamiento de la curva normal en la ejecución de un
comportamiento, o sea su grado de varianza. La gran crítica
que se le plantea a este modelo es que no considera los extremos,
tanto los "infradotados" y los "superdotados" se alejan de la
normalidad, y por otro lado que homologa la diferencia con la
anormalidad, y como es sabido no siempre ser diferente implica
ser anormal.
Otro modelo o criterio de distinción entre lo
normal y lo anormal es considerar la normalidad como
ideal, este criterio deviene de una vertiente
psicoanalítica de acuerdo con la cual la normalidad
integral constituiría una utopía, un ideal que se
pretendería alcanzar, pero que nunca se alcanzaría.
El peligro y dificultad que entraña es la
sobrepatologización de la realidad humana y su poca
funcionalidad para diferenciar normalidad de anormalidad en el
continuo que supone.
Otro criterio constituye en concebir la normalidad
como ajuste en referencia a que supone en los individuos la
capacidad de adaptación del sujeto a su medio, relegando
todo aquello que dificulte el fortalecimiento de los
vínculos de las personas con el medio que le brinda
protección y salud al plano de la
patología. Desde esta perspectiva anormal sería
todo aquello que se volcara en contra del encuentro
armónico entre el hombre y su
entorno. el peligro que subyace a este criterio es la
elevación del concepto de la adaptación al plano de
la plenitud y el equilibrio sin
considerar que muchas veces la sobreadapatación puede
constituir una patología en sí misma, debido a la
pérdida de creatividad
que conlleva el sobreconsenso, o la absolutización de la
norma colectiva como moral y
ética
individual.
Desde estas tres formas generales de entender las
distinciones entre lo normal y lo anormal se desprenden los
criterios que se desarrollan en el plano más cercano del
diagnóstico de los trastornos conductuales. Sólo
por considerar algunos puedo nombrar, el sufrimiento
personal que implica la percepción
del propio sujeto respecto al sufrimiento que le produce su
problema; la falta de adaptación; irracionalidad de la
conducta; sensación de malestar del evaluador;
condición biológica; violación de
códigos implícitos; inadaptación a roles
sociales, etc. (B. Arias, 2000).
Tal vez es necesario aclarar ahora que estos criterios
no son suficientes al momento de realizar un diagnóstico,
por lo tanto es fundamental realizar algunas consideraciones o
principios que
nos orienten a utilizar estos criterios de la mejor manera
posible, tratando de encontrar un equilibrio entre la parsimonia
y la exhaustividad.
La primera consideración es que ningún
elemento aislado puede ser considerado necesario para
definir una conducta anormal, en otras palabras no basta con la
presencia de uno sólo como fundamental, por lo general su
acción sinérgica es la evidencia del trastorno. En
este mismo sentido la segunda consideración sería
que ningún elemento sería suficiente por
sí mismo para definir un trastorno de conducta. Una
codificación de anormalidad debe implicar
la presencia de una combinación de distintos
criterios lo cual sería otra consideración,
también hay que agregar que ninguna conducta es por
sí misma anormal, deja de tener sentido sin la
valoración del contexto,. Por último es necesario
comprender que la conducta humana
es dimensional, o sea que cualquier acción llevada a cabo
por una persona se inscribe en más de un eje dimensional,
Frecuencia, cantidad, calidad,
intensidad, etc. y que por lo tanto una visión más
simple, con menos intersticios constituiría una
visión tubularizada sin bases en la naturaleza
compleja del ser humano.
Por qué tanta importancia a estos temas
introductorios en relación al trastorno,
específicamente disocial que veremos ahora. Simplemente
porque la función del psicólogo es buscar la
salud mental
integral de las personas con las que trabaja, su acción
debe ser una acción consciente y valórica cuya
premisa debe estar fundada en el valor a la
vida, en el respeto por lo demás y por él mismo.
Llevar a cabo una trabajo tan
delicado con niños, teniendo herramientas
(¿armas?) tan
poderosa como la posibilidad de diagnosticar, de comprometer un
juicio profesional en función de la normalidad o
anormalidad de una persona requiere de un ejercicio reflexivo e
incesante. El futuro de los chicos con trastorno Disocial no es
alentador según las cifras. Estos chicos en gran medida
continúan escaladas delictuales cada vez mayores, es
necesario cuestionar nuestras propias prácticas, no vaya a
ser que ingenuamente, pero no menos irresponsablemente,
terminemos colaborando con el destino adverso que promete no
dejarles más vías que las de la violencia y la
marginalidad.
II Trastorno
Disocial (conduct disorder)
El trastorno disocial forma parte de lo que el DSM IV-TR
especifica como uno de los trastorno de aparición en la
infancia y la adolescencia, encontrándose en el subgrupo
de los trastornos de la conducta perturbadora junto con el TDAH
(trastorno por déficit atencional con hiperactividad) y el
trastorno negativista desafiante.
Su principal rasgo constituye el ser un "un
patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el
que se violan los derechos básicos de
los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del
sujeto"(criterio A DSM IV-TR año 2000) se trata por
supuesto de desviaciones cualitativa y cuantitativamente
más pronunciadas que la simple "maldad infantil" o la
"rebeldía adolescente". Por lo general implica la
participación consciente por parte del niño o
adolescente en actos que involucran un conflicto con la normativa
social o con los códigos de convivencia implícito
en las relaciones en sociedad.
Los tipos de comportamientos que se presentan en el
Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM IV-TR) pueden ser operacionalizados en cuatro
categorías o agrupaciones:
- comportamientos agresivos:
- inicio de peleas
- portar armas
- actos crueles contra personas
- contra animales
- robo con violencia
- violaciones
- raras veces homicidio
2. comportamientos no agresivos con daño a la
propiedad
privada. (no hay daño a personas)
- ocasionar incendios
- romper vidrios
- dañar automóviles
- actividades vandálicas en la
escuela - daño a la propiedad pública y privada
en general
- fraudes o robos.
- mentiras
- timos
- falsificaciones
- romper compromisos y promesas para sacar
provecho - hurto
- robos a tiendas
- violaciones a las normas
- normas escolares
- cimarras (huídas de clases)
- normas familiares
- fugas
- ausentismo laboral (en
mayores) - sexualización de la conducta
- ingesta de alcohol y
drogas
La presencia de un trastorno disocial implica un
daño a la actividad normal del sujeto, esto se relaciona a
lo que el DSM especifica como un deterioro clínicamente
significativo en las actividades (escolares, sociales, laborales)
del sujeto, situación que se convierte en el principal
factor de reproducción de las conductas perturbadas
de los sujetos. El mundo se va volviendo progresivamente hostil y
el niño que padece un trastorno disocial va captando esas
señales y las va incorporando. El ser "malo" se construye
socialmente y por lo general responde a una forma en que el
sujeto busca defenderse de ese afuera que no lo considera o lo
condena. Principalmente en los niños las implicancias
sociales de su conducta constituyen el vuelco de considerar el
espacio social como una fuente nutritiva para su desarrollo, a
representar todos los valores
que lo niegan como ser humano, la no aceptación de su
etiqueta de infrahumanidad lo induce a identificarse
progresivamente con valores
"contraculturales" en abierta oposición con los escolares-
institucionales y familiares.
Subtipos de Trastorno Disocial
El Trastorno Disocial tiene doble inicio; por un lado se
encuentra aquella forma de trastorno que tiene su inicio en la
infancia, subtipo inicio infantil,
específicamente en la infancia media (5-6 años),
para su diagnóstico se requiere que por lo menos una
característica del trastorno esté presente antes de
los 10 años. Por lo general es antecedido por el trastorno
negativista desafiante. Aquí hablamos más bien de
un continuo que encuentra sus primeros contenidos de conducta en
la oposición y desafío a las figuras paternas de
autoridad y que una vez que se ingresa al sistema
educativo se generaliza a otras figuras de autoridad y
comienza a adquirir nuevos contenidos. El enfrentamiento con
reglas exógenas a las familiares puede ser un duro golpe
para un niño, y muchas veces pueden aparecer conductas de
tipo perturbadoras como protesta frente a los cambios
drásticos del contexto, por lo general estas conductas
declinan y deviene el proceso adaptativo. Sin embargo, en no
pocos casos el niño continúa sus protestas y actos
de insumisión iniciando la escalada de conductas
disruptivas y etiquetamientos sociales.
Por lo general el trastorno con inicio en la infancia
implica niveles más elevados de agresividad, debido,
seguramente, a que al ser el nivel de conciencia menor
en el caso de los niños respecto de las consecuencias y
efectos sociales de su comportamiento, las conductas son
incorporadas de manera menos elaborada como formas de
comportamiento habitual. Frente al rechazo, el niño no
sospecha que su conducta es el objeto en cuestión, sino
que todo él en su integralidad, el niño no
cuestiona su conducta como conflictiva o negativa, ni busca
cambiarla, porque muchas veces no tiene conciencia de que es
ésta la increpada y no él en su totalidad. El
rechazo en el niño se vive de manera más
totalizada, dañando su autoestima, su capacidad de
entablar relaciones saludables con pares y adultos, de ser feliz
con el contacto. Contrariamente, el rechazo al no suspender la
conducta hostil y agresiva del niño tiende a aumentarla,
el niño combate el aislamiento y rechazo social con una
mayor agresividad, la agresividad constituye una coraza que lo va
desmoronando por dentro. El niño es presa de un
círculo vicioso que le cierra poco a poco los lazos con el
mundo, y surge entonces otro mundo, el de la contracultura, donde
el niño encuentra comprensión, apoyo y
valoración.
La fórmula que nos permite entender el curso
desfavorable de este subtipo de trastorno disocial es:
AGRESION + RECHAZO SOCIAL à ESTABILIDAD CONDUCTA
PERTURBADORA
Por lo general el Trastorno Disocial de aparición
en la infancia se da más en varones, cursa con mal
pronóstico y en una gran parte de sus casos degenera en un
trastorno antisocial de la personalidad.
Una segunda forma tiene su inicio en la denominada
primera adolescencia, subtipo de inicio en la
adolescencia (11, 12 o 13 años) su
diagnóstico implica la falta de presencia de cualquier
característica del trastorno antes de los 10 años
de edad y por lo general se le asocia a los cambios provocados
por la pubertad. Una
gran cantidad de las conductas que aparecen en esta etapa no
difieren en demasía de las que muchos adolescentes
mantienen en el camino hacia la búsqueda de su identidad,
para la cual la oposición a las normas sociales constituye
una prueba de los límites del individuo en la construcción y reafirmación de la
personalidad. Muchas veces una conducta es enjuiciada de normal o
anormal a esta edad en función de la tolerancia que
presentan los padres o cuidadores para enfrentar estas conductas.
Es necesario pedir información a distintas personas para tener
una idea más acabada de la forma y fondo de la conducta
perturbada y no limitarse a inferir unívocamente en base a
comentarios parcializados de alguna de las partes. También
es bien sabido el estigma que pesa sobre esta edad como una etapa
conflictiva y pareciera ser que no muchas personas están
dispuestas a aceptar que los conflictos
adolescentes interrumpan sus cómodas y apacibles vidas. Es
necesario entonces indagar acerca de las representaciones
sociales que están asociadas a los actos disruptivos de
los niños y los adolescentes para saber cual es el fondo
social con el cual se deben contrastar nuestros
diagnósticos.
El subtipo de Trastorno Disocial de inicio en la
adolescencia se caracteriza por tener un mejor pronóstico,
lo cual puede deberse a que en muchos casos la oposición o
disrupción no implica una cristalización interna de
la conducta agresiva, sino más bien una
exteriorización de la agresividad presente en el joven.
Por lo general se observa un mejor nivel de relaciones en los
adolescentes. Esto es fundamental debido a que se configura como
un elemento de mucha importancia en un pronóstico de
remisión, en este sentido la posibilidad y facultad de
mantener relaciones sociales implica un factor positivo dado que
el joven no ha perdido esta facultad, sino más bien la ha
movilizado hacia relaciones menos convenientes socialmente. Esto
permitiría trabajar con el joven en el área de las
relaciones interpersonales. Bien podría no ser necesaria
una intervención, en cuyo caso, el cause natural de los
eventos posibilitaría al adolescente reencontrarse con el
desarrollo de normas de conductas fundadas en relaciones
nutritivas. Es necesario especificar que algunos grupos
contraculturales o antisistémicos son tildados de
antisociales por una razón política. En este
sentido es necesario limpiar la noción de
diagnóstico para que no se preste como una herramienta
política al servicio de un
determinado orden social. Si esto se puede lograr o no es tema de
otra investigación, por ahora bástenos la
advertencia.
En resumen el subtipo de inicio en la adolescencia no
tiene una diferenciación tan determinada entre hombre y
mujeres como en el subtipo de inicio en la infancia. Existen a su
vez menos conductas de tipo agresiva y a su vez las conductas y
el trastorno en sí es menos persistente, o sea tiende en
gran medida a su remisión en la adultez.
Prevalencia
Se ha producido un incremento durante las últimas
décadas principalmente en los núcleos urbanos, lo
cual puede estar relacionado al deterioro progresivo de la
calidad de
vida en las ciudades. Desde el surgimiento y auge de las
ciudades durante fines del XVIII y comienzos del XIX se ha
producido un proceso de poblamiento incesante, debido a la
migración de personas del campo a la
ciudad, debido a las posibilidades laborales que brindaba el
surgimiento de una naciente clase burguesa
(de la ciudad) que demandaba mayor mano de obra y de servicios,
etc. Durante el siglo XX el enclave estratégico de la
ciudad fue adquiriendo características de
sobresaturación, esto significó que se produjesen
diferenciaciones socioterritoriales al interior de la ciudad de
manera concéntrica en función de los sectores
más poderosos y los terrenos más saludables,
así los mejores territorios fueron ocupados por las
personas ricas y el resto de los territorios fueron ocupados por
las demás personas ubicándose a los alrededores en
terrenos de menor calidad. Esta diferenciación se tradujo
posteriormente en diferenciación en accesos a servicios,
alimentación, educación, etc. y es
un proceso cuyas extensiones todavía se acomodan en
nuestra sociedad. Existe una gran cantidad de gente excluida del
acceso a los beneficios de la ciudad, hacinamiento, ruidos, smog,
atochamientos, etc. Todo esto se traduce en mayores niveles de
strees, difusión de limites familiares, culto al hedonismo
debido a la hipervalorización de lo privado en desmedro de
lo público, la sobreinformación, etc. hoy el
vórtice que genera la vida moderna es abrumador y demanda muchas
exigencias a las familias actuales, exigencias que muchas veces
son imposibles de cumplir.
Se cree que a nivel de la población general la
prevalencia de los trastornos disociales alcanza desde un 1%
hasta un 10%. Es bastante más frecuente en hombres que en
mujeres, la proporción sería de más o menos
4:1.
Se estima que en los varones la prevalencia es de entre
un 9 y un 16 %, y entre las mujeres sería de entre un 2 y
un 9%. También es importante considerar la existencia de
características diferenciadas en el tipo de conductas que
muestran mujeres y hombres para establecer diferenciaciones de
género
en el fenotipo de estos comportamientos.
En los varones suelen presentarse comportamientos con un
mayor grado de agresividad que en las mujeres incurriendo
frecuentemente en robos, peleas vandalismo y problemas de
disciplina
escolar. Pareciera ser los contenidos de las conductas disociales
son modulados socialmente, en tanto que la socialización de los roles de género
cuenta con diferencias en la orientación de las
actividades según los sexos. Se ha identificado en este
sentido que los niños son orientados a tareas más
activas que las mujeres, las que por el contrario son orientadas
a actividades de carácter más pasivas. Esta
tendencia ha tendido a disminuir en la medida en que se han
debilitado las diferencias entre los roles de género en
nuestra sociedad, y hoy día es cada vez más
evidente la incursión de niñas en acciones
más activas y en el caso de las niñas con Trastorno
Disocial conductas con un mayor correlato de
agresividad.
Sin embargo, en la mayoría de los casos las
mujeres aún son socializadas en una pauta un tanto
más pasiva que la de los niños varones, por lo que
se explica la ausencia de conductas de agresividad abierta en las
niñas con Trastorno Disocial. Sin embargo el nivel de
"agresión" que existe en las conductas de las niñas
no deja de ser elevado, pero con una forma de expresión
más sutil, por ejemplo muchas niñas utilizan el
rechazo social como forma de acción dañina hacia
sus compañeras. El nivel de violencia implícito en
estas conductas es comparable con el daño de la
agresión abierta expresada por los niños varones, o
bien algunas veces puede llegar a ser peor. Otras conductas
desarrolladas por las niñas pueden ser; mentiras,
ausentismo escolar, consumo de
tóxicos y prostitución.
Los niños están mucho más expuestos
a ser víctimas o victimarios en acciones de violencia
explícitas, por lo tanto es también mucho
más notorio en el sistema
institucional, a diferencia de las niñas que se ven
envueltas en formas de agresión disimuladas y sutiles que
hacen más difícil aún detectar su presencia.
Esta puede ser una variable importante a la hora de reflexionar
en torno a la
prevalencia de este trastorno. Algo sí es muy claro, este
trastorno constituye uno de los más diagnosticados en los
contextos de desarrollo infantil, por lo que constituyen una
problemática de bastante interés en los
investigadores y profesionales de salud y
educación.
Síntomas Asociados al Trastorno
Disocial.
En los chicos que presentan este tipo de trastorno suele
evidenciarse una falta de empatía, que en muchos
casos se relaciona a una falta de conciencia con respecto a las
dimensiones de las consecuencias que sus actos tienen en los
demás. Tal vez es necesario indicar que esta falta de
conciencia se relaciona menos con dificultades de tipo
psicótico que con procesos del desarrollo evolutivo que no
han tenido una maduración suficiente. En algunos casos los
niños experimentan distorsiones con respecto a las
intenciones que proyectan en los demás a partir de sus
acciones, o sea muchas veces el niño atribuye
intenciones negativas a los actos de los otros niños o
personas que no necesariamente tienen esa intención, esto
se debe principalmente a procesos de enseñanza–aprendizaje
provenientes del plano familiar. En este caso existiría un
aprendizaje de un determinado sistema de valores y creencias que
induciría al niño a actuar con estereotipos
negativos hacia los demás, lo cual podría encontrar
su explicación en sistemas autoritarios de crianza o bien
es pautas distorsionadas o abusivas. Es necesario aquí
también diferenciar este tipo de distorsión
cognitiva aprendida, de las distorsiones típicas de
trastornos del pensamiento y
la conciencia. Este complejo sistema de creencias
idiosincrásico tiene su base en las experiencias tempranas
del niño y actúa como paradigma
justificativo de la violencia o la conducta agresiva. Es decir,
ante a un sistema hostil frente a mí, actúo con
hostilidad (hostilidad responsiva). Hago énfasis en esto
dado que, no comprender cuál es el papel de los sistemas
de creencias en la presencia de conductas agresivas nos induce a
un diagnóstico totalizador, sesgado e
irresponsable.
Otro síntoma que cobra materialidad en el
Trastorno Disocial es la falta de culpa. El niño no
siente remordimientos por sus actos los cuales cuentan para
él con una justificación legítima, "le
pegué porque me molestó" el evento no cobra
más dimensiones que esas. En otras palabras, pareciera ser
que además el niño que sufre un trastorno disocial
actúa basándose en la ley de la
totalidad, sin importar la intensidad del acto que molesta al
niño la respuesta es total e inmediata. En muchos casos el
niño aprende a utilizar la culpa fingida para aminorar el
castigo, esto se puede concebir como una culpa
instrumental debido a que utiliza la emoción fingida
para evitar o amortiguar el castigo. Otras veces los niños
acusan de sus actos a sus propios compañeros
generando quiebres a lealtades implícitas, utilizan la
coerción para evitar que los delaten, o cualquier
artimaña para no enfrentar el castigo.
Es especialmente relevante el conflicto con la
autoestima a que se ve enfrentado el niño debido al
aparato social-institucional que entrega señales negativas
acerca de él, un claro ejemplo es el fracaso
académico que conlleva la etiqueta de niño burro, o
bien el rechazo en los juegos, las
palabras hirientes del profesor, etc.
Hablamos antes que muchas veces la escalada de agresión es
tributaria de la necesidad de defenderse frente a este mundo
hostil que lo rechaza.
Los niños con Trastorno Disocial, por lo general
tienen poca tolerancia a la frustración,
actúan de manera impulsiva y no suelen asumir
internamente la responsabilidad de sus actos. En muchos casos el
trastorno cursa con un aumento en la promiscuidad, sexualizando
las conversaciones, instigando sexualmente a sus
compañeros, etc. Se debe, en este sentido, indagar
bastante acerca de las condiciones de vivienda del niño,
dado que en casos de hacinamiento esta sobreinquietud sexual es
algo normal, o en patrones sexualizados de crianza.
En muchos niños y adolescentes con Trastorno
Disocial cobra relevancia la presencia de la ideación
suicida que está muy relacionada con el malestar
concreto y real que siente el niño al ver como el mundo de
sus relaciones sociales se aleja y lo hacen sentir mal, el
rechazo social, el aislamiento, la crisis
familiar, el deterioro de la calidad de vida del niño, son
motivos bastante fuertes como para querer o bien pensar en la
idea de la autodestrucción. Ellos sienten que no hay lugar
para ellos en el mundo y precisamente esa es la señal que
constantemente nosotros les estamos enviando.
Consecuencias Derivadas de un
Trastorno Disocial
Una de las consecuencias más terribles para el
desarrollo del niño la constituye el alejamiento del
sistema escolar. Esta deserción escolar constituye
un sino trágico en la vida del adolescente, debido a que
este alejamiento constituye el primer paso hacia los valores
contraculturales. La marginalidad del sistema social integrado
produce estrategias
alternativas de socialización, y de autovaloración,
que por lo general se ubican en aquellas culturas que se erigen
en la periferia del sistema. Con esto no se niega que muchas
veces la presencia de grupos contraculturales puedan conseguir el
control del dominio y volcar
la matriz valórica hacia su dirección, sucedió así en el
siglo XVIII con las revoluciones Francesa y Norteamericana, sino
más bien confirma la existencia de grupos contraculturales
que profitan del orden social dominante sin una propuesta de
control, sino el mero desprecio infértil o la indolencia
sosegada de los dominados en silencio.
Muchas niñas comienzan a mantener relaciones
sexuales a temprana edad, o bien comienzan a descubrir,
primero por desafío a las reglas después por
necesidad, que pueden obtener un beneficio económico de
esto. La prostitución es una consecuencia bastante
común en niñas que sufren este tipo de trastornos
con la consecuencia secundaria, pero no menos importante, del
embarazo adolescente. Las niñas que deciden
quedarse con sus hijos difícilmente logran darle
algún bienestar, otras los abandonan condenándolos
a una vida institucionalizada y muchas veces precaria.
Una gran cantidad de casos degeneran en trastornos
por abusos de sustancias o en conflictos serios con la
justicia esto desencadena la acción judicial de las
instituciones
pertinentes, desarrollándose un proceso denominado
proceso de inadaptación social que implica la
adquisición de un ethos personal
construido en base a una carrera erigida en la institucionalidad
primero y en la criminalidad después. Existe una
apropiación subjetiva del "título" de delincuente,
en este caso la categoría o cuerpo conceptual de
"judicial" encarna en un sujeto que asume esta categoría
como una señal interna de identidad. Este es un proceso
irreversible y por lo tanto el camino final hacia una vida
destinada a la antisocialidad. ( Valverde 1996)
Factores de Riesgo o
Predisposición para el Trastorno Disocial
Familias desestructuradas: muchas veces la falta
de precisión en la definición de los límites
al interior de la familia genera
confusiones en la adquisición de valores en el niño
y en el desarrollo moral. El fracaso en las pautas de crianza
familiares que no logran imponer límites a la conducta de
los niños puede generar choques de gran intensidad entre
el corpus normativo familiar y el corpus normativo escolar, lo
que se puede traducir en un niño desorientado y confundido
en función del cómo actuar adecuadamente. Las
señales contradictorias son resueltas de la forma menos
compleja (la insumisión) aunque el costo de esta
decisión pueda traer consecuencias
devastadoras.
Incompetencias parentales: es indudable que el
estilo de enseñanza de los padres es fundamental en la
adquisición de patrones comportamentales en los
niños. Así, ordenes claras y consistentes
permitirán al niño el tener una noción
coherente de lo que le piden. El tratar de respetar los castigos,
la no contradicción por parte de los padres, el
reforzamiento positivo y negativo en las situaciones oportunas en
que sean necesarias, son todas acciones que pueden favorecer el
surgimiento de formas conductuales adaptativas en los
niños. Por supuesto la falta de estas garantías
genera conductas distorsionadas y no adaptativas en los
diferentes contextos en los que el niño se
desenvuelve.
Carencia de vigilancia: se entiende esta como la
falta de control con respecto a la situación en la que el
niño se encuentra, por ejemplo saber con quién
está, dónde está, qué está
haciendo, etc. Sin la posibilidad de saber responder a estas
preguntas es muy complejo tratar de detectar cuáles son
las variables que están perjudicando el desarrollo del
niño. Muchas veces el seguimiento del niño no es
posible porque ha sido una estrategia que ha
producido quiebres con el niño y por lo tanto se percibe
el alejamiento con los padres como una situación
inevitable, otras veces el alcoholismo de
algunos padres o algunas enfermedades mentales no les
faculta para poder desarrollar este proceso de control, o bien
los padres se encuentran muy enfrascados en su situación
de pareja (ej. conflictos matrimoniales) y no le prestan la
suficiente atención a los procesos del niño,
etc.
Diagnóstico diferencial
Trastorno Negativista Desafiante:
Si bien es cierto el Trastorno Disocial comparte varias
características con este trastorno en este no se incluye
el patrón persistente de agresión, ni
violación de los derechos básicos de los
demás. En el caso de que se cumplan las
características para el diagnóstico de ambos
trastornos se debe diagnosticar Trastorno Disocial.
Trastorno por Déficit Atencional con
hiperactividad (TDAH):
Este trastorno involucra la presencia de un
comportamiento hiperactivo que puede ser perturbador, pero que
sin embargo no suele violar las normas propias de la edad. En
caso de que se cumplan los criterios para ambos trastornos se
deben diagnosticar ambos.
Trastornos del Estado de
Ánimo:
Es muy probable que, o bien los Trastornos del Estado de
Ánimo constituyan un correlato de la presencia de un
Trastorno Disocial o viceversa, que los trastornos de conducta se
deriven de un trastorno del estado de ánimo de base. Ante
la presencia del cumplimiento de ambos, se deben diagnosticar los
dos.
Trastorno Antisocial de la Personalidad:
Este trastorno puede presentar conductas muy similares y
por lo general es el curso normal de los trastornos disociales,
sólo se diagnóstica después de cumplido los
18 años, en cambio el
Trastorno Disocial rara vez comienza después de los 16
años.
Tratamientos para el Trastorno
Disocial
Debido al carácter heterogéneo tanto de la
etiología como de la manifestación de las conductas
disociales, no existe un tratamiento exclusivo del mismo, pero
sí una serie de programas y
tratamientos que pueden contribuir a su remisión o
amortiguación.
Formación para padres
"…La formación para padres está entre
los enfoques con más éxito para reducir los
comportamientos antisociales y agresivos en los niños y
adolescentes…" (Rita Wicks-Nelson, 1997) este tipo de programas
se implementa con el objetivo de
producir cambios en las estrategias de enseñanza parental
con el fin de revertir, pero principalmente prevenir la
aparición de conductas disruptivas. En esencia el
tratamiento consiste en enseñar a los padres a dar
órdenes directas y concisas tratando de privilegiar la
claridad del contenido, en tonos no amenazantes. Se enseña
también a ser paciente con los ritmos del niño y no
mandarlo a hacer cosas sin darle el suficiente tiempo para
cumplir la orden, si el niño es siempre interrumpido es
muy difícil que comprenda el sentido de las ordenes y que
se acostumbre a obedecerlas. Es necesario considerar que cierto
nivel de oposición por parte del niño es buena
porque le ayuda a descubrir sus propios límites y
potencialidades, por lo que no se busca anular la capacidad del
niño de rechazar una orden cuando está basado en la
adquisición de conceptos y juicios de valor como por
ejemplo la justicia.
Terapia comunitaria
Este modelo terapéutico tiene como objetivo
evitar la estigmatización de los pacientes e integrarlos
en los grupos de niños sanos. Este tratamiento busca
generar la aparición de conductas prosociales por parte de
los niños que sufren el T.D. a través de juegos,
música,
dinámicas, deportes, etc. Además
posibilitan un espacio de canalización de energías
e intereses que los hacen sentir participantes, aceptados y
valorados.
Terapia familiar.
Este tipo de modelo terapéutico tiene como
objetivo modificar patrones desadaptativos de interacción y comunicación entre los miembros de la
familia. Busca el fortalecimiento de vínculos sanos e
íntimos entre los miembros, evitando el aislamiento, la
culpabilización, etc. Es complejo lograr el éxito
en muchas familias debido a que en muchos casos se requiere
reconstruir el tejido relacional de la familia, lo cual es un
problema de solucionar a largo plazo, pero por lo menos sirve
para reforzar los cambios logrados por el niño.
Entrenamiento en habilidades sociales y
resolución de problemas
Se funda en la noción de que el niño es
capaz de reconocer y resolver las situaciones conflictivas que se
presentan en su vida. Se busca potenciar habilidades
socioemocionales de los pacientes, con la guía de un
profesional se resuelven problemas reales o simulados buscando
siempre nuevas alternativas en esta solución. Los
niños a través de rol playing u otras técnicas
logran implementar un repertorio de conductas más
extenso.
Trastornos de conducta en el ámbito
escolar
El primer punto a considerar es la dificultad que existe
en la
comunicación entre los profesionales de la salud
mental y los de la educación. Definitivamente pareciera
ser que ambos mundos se encuentran divorciados por los celos de
sus objetivos
disciplinares.
Es fundamental incrementar el desarrollo de vías
o canales de comunicación interdisciplinarias con el fin
de favorecer el intercambio de comunicación entre estos
dos contextos. Así los informes por
parte de psicólogos deberán ser sumamente claros,
sin tantos tecnicismos, lo cual podría posibilitar
traducir esos informes psicológicos en programas
educativos especiales.
El concepto de Necesidades Educativas Especiales
(NEE) constituye una herramienta conceptual muy apropiada
para intervenir a nivel educativo en los casos de niños
con trastornos de conducta, debido que su función
principal es orientar sobre aquellos déficit en el
área del aprendizaje por parte de los chicos que sufren
distintos trastornos, por lo que se orienta a los problemas del
área educativa.
"Un alumno tiene una necesidad educativa especial cuando
presenta algún tipo de problema que influye negativamente
en su aprendizaje, lo que implica hacer modificaciones en los
recursos materiales;
didácticos y personales para superar su dificultad"
(Juaquín Díaz Atienza, 2001) Desde esta perspectiva
se da relevancia a la particularidad de los niños con
trastornos de distinto signo. No es el trastorno en sí el
que importa sino su relación con los procesos
educacionales involucrados. El concepto de NEE apunta a descubrir
cuáles son las competencias
involucradas en los problemas educacionales que presenta el
niño y luego destina sus esfuerzos a fortalecer dichas
competencias, entendidas éstas como habilidades, procesos
y resultados asociados a la eficacia en la
adaptación ambiental. En el caso particular del Trastorno
Disocial, las competencias involucradas serían aquellas
ligadas a las conductas relacionadas al cumplimiento y
aceptación de las normas sociales propias de la
edad.
- Asociación Americana de Psiquiatría
(2000)."Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales texto
revisado" (DSM IV-TR).Ed. Masson. España.
Barcelona - R. Wick-Nelson, A. Israel
(1997). "trastornos disociales" pag. 175, cap 8.
Prentice hall. - B. Arias (2000). "concepto de los trastornos de
conducta" Departamento de Psicología,
Universidad
de Valladolid. - J. Díaz (2001). "problemas de conducta en
la infancia o la LOGSE en el diván" Revista de
Psiquiatría y Psicología del niño y el
adolescente, vol 1 Nº 1.
Boris G. Isla Molina
Psicólogo Comunitario-Educacional
Trabajo realizado en el 2002