- Técnicas de
Reproducción Asistida - Inseminación Artificial
(IA) - Inseminación Donante
(IAD) - Fecundación In-Vitro
(FIV) - Microinyección
Espermática (ICSI) - Cultivo de
Embriones - Conclusión
El propósito de este informe es dar
conocer las diferentes técnicas
de reproducción asistida que existen en nuestro mundo las
cuales pueden ayudar a las personas con problemas de
fertilidad u otros y brindarle la opción de poder tener un
bebé, una persona a quien
traer al mundo bien sea desde su propio vientre o el de otra
persona.
Gracias a los grandes avances de la ciencia
ahora en nuestros días son muchas las soluciones con
respecto a la infertilidad, bien sea femenina o masculina. Entre
ellas tenemos:
La Inseminación Artificial, la cual consiste en
la colocación en el útero de la mujer el semen
del hombre cuando
este no reúne las condiciones necesarias para hacerlo de
manera natural.
La Inseminación Donante, esta es utilizada cuando
el semen de la pareja presenta características
significativamente anormales.
La fecundación In-Vitro, en estas
técnicas los espermatozoides y los ovocitos de la mujer se combinan
fuera del cuerpo de la mujer y son colocados en una incubadora y
cuando ocurre la fertilización el embrión es
transferido al útero materno donde se
implantará.
La Microinyección Espermática, la misma es
muy parecida a la fecundación in-vitro con la diferencia
se encuentra en el óvulo fertilizado, eln el FIV se dejan
los ovocitos incubando con los espermatozoides y estos se
encargan de penetrarlo y en el ICSI se toma un solo
espermatozoide y se inyecta cada ovocito.
Técnicas de Reproducción
Asistida
Consiste en auxiliar, transformar o sustituir procesos
destinados a ocurrir espontáneamente en el aparato genital
femenino por medio de una manipulación
ginecológica. No genera modificación alguna en el
patrimonio
genético del embrión humano.
El recurso a la procreación artificial tiene la
función
de otorgar una de las materias primas más importantes para
la ingeniería genética,
es decir, los gametos, y especialmente, cuando se realiza la
técnica de fecundación in vitro, los embriones
sobrantes.
A continuación, pasaremos se dará a
conocer las diferentes técnicas de reproducción
asistida.
La Inseminación Artificial (IA), es una
técnica de reproducción asistida que consiste en el
depósito en el interior del tracto reproductor femenino de
los espermatozoides, para acortar la distancia que deben recorrer
éstos hasta llegar al ovocito.
En un principio la Inseminación Artificial se
utilizó en situaciones de alteración
anatómica del aparato
reproductor masculino o en casos de disfunción
eréctil, en los que el varón no era capaz de
eyacular dentro de la vagina de la esposa. Posteriormente la
Inseminación Artificial se utilizó también
en casos de infertilidad masculina, ya que al concentrar los
espermatozoides se consigue que un mayor número de ellos
alcance la periferia del ovocito.
De forma natural, la eyaculación inyecta una gran
cantidad de espermatozoides en la zona de entrada del
útero, llamada cérvix o cuello uterino. Las
glándulas del cérvix producen un moco que a
diferencia del pH
ácido de la vagina, es de pH alcalino como el
líquido seminal. Los espermatozoides penetran a
través de este moco cervical y se almacenan en las criptas
que forman las glándulas del cérvix.
Muchísimos espermatozoides, no penetran en el moco y se
pierden en la vagina.
El líquido del semen o plasma seminal, posee unas
substancias (prostaglandinas) que al actuar sobre el
cérvix hacen que el útero se contraiga y aspire los
espermatozoides acumulados en el moco cervical hacia la parte
alta del útero. El plasma seminal nunca entra dentro de la
cavidad uterina. Se queda en la vagina, por lo que es normal que
las mujeres noten que cae algo de líquido después
de haber tenido relaciones. En una Inseminación
Artificial, el plasma seminal es separado de los espermatozoides
y es eliminado, ya que si se introdujera dentro del útero,
produciría fuertes contracciones, e incluso podrían
aparecer infecciones o reacciones
anafilácticas.
Además de por las contracciones uterinas
producidas por las prostaglandinas del plasma seminal, los
espermatozoides ascienden hacia las Trompas de Falopio por las
contracciones peristálticas de las trompas, inducidas por
las hormonas que
liberan los folículos. Normalmente hay un solo
folículo dominante que producirá más
cantidad de hormonas y que hará que la trompa de su lado
se contraiga más que la del otro, aspirando hacia
sí la mayor parte de los espermatozoides.
Cuando los espermatozoides llegan a la zona donde se
encuentra el óvulo, han sufrido una serie de
transformaciones, en su ascenso desde el cérvix, conocidas
como capacitación espermática. Sabemos
que los espermatozoides que se encuentran en el semen son
incapaces de fecundar y solo pueden hacerlo después de
haberse producido este proceso de
capacitación.
Una vez llegan hasta el óvulo y gracias al batido
de su cola, los espermatozoides atraviesan las células
que rodean al ovocito (llamadas cúmulus ooforus) y merced
a unos receptores específicos en la Zona Pellúcida
(capa que envuelve al ovocito) se unen a ésta y al hacerlo
se produce una modificación en la cabeza del
espermatozoide (llamada Reacción Acrosómica) que
hace que se liberen substancias que modifican la Zona
Pellúcida y permiten la fecundación.
Parece, sin embargo, que para que la fecundación
se produzca deben adherirse a la Zona Pellúcida una
suficiente cantidad de espermatozoides. Si llegan pocos,
será muy difícil que se consiga fecundar. Esto nos
explica porqué varones con poca cantidad de
espermatozoides móviles, tendrán grandes
dificultades para conseguir embarazo de
forma natural, ya que, como se ha comentado, parte de estos pocos
espermatozoides móviles se perderán en la vagina y
del resto, no todos ascenderán hasta el fondo del
útero y algunos de los que sí lo hagan, irán
hacia la trompa donde no se encuentra el óvulo y por fin,
no todos los que alcancen el óvulo serán capaces de
atravesar las células del Cúmulus Ooforus y unirse
a la Zona Pellúcida. Si partimos de pocos espermatozoides,
muy pocos alcanzarán el óvulo.
En esto casos, la Inseminación Artificial es un
tratamiento muy sencillo y de gran ayuda ya que lo que permite es
depositar una gran cantidad de espermatozoides móviles en
el fondo del útero, para que puedan llegar suficientes
hasta el ovocito. Explicándolo de forma muy
esquemática lo que se hace es concentrarlos y depositarlos
en el fondo del útero el día que la mujer
está ovulando. Aunque seguimos partiendo de pocos
espermatozoides, al concentrarlos y dejarlos mucho más
cerca del óvulo, no perdemos los millones de
espermatozoides que quedan por el camino de forma
natural.
En realidad, el semen no simplemente se concentra, sino
que dos horas antes de hacer la Inseminación Artificial se
le realiza un procedimiento de
capacitación artificial, que imita el proceso de
capacitación natural y que básicamente,
además de la concentración, consiste en la
eliminación del líquido del semen y la
substitución de éste por un medio de cultivo
específico que trata de aumentar la movilidad
espermática así como de mejorar la capacidad
fecundante de los espermatozoides. Se realiza además una
selección de los mejores espermatozoides,
de manera que solo éstos son utilizados para la
inseminación artificial.
Dependiendo de la procedencia del semen, y del lugar del
tracto femenino donde se depositen los espermatozoides, existen
diferentes tipos de Inseminación:
I.A. Conyugal (I.A.C.), cuando el semen procede del
marido.I.A. Donante (I.A.D.), cuando el semen procede de un
donante anónimo.- Según la procedencia del
semen: - Según el lugar donde se depositen los
espermatozoides:
I.A. Paracervical, cuando se dejan en el canal
cervical
I.A. Intrauterina, cuando se dejan en el interior del
útero.
Habitualmente se lleva a cabo siempre la
Inseminación Artificial Intrauterina con el semen
previamente capacitado, ya que es la que mejores resultados
proporciona.
Antes de indicar una inseminación intrauterina,
debemos cerciorarnos de que los espermatozoides y los
óvulos van a tener el camino libre para encontrarse, es
decir, que las trompas deben estar permeables (no obstruidas);
así mismo, las características de la muestra de semen,
deben superar unos mínimos. Si partimos de un semen muy
bajo de cantidad o calidad,
seguirán sin llegar suficientes espermatozoides para
fecundar, aunque hagamos la Inseminación Artificial. En
estos casos será mejor optar por técnicas de
Fecundación In-Vitro (FIV ó ICSI).
La inseminación intrauterina está indicada
en las siguientes situaciones:
Incapacidad de depositar correctamente el semen en la
vagina, como en los casos de hipospadias, eyaculación
retrógrada, impotencia de origen neurológico, casos
de disfunciones sexuales como vaginismo, eyaculación
precoz o disfunción eréctil.
Alteraciones en los parámetros seminales:
Oligozoospermia (recuento total de espermatozoides inferior a 40
millones), Astenozoospermia (menos de la mitad de los
espermatozoides con movilidad o menos del 25% con buena
progresión rectilínea), Teratozoospermia
(porcentaje de espermatozoides con alteraciones
morfológicas, por encima del 85%). El éxito
de la técnica es directamente proporcional a la calidad
del semen, siendo bueno el pronóstico cuando
después de capacitar la muestra de semen podemos recuperar
al menos 3 millones de espermatozoides normales y con buena
progresión rectilínea.
Disfunción ovulatoria: en muchas ocasiones
se obtiene mejor tasa de embarazo si además de corregir la
disfunción ovulatoria con tratamiento para desarrollo
folicular múltiple, se asocia Inseminación
Artificial.
Factor cervical: Alteraciones en la funcionalidad
del cérvix, así como en las características
del moco cervical, pueden ejercer una barrera para el paso de los
espermatozoides. Con la I.A. Intrauterina, se salva el
obstáculo y se consigue que un mayor número de
espermatozoides lleguen a la cavidad uterina.
Endometriosis leve, cuando aún está
intacta la anatomía
pélvica.
Factor inmunológico: presencia de
anticuerpos anti-espermatozoides en el moco cervical o en el
plasma seminal que dificultan la fecundación. Si la tasa
de anticuerpos es muy elevada, se aconseja optar por
técnicas de fecundación in-vitro (FIV –
ICSI).
Esterilidad de origen desconocido, donde
aparentemente todo está normal pero no se produce el
embarazo de forma natural. Mediante la realización de
Inseminación Artificial intrauterina se consigue
gestación en muchos casos.
Inseminación con semen de donante. En los
casos en los que es imposible obtener espermatozoides del
paciente con capacidad fecundante.
No se debe hacer Inseminación Artificial en las
siguientes circunstancias:
Recuento muy bajo de espermatozoides con buena
progresión (inferior a 3.000.000) después de haber
capacitado la muestra de semen. En estos casos se aconseja
recurrir a otras técnicas de reproducción asistida
(FIV, ICSI.).
Respuesta ovárica exagerada a la
estimulación de la ovulación, por el riesgo de
embarazo múltiple si se realizara Inseminación
Artificial.
Pacientes de mayor edad, con un elevado tiempo de
esterilidad, donde es mejor recurrir a otras técnicas con
mayor tasa de gestación.
Pacientes con disfunción ovárica que
generan muchos ovocitos de baja calidad (la FIV. permite, entre
otras cosas, escoger los pocos ovocitos de buena
calidad).
Tasa muy elevada de anticuerpos anti-espermatozoides que
no disminuye lo suficiente tras realizar lavados
específicos del semen.
EN QUÉ
MOMENTO SE HACE LA INSEMINACION ARTIFICIAL
El éxito de Inseminación Artificial
depende de la precisión con que se decida el momento
exacto en el que se van a depositar los espermatozoides
capacitados en el fondo de la cavidad uterina.
Si los espermatozoides llegan al lugar donde se
encuentra el óvulo demasiado pronto, cuando éste
llegue, los espermatozoides ya no tendrán capacidad de
fecundar. De la misma manera, si los espermatozoides alcanzan el
óvulo mucho después de que se produzca la
ovulación, tampoco se podrá producir la
fecundación por los cambios que ya se habrán
producido en el gameto femenino.
Por todo ello, para la realización de la
Inseminación Artificial, hay que controlar previamente el
desarrollo de los folículos y calcular exactamente el
momento de la ovulación. Esta monitorización del
desarrollo folicular se lleva a cabo mediante ecografía
transvaginal y determinaciones en sangre de
estradiol. Generalmente se realiza una primera ecografía
ocho o nueve días después de que se iniciara la
menstruación, para medir el tamaño de los
folículos (quistes en los ovarios llenos de líquido
que contienen los ovocitos y que van creciendo desde la regla
hasta la ovulación) y contar cuántos se han
desarrollado.
De forma fisiológica, en las mujeres con
función ovárica normal, se desarrolla completamente
un solo folículo de los 8 o 10 que empiezan a crecer, cada
mes. Cuando se inicia un ciclo de Inseminación Artificial,
se induce el crecimiento de más folículos,
simplemente administrando un tratamiento que hace que lleguen
más hormonas a los ovarios de manera que más de uno
pueda desarrollarse completamente. En mujeres con
ovulación normal, se podría hacer
Inseminación Artificial sin éste tratamiento
hormonal, pero la estimulación ovárica mejora
francamente las posibilidades de gestación ya que permite
controlar mejor el ciclo, hace que el endometrio (mucosa que
tapiza la cavidad del útero) sea más receptivo y al
haber más óvulos, hay más posibilidades de
que alguno de ellos sea fecundado por algún
espermatozoide.
Lógicamente, al haber varios óvulos
aumenta la tasa de embarazo pero también la frecuencia de
embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.). Para
evitar este problema, el especialista realizará controles
ecográficos, como hemos explicado, para ver el
tamaño de los folículos y saber cuántos van
adelante, cancelando el ciclo en los casos, infrecuentes, en los
que la respuesta ovárica es excesiva ya que entonces
sí que el riesgo de complicaciones o de embarazo
múltiple, puede ser elevado. Ocurre, sin embargo, que ni
todos los folículos que se desarrollan son igual de
maduros ni todos ovulan a la vez. Para valorar su grado de
madurez se llevan a cabo, además de las ecografías,
determinaciones de Estradiol en sangre, una de las hormonas
producidas en los folículos. Con las medidas de la
ecografía y los valores
del estradiol en sangre y haciendo estas pruebas de
forma seriada (generalmente a los 8, 10 y 12 días
después de la menstruación) es posible calcular
exactamente el momento de la ovulación y con dos
días de antelación. Justo en ese momento, se
llevará a cabo la Inseminación
Artificial.
El tratamiento que se administra, el número de
ecografías y analíticas de sangre, el día en
que se realizan etc. es individualizado para cada paciente y para
cada ciclo de tratamiento en concreto,
dependiendo de los datos de su
historia
clínica particular así como de la respuesta
ovárica a la estimulación que se haya observado en
ciclos anteriores. Habitualmente son suficientes dos
ecografías y una o dos determinaciones de estradiol, pero
en cada caso se debe personalizar el tratamiento y el control de la
ovulación.
PREPARACION DEL
SEMEN PARA LA I.A.
Como se ha explicado al principio de este tema, el semen
no puede introducirse en el útero sin una
preparación previa, ya que el eyaculado además de
espermatozoides, contiene una serie de sustancias que si se
introdujeran en el útero, podrían producir
reacciones alérgicas anafilácticas, e infecciones.
Por esta razón hay que hacer un lavado de la muestra de
semen con el que se eliminan todas estas sustancias,
quedándonos sólo con los
espermatozoides.
Este proceso de lavado del semen es conocido como
Capacitación Artificial espermática, ya que
además de eliminar el plasma seminal, produce una serie de
cambios en los espermatozoides sin los cuales no serían
capaces de fecundar. Por último, cuando se realiza la
capacitación artificial de una muestra de semen, se hace
una incubación en medios
específicos y en condiciones microambientales perfectas
para mejorar la movilidad y poder separar y seleccionar los
mejores espermatozoides del resto.
Existen diferentes métodos de
capacitación espermática, siendo los más
utilizados el swim up (los espermatozoides móviles nadan y
se separan del resto), los gradientes de densidad (solo
los espermatozoides móviles son capaces de atravesar un
medio progresivamente más denso) o filtrado en fibra de
vidrio (solo los
móviles, pueden pasar a través de las fibras y no
quedarse atrapados en ellas). Con todos estos procedimientos se
consigue una selección de los mejores espermatozoides que
son los que utilizaremos para la Inseminación Artificial.
En cada caso concreto el método es
individualizado o modificado, de acuerdo a las
características de la muestra de semen.
Una vez preparada la muestra de semen, se concentran los
mejores espermatozoides en un volumen muy
pequeño de medio de cultivo y se carga con una
finísima cánula, para ser depositado en la cavidad
uterina.
La cánula se introduce, a través del
cérvix, hasta el fondo del útero y una vez dentro
se depositan los espermatozoides.
El procedimiento de la Inseminación Artificial no
es, en absoluto, una técnica dolorosa. La cánula es
mucho más fina que el orificio de entrada del útero
que además, en ese momento del ciclo, está
completamente abierto.
Para favorecer la llegada de los espermatozoides, la
paciente se queda unos minutos de reposo después de la
inseminación e inmediatamente puede reanudar su actividad
cotidiana.
DESPUES DE LA
INSEMINACION (RESULTADOS)
Después de realizar la inseminación, la
paciente recibe un suplemento hormonal, con el fin de mejorar las
condiciones del endometrio para la implantación
embrionaria.
No se aconseja ninguna restricción ni en la dieta
ni en la actividad física de
ningún tipo. El reposo no va a mejorar el
pronóstico de embarazo. La paciente puede notar ligeras
molestias o incluso un ligerísimo marcado después
de la inseminación, que es considerado normal. Dos semanas
después de la inseminación, se programa la
realización de una prueba de embarazo. Antes, es posible
que la paciente no note absolutamente nada o quizá una
moderada tensión mamaria, por la progesterona o incluso en
ocasiones molestias similares a las de la menstruación.
Ninguno de estos síntomas son indicativos de éxito
o de fracaso y solo sabremos con certeza si se ha producido la
gestación cuando tengamos el resultado de la prueba de
embarazo.
Los resultados con ésta técnica, son de
aproximadamente un veinte por ciento de gestaciones por ciclo de
Inseminación Artificial. Es decir: aproximadamente una de
cada cinco mujeres, queda embarazada en el primer intento. De la
misma manera que una pareja con niños
puede tardar uno, dos o varios meses en conseguir un nuevo
embarazo de forma natural y siendo todo normal, lo mismo ocurre
con la Inseminación Artificial. El hecho de no haberse
producido el embarazo en el primer intento no quiere decir que no
se produzca en intentos posteriores. Existe de hecho una tasa
acumulada de éxito, de manera que más de la mitad
de las pacientes quedan embarazadas cuando se llevan a cabo tres
o cuatro ciclos de tratamiento (cerca del 80% cuando la
Inseminación Artificial se realiza con semen de donante).
Las posibilidades de gestación gemelar oscilan entre un
quince y un veinte por ciento, siendo los embarazos de trillizos,
francamente excepcionales.
Hay varios factores que influyen en las posibilidades de
embarazo. Evidentemente, cuanto mejor esté la muestra de
semen, mejor pronóstico. Son datos a favor el hecho de que
la Inseminación Artificial se haga por un factor coital,
cervical, inmunológico o en los casos de esterilidad de
causa desconocida. Empeora el pronóstico, sin embargo, la
edad de la mujer superior a 38 años, la existencia de
endometriosis, disfunción ovárica o
tubárica, etc.
La mayoría de los embarazos que se consiguen por
Inseminación Artificial, se producen antes del quinto
intento. De hecho, si después de haberse llevado a cabo
cuatro ciclos de tratamiento no se ha conseguido la
gestación, debe pensarse en un problema a nivel de la
fecundación. Es posible que los espermatozoides no lleguen
hasta el óvulo por una disfunción en ellos o en las
trompas de Falopio. Es posible que sí lleguen pero no
fecunden, porque no puedan hacerlo o porque en el ovocito no se
encuentren los receptores específicos a los
espermatozoides. Es posible que sí fecunden pero los
embriones generados no se desarrollen correctamente. Es posible
que sí se produzcan embriones normales, pero que exista un
problema en la implantación. Todo esto no puede
determinarse cuando se hace una Inseminación Artificial.
Por esta razón, si tras 3 – 6 ciclos de
Inseminación Artificial no se consigue embarazo, se
aconseja realizar una Fecundación In-Vitro (F.I.V.). En la
F.I.V. tenemos la seguridad de que
suficientes espermatozoides llegan hasta el ovocito, porque los
ponemos nosotros. Se puede ver directamente la calidad de los
gametos femeninos. Podemos ver si se produce fecundación o
no y si no hay fecundación, podemos saber porqué
razón y solucionarlo. Podemos por fin valorar el
desarrollo de los embriones y seleccionar los que tienen mejor
potencial de implantación.
En los casos de fallo de Inseminación Artificial,
la Fecundación In Vitro nos sirve, por tanto, para dar un
diagnóstico de porqué no se
consiguió la gestación y nos permite sobre todo
ofrecer un mejor pronóstico de embarazo, que en definitiva
es lo que todos buscamos.
QUÉ ES LA I.A.D.
La Inseminación Artificial con semen de Donante
(I.A.D.) es un tratamiento de reproducción asistida que se
lleva a cabo cuando no se pueden utilizar espermatozoides de la
pareja para conseguir el embarazo.
En la actualidad, los avances en el diagnóstico
del factor masculino, en su tratamiento y sobre todo en las
técnicas de fecundación asistida, como la
microinyección espermática
intracitoplasmática (I.C.S.I.) hacen que cada vez se tenga
que recurrir con menos frecuencia a la utilización de
semen de donante. Sin embargo hay ocasiones en las que es
imposible conseguir espermatozoides, ni siquiera tras un
tratamiento médico del varón o incluso tras
realizar una biopsia testicular para aspirar
espermatozoides.
Son casos en los que de nacimiento, no se generan las
células que dan lugar a los espermatozoides (como en el
Síndrome de "Solo Células de Sertoly") o bien estas
funcionan incorrectamente y no llegan a producir espermatozoides
(bloqueo madurativo de la espermatogénesis). En otras
ocasiones sí hay algún espermatozoide, pero o bien
están todos muertos (necrozoospermia) o ninguno de ellos
presenta una correcta morfología
(teratozoospermia). Existen, por último, pacientes en los
que sí hay espermatozoides e incluso con movilidad y en
mayor o menor cantidad, pero todos ellos o en una gran
mayoría, podrían transmitir algún tipo de
enfermedad, malformación o alteración
genética al feto en el
caso de que se produjera un embarazo.
Ante todas estas circunstancias, así como en
aquellas en las que el número de espermatozoides
móviles sea muy bajo y no se utilicen técnicas de
I.C.S.I., o en algunos casos en los que a consecuencia de
alteraciones en el semen la calidad embrionaria sea muy baja, es
posible recurrir a espermatozoides de un donante para conseguir
el embarazo.
ASPECTOS LEGALES
En España, la
ley de
Reproducción Asistida permite la utilización de
gametos de donantes (espermatozoides u óvulos) para poder
conseguir un embarazo, desde el año 1.988. Los primeros
bancos de
semen en nuestro país aparecieron al final de la
década de los 70 y desde entonces hasta nuestros
días, han nacido cientos de miles de niños y
niñas utilizando estas técnicas.
De la misma manera, la Ley requiere que la
valoración de los donantes y de las muestras de semen, sea
realizada en centros capacitados y autorizados
específicamente por el ministerio de sanidad para ello y
que la donación se realice de forma anónima y
altruista.
En ningún caso, el donante puede conocer la
identidad de
la pareja receptora, como tampoco la pareja receptora
podrá conocer la identidad del donante. La ley
española de reproducción asistida exige este
anonimato, por lo que nunca podrán utilizarse
espermatozoides de alguien conocido, como un hermano, un amigo,
etc. En el momento en que una pareja recibe espermatozoides de un
donante pasan a ser de ellos y el donante, por ley, no
podrá hacer ninguna reclamación referente a una
posible paternidad, ya que la donación es efectivamente un
acto anónimo y altruista concertado entre él y el
Banco de Semen
y no una aportación para una mujer en concreto.
De acuerdo con la Comisión Nacional de
Reproducción Asistida, la donación de gametos y de
embriones debe ser también altruista, pero se acepta que
los donantes de óvulos o de semen reciban una
compensación por su tiempo (deben acudir al centro siempre
en un momento determinado), sus gastos
(desplazamientos, alguna medicación…), sus molestias
(analíticas periódicas…) e incluso su posible
riesgo (en el caso de la donación de
óvulos).
Los donantes firman un consentimiento reconociendo todas
estas condiciones y comprometiéndose a realizarse las
analíticas periódicas que les indique el centro,
para poder descartar enfermedades que pudieran
ser transmitidas a través de sus gametos.
COMO SE HACE UNA I.A.D.
Una vez valorada la pareja, el tratamiento y seguimiento
del ciclo va encaminado a controlar el momento exacto de la
ovulación para hacerlo coincidir con el depósito de
los espermatozoides en el fondo del útero.
Dependiendo de cada caso concreto, la técnica
puede realizarse en un ciclo natural o en un ciclo estimulado
(más frecuentemente, estimulado).
Se estimula, de forma suave, el desarrollo folicular, y
se va controlando la madurez ovocitaria mediante
ecografías vaginales y determinaciones de estradiol en
sangre, valorándose el momento adecuado para
desencadenar la ovulación. La ovulación la
desencadenamos con la
administración de un fármaco que provoca un
pico de LH (igual que ocurre en un ciclo natural) y a partir de
ese momento, se decide el momento en el que se realizará
la inseminación.
Previamente, se habrá seleccionado el donante
más idóneo para la pareja. El día de la
inseminación, la muestra de semen es descongelada y
preparada en el laboratorio
para mejorar la movilidad de los espermatozoides (que
habrán estado
congelados a casi -200 °C durante cerca de una año) y
para poderla depositar intraútero (se consigue mejor tasa
de gestación depositando la muestra intraútero que
dejándola en el cérvix o en la vagina, pero para
poder hacer una inseminación intrauterina, es preciso
hacer una preparación previa de la muestra de semen,
conocida como capacitación artificial de
semen).
La inseminación es una técnica sencilla y
nada molesta. Después de haber limpiado el interior de la
vagina, los espermatozoides, concentrados en una mínima
cantidad de medio de cultivo y ya capacitados, son depositados en
el interior del útero mediante una cánula muy fina.
Inmediatamente se retira la cánula y la paciente permanece
en reposo durante unos minutos, después de lo cual puede
continuar con su vida normal.
Es habitual dar un suplemento de progesterona para
mejorar las condiciones receptivas del útero y así
favorecer la implantación. Esta medicación
podría retrasar el momento de la menstruación en el
caso de no haberse producido gestación, por lo que
aproximadamente dos semanas después de la
inseminación, se realizará una prueba de embarazo
para conocer el resultado.
ESTUDIO DE LOS DONANTES
Los donantes que forman parte del banco de semen son
seleccionados tras haber superado todos los controles sanitarios
pertinentes, de acuerdo con lo estipulado en la Ley 35/1988 para
garantizar la ausencia de enfermedades transmisibles.
En primer lugar se solicitan dos o tres muestras de
semen, para valorar su calidad y la resistencia de
los espermatozoides a la congelación.
Tras informar a los futuros donantes sobre el
funcionamiento del banco de semen, se les realiza un
reconocimiento médico que incluye su historia
clínica (antecedentes personales y familiares) y un examen
físico. La mayoría son estudiantes universitarios
con una media de edad comprendida entre los 19 y los 25
años y que con frecuencia participan también como
donantes de sangre.
A continuación, se realiza un estudio tanto a
nivel sanguíneo como en semen, de detección de
enfermedades de transmisión sexual, tal y como marca la ley
(hepatitis B y
C, sífilis,
SIDA,
citomegalovirus, clhamydia trachomatis, virus del
herpes I y II,
micoplasmas, ureaplasmas…)
Todas las analíticas son repetidas cada 2 – 4
meses, dependiendo de la frecuencia de las donaciones.
Por último, y tras determinar el grupo
sanguíneo y Rh, se realiza un cariotipo en sangre para
comprobar que no existan cromosomopatías.
La donación se formaliza mediante un contrato escrito
entre el banco de semen y el donante, con el compromiso por parte
de este de repetirse una última analítica 6 meses
después de la última donación, ya que las
muestras de semen han de guardar este período
mínimo de cuarentena y sólo podrán
utilizarse si tras ese tiempo la analítica sigue siendo
correcta. De esta manera se minimiza al máximo el riesgo
de transmitir alguna enfermedad, al hacer uso de estas
muestras.
SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Para poder escoger el donante mas apropiado a cada
pareja receptora, ésta debe rellenar un formulario con sus
características físicas, grupo sanguíneo y
Rh, etc. En base a estos datos y mediante un programa
informático, se calcula el índice de idoneidad
entre los receptores y los diferentes donantes,
seleccionándose aquella muestra que ajustándose a
las características físicas de la pareja, haya
superado la cuarentena necesaria para descartar la posible
transmisión de alguna enfermedad.
A diferencia de algunos países (como los Estados
Unidos de América, donde se puede proporcionar a la
pareja un listado de donantes para que ellos mismos elijan el que
más les guste), en España, la elección del
donante corresponde únicamente y por Ley a los Centros
Autorizados de Reproducción Asistida que a partir de un
criterio médico, deberán efectuarla en base a las
características físicas e inmunológicas de
los futuros padres.
El semen del donante se encuentra congelado dentro de
unas pajuelas que se mantienen en tanques de nitrógeno
líquido a –196 ºC. La muestra de semen se
entrega en una pequeña bombona (como un termo) rellena de
nitrógeno líquido para mantener las condiciones de
congelación o bien directamente en un tubo estéril,
para ser utilizada una vez se descongele.
El proceso de congelación requiere el uso de
agentes crioprotectores para mantener intacta la estructura
celular de los gametos a lo largo del mismo, por lo que es
necesario también tratar adecuadamente la muestra de semen
una vez descongelada y antes de su introducción en el útero, para
eliminar tanto las substancias crioprotectoras como las
substancias del plasma seminal que impedirían la
fecundación y que no deben introducirse dentro de la
cavidad uterina. A este proceso de preparación del semen
se le conoce como "capacitación artificial".
Realmente, no sería necesario congelar las
muestras para hacer inseminaciones con semen de donante. De
hecho, la congelación hace que se pierdan parte de los
espermatozoides con movilidad, ya que no todos aguantan el
proceso de enfriamiento. Sin embargo, la congelación de
las muestras de semen se hace hoy en día imprescindible,
porque solo guardándolas durante al menos 6 meses,
podremos ir realizando, a lo largo de este tiempo,
analíticas periódicas al donante que nos permitan
tener la mayor seguridad de que cuando donó la muestra no
padecía enfermedades que pudiera transmitir a los
niños nacidos o a la madre. La congelación no
afecta a la capacidad fecundante de los gametos masculinos ni
produce alteraciones genéticas, pero al perderse parte de
los espermatozoides móviles, es aconsejable procesar la
muestra antes de realizar la inseminación, para mejorar
así el pronóstico de embarazo. Esto se consigue
también gracias a la capacitación
artificial.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos mediante la Inseminación
Artificial con semen de Donante (I.A.D.), son de aproximadamente
un veinte por ciento de gestaciones por ciclo de
Inseminación Artificial. Es decir: aproximadamente una de
cada cinco mujeres, queda embarazada en el primer intento. De la
misma manera que una pareja con niños puede tardar uno,
dos o varios meses en conseguir un nuevo embarazo de forma
natural y siendo todo normal, lo mismo ocurre con la
Inseminación Artificial. El hecho de no haberse producido
el embarazo en el primer intento no quiere decir que no se
produzca en intentos posteriores. Existe de hecho una tasa
acumulada de éxito, de manera que cerca del 80% de las
pacientes quedan embarazadas. Las posibilidades de
gestación gemelar oscilan entre un quince y un veinte por
ciento, siendo los embarazos de trillizos, francamente
excepcionales.
Son muchos los factores que influyen en las
posibilidades de embarazo, empeorando el pronóstico la
edad de la mujer superior a 38 años, la existencia de
endometriosis, disfunción ovárica o
tubárica, etc.
La mayoría de los embarazos que se consiguen por
Inseminación Artificial con semen de Donante, se producen
antes del quinto intento. De hecho, si después de haberse
llevado a cabo cuatro ciclos de tratamiento no se ha conseguido
la gestación, debe pensarse en un problema a nivel de la
fecundación. Es posible que los espermatozoides no lleguen
hasta el óvulo por una disfunción en las trompas de
Falopio. Es posible que sí lleguen pero no fecunden,
porque en los ovocitos no se encuentren los receptores
específicos a los espermatozoides. Es posible que
sí fecunden pero los embriones generados no se desarrollen
correctamente. Es posible que sí se produzcan embriones
normales, pero que exista un problema en la implantación.
Todo esto no puede determinarse cuando se hace una
Inseminación Artificial. Por esta razón, si tras 3
– 6 ciclos de Inseminación Artificial no se consigue
embarazo, se aconseja realizar una Fecundación In-Vitro
(F.I.V.). En la F.I.V. tenemos la seguridad de que suficientes
espermatozoides llegan hasta el ovocito, porque los ponemos
nosotros. Podemos ver directamente la calidad de los gametos
femeninos. Podemos ver si se produce fecundación o no y si
no hay fecundación, podemos saber porqué
razón y solucionarlo. Podemos por fin valorar el
desarrollo de los embriones y seleccionar los que tienen mejor
potencial de implantación.
En los casos de fallo de Inseminación Artificial,
la Fecundación In Vitro nos sirve, por tanto, para dar un
diagnóstico de porqué no se consiguió la
gestación y nos permite sobre todo ofrecer un mejor
pronóstico de embarazo, que en definitiva es lo que
siempre buscamos.
MUJERES SIN PAREJA MASCULINA
Las mujeres sin pareja masculina, y que deseen ser
madres, pueden acceder a las técnicas de
reproducción asistida , ya que la legislación
española así lo permite. El capítulo III de
la Exposición de Motivos de la Ley 35/1988, de
22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción
Asistida, establece que: "desde el respeto a los
derechos de la
mujer a fundar su propia familia en los
términos que establecen los acuerdos y pactos
internacionales garantes de la igualdad de la
mujer, la Ley debe eliminar cualquier límite que socave su
voluntad de procrear y constituir la forma de familia que
considere libre y responsablemente."
La inseminación artificial con semen de donante
para mujeres en esta situación es la técnica de
primera elección, siempre que no existan otras
patologías que lo contraindiquen (ver sección
"cuándo no hacer IA" en Inseminación Artificial).
En dicho supuesto, o en el caso de que no se consiga la
gestación en 4-6 ciclos, se planteará la
conveniencia de recurrir a técnicas más
sofisticadas como la Fecundación in-vitro, con semen de
donante.
CÓMO SER DONANTE DE
SEMEN
Tras ponerse en contacto con nosotros, concertaremos una
primera cita para valorar las características de la
muestra de semen y en una segunda muestra realizaremos una prueba
de congelación y descongelación (ya que se debe
saber que las muestras se congelan a 196 º C bajo cero y
durante el proceso se pierde un alto porcentaje de la movilidad
inicial, por lo que necesitamos valorar la resistencia de ese
semen y ver si es apto para congelarlo. Muchas veces la muestra
es de características normales pero no aguanta
correctamente el proceso de congelación).
Superado este requisito, se abre una historia
clínica y se realizan las analíticas de sangre y
semen requeridas por la ley (grupo sanguíneo y Rh,
enfermedades transmisibles sexualmente y estudio
cromosómico). Si los resultados son normales, el donante
puede ser incluido en nuestro programa de donación de
semen.
El hecho de realizarse las pruebas para ver cómo
está el semen, no compromete en ningún caso para
ser o no donante, sino que sirven para saber si se puede ser
donante de Crea y en este caso, decidir si se quiere donar o
no.
La fecundación in-vitro (FIV) es uno de los
tratamientos de más amplia aplicación dentro de las
técnicas de reproducción asistida y constituye,
junto al ICSI, una de las técnicas de uso rutinario en el
tratamiento de la infertilidad.
Desde que se produjo el primer nacimiento mediante FIV,
en Inglaterra, en
1978, cientos de miles de niños y niñas han nacido
gracias a esta técnica, habiendo sido ampliamente
demostrada la seguridad de su uso.
La fecundación in-vitro o FIV, consiste
sencillamente en juntar óvulos y espermatozoides en un
medio de cultivo para que fecunden, cuando de forma natural no
pueden hacerlo por una disfunción en el varón o en
la mujer.
Primero se obtienen los ovocitos (óvulos) de la
mujer mediante aspiración transvaginal de los
folículos y posteriormente son inseminados en el
laboratorio, poniéndolos en contacto con una
concentración adecuada de espermatozoides y dejando que
ellos mismos realicen todo el procedimiento de
fecundación, como lo harían de forma natural en el
interior de las trompas de Falopio.
Los ovocitos que son fecundados, iniciarán la
división celular, exactamente igual que lo harían
en el interior del tracto genital femenino,
transformándose en embriones, los cuales serán
finalmente transferidos al útero materno, donde
llegarían por sí mismos si la fecundación se
hubiera producido en las trompas de Falopio.
Actualmente sabemos que ni los ovocitos, ni las
células que los rodean ni el líquido donde se
hayan, atraen a los espermatozoides, sino que son las
contracciones de las propias trompas de Falopio las que llevan
los espermatozoides hasta los óvulos. Por ello, en la FIV,
los ovocitos deben ser depositados en pequeñísimas
gotas de un medio de cultivo basado en el fluido tubárico
humano (HTF) para facilitar el contacto entre óvulos y
espermatozoides.
CUANDO HACER FIV.
En un principio, la fecundación in-vitro (FIV)
surgió como tratamiento de la infertilidad debida a
patología tubárica bilateral, es decir, cuando la
mujer tiene las dos trompas de Falopio obstruidas y por tanto es
imposible que de forma natural se pongan en contacto
óvulos y espermatozoides. Hoy en día tiene otras
muchas indicaciones:
Esterilidad femenina por patología
tubárica bilateral: la mujer tiene las dos trompas
obstruidas, por lo que no existe posibilidad de que óvulos
y espermatozoides se encuentren y por tanto fecunden de forma
natural o de que los embriones, si se formaran, lleguen desde las
trompas hasta el útero.
Esterilidad por factor masculino: de forma
natural, una gran cantidad de espermatozoides debe pegarse al
óvulo para fecundarlo. Si hay pocos espermatozoides
móviles, serán insuficientes fecundar. La FIV,
permite concentrarlos, seleccionarlos y ponerlos en contacto
directo con el óvulo.
Disfunción ovárica: los ovarios no
ovulan o no lo hacen correctamente (por ejemplo en el
síndrome del ovario poliquístico), o bien producen
óvulos de baja calidad. En estos casos se intenta aumentar
y mejorar su respuesta ovárica para poder seleccionar en
el laboratorio los embriones con mayor potencial de
desarrollo.
Endometriosis: es la presencia de tejido del
endometrio fuera de la cavidad uterina y puede dificultar que la
fecundación tenga lugar. Dependiendo de la
sintomatología y el estadio de desarrollo de la propia
endometriosis es necesario un tratamiento médico previo al
ciclo de FIV.
Anticuerpos anti-espermatozoides en la mujer o en
el hombre: los
anticuerpos inmovilizan los espermatozoides o disminuyen su
capacidad de fecundar.
Fallo de Inseminación: cuando no se
consigue el embarazo después de 4-6 ciclos de
inseminación artificial, no sabemos si esto es debido a
que no llegan suficientes espermatozoides, no fecundan o si se
trata de un problema embrionario. La FIV nos permite ver
qué está ocurriendo y conocer si existe un problema
a nivel de la fecundación o del desarrollo
embrionario y además solventarlo.
CUANDO NO HACER FECUNDACION IN
VITRO
Dado que para realizar una fecundación in-vitro
es necesario poner el ovocito en contacto con un número
relativamente alto de espermatozoides, estará
desaconsejado su empleo en
aquellos problemas de infertilidad por factor masculino muy
severo. Estos incluyen aquellos casos en los que hay
escasísimos o ningún espermatozoide con buena
progresión rectilínea en el eyaculado, o aquellos
que tienen un porcentaje muy bajo (menos del 4%) de
espermatozoides morfológicamente normales.
También cuando la presencia de anticuerpos
anti-espermatozoides afecte a una cantidad muy importante de
éstos, o el tipo de inmunoglobulina haga sospechar que no
podrán fecundar correctamente. En estos casos ni la
eliminación del líquido folicular en la mujer, ni
del plasma seminal en el varón consigue disminuir
suficientemente la cantidad de anticuerpos
anti-espermatozoides.
Por último podríamos incluir aquellas
alteraciones moleculares tanto a nivel de receptores del
espermatozoide o del ovocito, como de cualquier otra
molécula implicada en el proceso de fecundación que
impida que ésta tenga lugar. Muchas de estas
moléculas, así como sus funciones,
todavía se desconocen por lo que no siempre se puede
predecir una alteración a este nivel, hasta que se observa
directamente un fallo de fecundación tras haber llevado a
cabo un intento de FIV, en cuyo caso no deberá someterse a
la paciente a un nuevo ciclo de iguales
características.
En todos estos casos en los que no se puede hacer FIV
convencional, se recurrirá a la fecundación
asistida mediante la microinyección de un solo
espermatozoide en el interior de cada ovocito (procedimiento
conocido como ICSI), lo que solucionará el problema de la
fecundación en la práctica totalidad de los
pacientes.
MEDICACIÓN PREVIA A LA
FIV.
Para tener una mayor probabilidad de
conseguir gestación tras un ciclo de FIV, debemos contar
con un número adecuado de embriones de buena calidad para
ser transferidos.
Los ovocitos deben superar distintas etapas a lo largo
del desarrollo embrionario. Muchos de ellos se quedan por el
camino, por lo que el número de embriones con los que se
cuenta al final del tratamiento para su transferencia al interior
del útero, es generalmente inferior al número de
ovocitos con los que se ha iniciado el proceso..
Como de forma natural sólo llega un ovocito al
momento de la ovulación, debemos estimular al ovario para
aumentar el número de estos que alcancen la madurez y
puedan ser ovulados, mejorando así las probabilidades de
gestación.
El tratamiento está basado en la acción
hormonal de las proteínas
que intervienen de forma natural en el control del ciclo
ovárico. Modificando las dosis que se encuentran de forma
fisiológica, es posible estimular los ovarios y aumentar
el número de ovocitos que maduran en un mismo ciclo
(normalmente entre 10-12 por ciclo).
La medicación es individualizada para cada
paciente, ya que el tipo de respuesta depende de diversos
factores como son la edad de la mujer, el funcionamiento de su
ovario, sus niveles hormonales basales, así mismo, dos
pacientes que estén recibiendo la misma dosis de
gonadotrofinas, no tienen por qué tener exactamente la
misma respuesta.
En una primera fase del tratamiento, debemos hacernos
con el control absoluto del ciclo, para evitar así las
ovulaciones espontáneas por parte de la paciente, para lo
cual empleamos un análogo de la hormona
hipotalámica GnRH que se encarga de regular la
liberación de las hormonas de la ovulación. Con
este análogo "engañamos" a la hipófisis y
ésta deja de segregar las hormonas de la ovulación,
con lo que el ovario funcionará sólo con las
hormonas que nosotros le administremos y no con las que de forma
natural segregaría la hipófisis.
La medicación se administra mediante inyecciones
intramusculares o subcutáneas y precisas de una continua
monitorización de la respuesta de la paciente al
tratamiento. Este seguimiento se realiza mediante
ecografías transvaginales donde se controla el crecimiento
de los folículos (globos de líquido en el ovario
donde madura el ovocito) y mediante determinaciones seriadas de
la producción de estradiol (hormona que se
produce en el folículo y que va aumentando a medida que
estos se van desarrollando). En base al resultado de estos dos
parámetros, se va regulando las dosis de gonadotrofinas
que debe recibir la paciente.
Con el control ecográfico y hormonal,
determinamos el momento exacto del desarrollo de los
folículos y cuándo deben ser aspirados (lo que se
denomina punción folicular) en el quirófano, para
su fecundación in-vitro. La punción y
aspiración de los folículos debe realizarse antes
de que se produzca la ovulación, ya que de no ser
así el ovocito es capturado por las trompas y ya no es
posible acceder a él.
Hay un porcentaje de casos en los que el tratamiento es
suspendido antes de la punción folicular y el ciclo
cancelado al entenderse que la respuesta no es adecuada y que las
posibilidades de éxito de la FIV disminuyen
considerablemente. Esto ocurre cuando el número de
folículos es muy escaso o cuando hay un incremento
irregular en los niveles de estradiol que son indicativos de una
mala calidad ovocitaria.
Otra de las razones para cancelar un ciclo es el caso
completamente opuesto al anterior, es decir, cuando la respuesta
es tan elevada en número de folículos y en valores de
estradiol en sangre, que puede comprometerse la salud de la mujer al
desencadenarse un síndrome de hiperestimulación
ovárica. En ambos casos se cancela el tratamiento y se
intenta un nuevo ciclo tras unos meses de descanso,
modificándose la pauta.
Además de para conseguir más cantidad de
ovocitos, la inducción de la ovulación es
necesaria para que los éstos acaben de madurar
completamente. Por esta razón se administra una dosis de
hCG (hormona que por su similitud con la hormona que desencadena
la ovulación de forma natural, consigue el mismo efecto en
las mujeres estimuladas artificialmente) unas 36 horas antes de
programar la aspiración folicular.
Los ovocitos aspirados son fecundados en el laboratorio
y transferidos el día correspondiente (ver cultivo de
embriones y transferencia de embriones). Si el embrión
implanta y por tanto se consigue el embarazo, es posible
detectarlo mediante la determinación de la beta-hCG. La
beta- hCG es una hormona secretada por el propio embrión,
de forma que si está presente en sangre u orina no hay
duda de que algún embrión ha implantado en el
útero.
Una semana después de detectar la
producción de beta-hCG, es posible visualizar el saco
embrionario mediante ecografía vaginal. La función
de la beta-hCG en un ciclo natural es estimular a las
células del folículo ovárico (que por la
serie de cambios morfológicos y bioquímicos que
tiene lugar poco antes de la ovulación ahora se llama
cuerpo lúteo) para que continúen secretando
progesterona y permitiendo el mantenimiento
del embarazo hasta que la placenta se desarrolle lo suficiente y
asuma esta función (hacia la semana 7-8 de
gestación).
La progesterona, producida por el cuerpo lúteo,
es necesaria para preparar un endometrio receptivo que facilite
la adhesión y penetración del embrión al
mismo. Además mantendrá el ambiente
uterino adecuado para el desarrollo y crecimiento del feto hasta
el momento del nacimiento. No en vano se ha descrito como la
hormona del embarazo.
Debido a que en el proceso de la aspiración
folicular, se extrae junto con el ovocito, gran cantidad de
células que tapizan el interior del folículo (
células de la granulosa ) que son las encargadas de la
producción de progesterona, es muy importante un aporte
exógeno de progesterona para que no se vea comprometida la
segunda parte del ciclo o fase lútea.
En un ejemplo de ciclo, como el que presentamos en el
diagrama, el
inicio tiene lugar el día 21º del ciclo anterior,
momento en el que empieza la administración del análogo de la
GnRH para reclutar un mayor número de folículos que
se desarrollaran en el ciclo siguiente y para suprimir la
producción endógena de hormonas en el mismo ciclo;
a partir de que ello ocurra, el desarrollo ovárico
sólo dependerá de la administración exógena de la FSH,
que deberá realizarse en la dosis prescrita por el
especialista.
El segundo día de menstruación se realiza
un control de los niveles de estradiol para comprobar que
éstos son basales y así poder iniciar la
administración de la FSH. La FSH consigue, de forma
controlada, estimular el crecimiento de los folículos
hasta que alcanzan el tamaño adecuado para inducir la
ovulación.
En el ciclo de ejemplo de la gráfica, se
administra la hCG el día 12º , y unas 36 horas
después se aspiran los ovocitos (punción folicular)
para ser fecundados en el laboratorio de FIV. A partir de este
momento se mantienen en cultivo para conseguir el desarrollo
embrionario hasta el día en que se realiza la
transferencia de los embriones con mayor potencial de
implantación en el útero materno.
La administración de progesterona se inicia
cuando lo hace la fase lútea, es decir, después de
desencadenar la ovulación, y se mantiene hasta conocer el
resultado de la prueba de embarazo. Si se consigue la
gestación, se continúa el suplemento de
progesterona hasta que se visualiza el saco embrionario y el
embrión con latido cardíaco.
POSIBLES COMPLICACIONES (HIPERESTIMULACIÓN
OVÁRICA)
El tratamiento de estimulación ovárica que
se administra previamente a la realización de una FIV para
la obtención de un número elevado de ovocitos, es
imprescindible para conseguir un buen pronóstico de
gestación, ya que permite controlar mucho mejor el ciclo
que cuando no se lleva medicación, pautándose en el
momento justo el día de la aspiración folicular,
teniendo la certeza de que la mayoría de los ovocitos
serán maduros. Además el endometrio (mucosa del
interior del útero) se hace mucho más receptivo y
por último, el hecho de haber más ovocitos (sin
tratamiento habría solo uno) permite seleccionar los
mejores embriones para ser transferidos. Sin embargo, como todo
tratamiento médico, no está exento de posibles
efectos adversos.
Habitualmente, la respuesta ovárica es siempre
más o menos igual, desarrollándose una media de 10
– 12 folículos, pero de forma excepcional, los ovarios
responden de forma exagerada, pudiéndose llegar a producir
lo que se conoce como Síndrome de Hiperestimulación
Ovárica.
Este síndrome se caracteriza porque, a los pocos
días de llevar la paciente la medicación habitual,
ya se ven por ecografía gran cantidad de pequeños
folículos (más de 20) y que además producen
cifras muy elevadas de estrógenos. Cuando esta respuesta
se observa tan pronto, es fácil prevenir el desarrollo de
una hiperestimulación grave, ya que hoy en día
sabemos que el síndrome lo desencadena la hormona hCG que
es la que se administra para provocar la ovulación. En
estos casos, el ciclo se cancela, la hCG no se administra y
así se minimiza el riesgo. Los folículos se
irán reabsorbiendo de forma espontánea y se
iniciará un nuevo ciclo el mes siguiente. En todo caso, la
aparición de una hiperestimulación ovárica
es muy infrecuente, aunque la paciente debe estar informada de
que puede llegar a producirse.
En otros casos, la respuesta es inicialmente normal y el
síndrome se desencadena cuando ya se ha administrado la
hCG, porque era imposible predecir una hiperestimulación.
La paciente, pocos días después de la
aspiración de los óvulos, notifica que presenta
distensión abdominal y molestias en los ovarios. Esto es
debido a que la hiperestimulación hace que parte del
líquido de la sangre (el plasma) "salga" de las arterias y
pase a cavidad abdominal. Si la cantidad de líquido es
elevada (en ocasiones pueden superarse los 3 litros de
líquido en el abdomen) se produce una ascitis que da
molestias, comprime las asas intestinales dificultando la
digestión y puede llegar a dificultar también la
respiración, por elevación del
diafragma. Los ovarios aparecen muy aumentados de tamaño y
flotando en el líquido, por lo que al moverse, la paciente
nota aún más molestias. Por último, al salir
plasma de la sangre, ésta se hace más densa, por lo
que existe también un riesgo de coagulación
intravascular que puede llegar a ser muy grave. Al haber poco
líquido en sangre, la diuresis está muy disminuida
(se orina muy poco).
El tratamiento es sintomático. Para evitar la
formación de coágulos, la paciente debe estar muy
hidratada, aconsejándose que tome más de tres
litros de líquido diarios y preferiblemente de bebidas
isotónicas, que disminuyen la salida de plasma de la
sangre. En los casos más graves será imprescindible
el ingreso de la paciente para administrarse suero vía
intravenosa y añadir además anticoagulantes. Se
indica además analgesia y reposo, para que los ovarios se
movilicen lo mínimo posible.
El proceso se resuelve por sí solo después
de 8-10 días. De forma extraordinaria, si la ascitis es
muy importante, es preciso vaciar el líquido abdominal
para disminuir la distensión, mejorando rápidamente
el cuadro. En otras ocasiones la hiperestimulación tiene
un comienzo insidioso y después se agrava. Esto suele
ocurrir cuando la mujer ha quedado embarazada, ya que, como hemos
dicho, la hiperestimulación la desencadena la hormona hCG,
que es precisamente la que produce la pequeña placenta del
embrión desde el primer momento que implanta en el
útero materno.
En todo caso, el Síndrome de
Hiperestimulación Ovárica es un proceso
extraordinariamente infrecuente (aunque no imposible) y lo
primordial es intentar prevenirlo mediante los controles seriados
de estradiol en sangre y las ecografías que se van
realizando a lo largo del tratamiento para la FIV.
OBTENCIÓN DE LOS
ÓVULOS
Los ovocitos se localizan dentro de unos "globos" (de
aproximadamente 2 cm. de diámetro) llenos de
líquido, llamados folículos, que se encuentran
dentro de los ovarios.
Para poder recuperar los ovocitos, el líquido de
los folículos se aspira mediante una finísima
aguja, guiada por ecografía transvaginal. El proceso es
rápido y sencillo pero debe llevarse a cabo en un
quirófano, no porque se trate de una intervención
quirúrgica complicada, sino para poder garantizar la
esterilidad de todo el procedimiento y evitar que puedan
contaminarse o perder calidad los ovocitos recuperados. Tampoco
precisa anestesia local o general ni ingreso hospitalario
prolongado. La paciente estará sedada durante los 5
ó 10 minutos que dura el procedimiento y una vez
finalizado éste, será llevada a su
habitación, donde permanecerá aproximadamente un
par de horas.
La aspiración folicular se programa para ser
realizada entre las 34 y las 36 horas después de haber
sido administrada la hormona hCG, ya que es el momento previo a
la ovulación y cuando la mayoría de los
óvulos estarán maduros.
El número de ovocitos maduros recuperados
habitualmente oscila entre 8 y 12, aproximadamente, aunque hay
pacientes que tienen mejor respuesta ovárica y por tanto
mayor número de ovocitos y otras cuya reserva
ovárica es menor y por tanto se obtiene menos cantidad.
Una misma paciente no responderá siempre exactamente igual
a la misma medicación, aunque sí es previsible que
la respuesta sea bastante similar.
Extraordinariamente puede llegar a ocurrir que no se
consiga recuperar ningún ovocito. Esto puede ser debido a
un raro síndrome conocido como de "folículos
vacíos" o, también de forma muy infrecuente, porque
los ovarios sean absolutamente inaccesibles. Puede suceder
también que se produzca una ovulación prematura, de
manera que los óvulos ya no están dentro de los
folículos cuando van a ser aspirados. En estos casos, muy
excepcionales, se revalorarán los tratamientos y las
técnicas de recuperación de ovocitos para evitar
que esta situación se repita en un intento
posterior.
PREPARACIÓN SEMEN PARA
FIV
Habitualmente, se pedirá una muestra de semen al
varón cuando la mujer empiece con los controles
ecográficos y la estimulación de la
ovulación. Esta muestra sirve de control al iniciar cada
ciclo de FIV, descartándose la presencia de una posible
infección o de un empeoramiento en la calidad del semen.
Esta muestra no es sin embargo la que se utilizará para
inseminar los óvulos. Generalmente, se indica al
varón que obtenga la muestra de semen en la
habitación del hospital mientras se realiza la
aspiración folicular a la mujer. De esta manera,
óvulos y espermatozoides llegan de forma sincrónica
al laboratorio de embriología. Siempre se aconseja un periodo
de 4 – 6 días de abstinencia sexual previa, para favorecer
la acumulación de espermatozoides.
Si el paciente tiene dificultad para obtener la muestra
de semen en un momento determinado y preciso, como resulta
imprescindible en un ciclo de FIV , se congelará
previamente otra muestra que podría ser utilizada en el
caso de que el varón no pudiera aportar la muestra ese
mismo día. En todo caso siempre es preferible utilizar una
muestra fresca ya que la congelación disminuye
notablemente el número de espermatozoides de buena
calidad.
De forma fisiológica, muy pocos espermatozoides
llegan hasta el óvulo, pues muchos quedan en vagina,
cérvix o cavidad uterina. A lo largo de este largo camino,
van sufriendo una serie de transformaciones que englobamos bajo
el nombre de capacitación ya que sin ellas el
espermatozoide sería incapaz de fecundar. Entre estas
transformaciones necesarias para que pueda producirse la
fecundación encontramos la hiperactivación de la
motilidad y la reacción acrosómica.
En el laboratorio se imita de forma artificial esta
serie de transformaciones mediante una serie de "lavados" que
primero aíslan los espermatozoides de todas aquellas
sustancias que lo acompañan, puesto que el plasma seminal
contiene factores que inhiben la capacitación y la
fecundación. A continuación y mediante el uso de
diferentes técnicas, se seleccionan los espermatozoides de
mejor movilidad y se concentran en un número adecuado para
realizar la inseminación de los óvulos, ya que
hasta en un semen normal existen millones de espermatozoides
inmóviles o con movilidad limitada.
INSEMINACIÓN
ÓVULOS
Con este término se designa al hecho de poner en
contacto los espermatozoides con los ovocitos. Los ovocitos son
lavados y depositados individualmente en unas gotas
minúsculas de medio de cultivo, cubiertas con un aceite
especial para evitar que se evaporen. Los espermatozoides, una
vez capacitados, se introducen, con la ayuda de una pipeta
especial, en estas microgotas que contienen a los ovocitos. La
inseminación se lleva a cabo entre las 3 y las 6 horas
posteriores a la obtención de los ovocitos. Las plaquitas
donde se encuentran las microgotas, ahora ya con óvulos y
espermatozoides juntos, se introducen en uno de los incubadores
que los mantiene es una ambiente perfecto de temperatura,
proporción y pureza de gases y
humedad, a la espera de confirmarse la fecundación a
partir de las 15 o las 20 horas siguientes.
Para que el proceso de fecundación se lleve a
cabo deben sucederse una serie de eventos: en
primer lugar varios espermatozoides deben atravesar el conjunto
de células (cúmulus ooforus) que rodean al ovocito
y que le han servido de soporte durante su desarrollo.
Después, deberán interaccionar con la capa que
rodea al ovocito (zona pellúcida) y fusionarse a ella.
Esto produce un cambio en el
cabeza de los espermatozoides llamado reacción
acrosómica que entre otras cosas produce la
liberación de substancias como la acrosina que posibilitan
que uno de ellos penetre hasta el interior del ovocito. El
espermatozoide que ha entrado, interaccionará con la
membrana del ovocito, la cual, mediante una serie de cambios
moleculares, bloqueará el paso a los otros
espermatozoides. Todo ello debe propiciar la activación
del ovocito que terminará con la liberación del
corpúsculo polar (exceso de cromosomas de
óvulo) y la aparición del pronúcleo
femenino. A su vez, deberá producirse la
descondensación del núcleo del espermatozoide y la
formación del pronúcleo masculino. Posteriormente
ambos pronúcleos se unirán dando lugar a un nuevo
núcleo, a partir del cual se iniciarán todas las
sucesivas divisiones celulares del embrión.
RESULTADOS CON F.I.V.
Los resultados con F.I.V. en pacientes de menos de 38
años y con una buena respuesta ovárica al
tratamiento (más de 8 ovocitos maduros) se acercan al 70%
de pruebas de embarazo positivas por ciclo y cuando se realizan
hasta 4 intentos, la tasa de embarazo es superior al 90% por
paciente.
El hecho de que exista un factor masculino asociado no
empeora el pronóstico de embarazo, siempre y cuando se
recuperen suficientes espermatozoides para hacer F.I.V. (en caso
contrario se recomendaría hacer directamente
I.C.S.I.).
No se consigue una mejor tasa de embarazo cuando se hace
I.C.S.I. respecto a cuando se hace F.I.V. , por lo que solo se
recurre a la microinyección cuando hubo un fallo previo de
fecundación in-vitro, o cuando por las
características de los espermatozoides, el caso concreto
así lo requiere (recuento espermático muy escaso,
movilidad muy baja, muchos espermatozoides con alteraciones
morfológicas o espermatozoides recuperados por biopsia
testicular, etc.)
El número mínimo de espermatozoides para
conseguir una buena tasa de fecundación mediante F.I.V. es
un dato que debe conocer perfectamente cada laboratorio. En el
nuestro, en concreto, conseguimos una buena tasa de
fecundación (superior al 60% de los ovocitos maduros
inseminados) cuando recuperamos más de 1 millón de
espermatozoides con buena progresión tras capacitar el
semen y la morfología inicial era superior al 4% de
espermatozoides normales, si bien hay que entender que esto es
una dato orientativo y que en cada caso se deberá
individualizar el procedimiento en el laboratorio. Las tasas de
fecundación varían extraordinariamente y existen
otros muchos factores que intervienen, aparte de la calidad del
semen.
Algunos factores de infertilidad en la mujer, sí
pueden, sin embargo, empeorar el pronóstico de embarazo,
como son la edad, una disfunción ovárica que haga
que se produzca un número muy escaso de ovocitos u
ovocitos de peor calidad y consecuentemente embriones con peor
potencial de implantación. Alteraciones como la
endometriosis severa, hidrosálpinx, etc., Pueden afectar
también a la implantación embrionaria. Algunas
alteraciones anatómicas y genéticas, también
disminuirán las posibilidades de conseguir
gestación. Otros factores femeninos como disfunción
o obstrucción en las trompas de Falopio, o un factor
cervical, no empeorarán el pronóstico de
embarazo.
Por tanto el pronóstico de embarazo
dependerá de cada caso concreto y por ello el tratamiento
se modificará, individualizándolo a cada pareja
tanto en cuanto al tratamiento médico que recibirá
la mujer como a los procedimientos en el laboratorio, como por
ejemplo el número de embriones que se transferirán,
que dependerá de la calidad de los mismos pero
también de si ya hubo algún embarazo previo.
Así, el riesgo de embarazo múltiple se reduce y la
tasa de gestación de trillizos es inferior al
1%.
Es muy importante poder ofrecer a nuestras pacientes los
mejores resultados ya que cuanta más alta sea nuestra tasa
de embarazo, menos ciclos de estimulación tendrá
que llevar una paciente, de manera que no solo se
minimizarán las molestias y posibles complicaciones sino
también los gastos del tratamiento y los efectos
emocionales que estos procedimientos pueden conllevar.
La microinyección intracitoplasmática
(intra citoplasmic sperm injection) es una de las técnicas
más novedosas y que mayor repercusión han tenido en
el tratamiento de la infertilidad.
Aunque se venía investigando desde la
aparición de las primeras técnicas de
reproducción asistida, el primer embarazo conseguido
mediante esta técnica data de 1992. Hoy en día ya
se cuentan por miles los niños y niñas nacidas
gracias al ICSI.
Su incorporación al laboratorio de FIV como
método de rutina está abalada tanto por los
resultados obtenidos como por las nuevas perspectivas de
tratamiento que ofrece a parejas con infertilidad debida a factor
masculino severo y que veían anteriormente limitadas sus
posibilidades de procreación mediante la
fecundación in vitro (F.I.V) convencional.
Fundamentalmente la técnica consiste en la
inyección de un solo espermatozoide dentro del ovocito. El
porcentaje de fecundación de los ovocitos que son maduros
es de aproximadamente un 70%, lo que lo equipara a los
porcentajes obtenidos en F.I.V. (60-70%). La elección de
una técnica u otra (FIV ó ICSI) en el laboratorio,
debe realizarse en función de la historia médica de
la pareja tratada.
La paciente, tanto si sus óvulos van a ser
inseminados mediante FIV o mediante ICSI llevará
idéntico tratamiento, ya que la única diferencia
estriba a nivel del laboratorio.
El razonamiento para llevar a cabo esta técnica
es que sabemos que de forma natural, para que un óvulo
pueda ser fecundado por un espermatozoide, un gran cantidad de
éstos deben adherirse a la membrana que rodea al
óvulo (zona pellúcida). Al unirse a ella, por medio
de unos receptores específicos situados tanto en la zona
pellúcida como en la cabeza del espermatozoide,
éste libera unas substancias que alteran la zona
permitiendo que uno de ellos penetre hasta el interior del
ovocito. Si no se adhieren suficiente cantidad de
espermatozoides, ninguno de ellos podrá fecundar. Esta
falta de adhesión, podrá ser debida por tanto, a la
presencia de un número muy escaso de espermatozoides
(insuficiente para alterar la zona), a la ausencia de receptores
(hay numerosos espermatozoides pero no se pegan a la zona) o
sencillamente a una incapacidad de fecundar por parte de los
espermatozoides (porque no pueden atravesar las células de
la granulosa que rodean al óvulo y alcanzar la zona
pellúcida o porque una vez alcanzada ésta, son
incapaces de atravesarla).
El ICSI permite que si ningún espermatozoide
puede penetrar por sí mismo dentro del óvulo y
fecundarlo, nosotros podemos introducirlo con ayuda de unos
finísimos microcapilares (tan finos como un cabello)
haciendo que fecunde.
CUANDO HACER ICSI
Aunque el desarrollo de esta técnica estuvo
encaminado a poder tratar específicamente la infertilidad
masculina, actualmente también puede aplicarse en todos
aquellos casos en los que pueda haber un fallo de
fecundación tras realizar una FIV convencional y de
acuerdo a cualquiera de las causas que puedan anular la
fecundación, como se ha explicado en el apartado de
qué es el ICSI. (por ejemplo es posible que el
semen sea normal y que los ovocitos no sean fecundados porque
éstos sean de peor calidad y estén alterados sus
receptores).
Las actuales indicaciones para el ICSI incluyen por
tanto a aquellos pacientes que debido a una alteración en
su función testicular o a la obstrucción de los
conductos excretores, cuentan con un bajo número,
morfología anormal y/o falta de movilidad en los
espermatozoides del eyaculado.
Incluso en el caso de que el paciente haya sido
diagnosticado de azoospermia (ausencia absoluta de
espermatozoides en el eyaculado) o de que todos los
espermatozoides que se encuentren en el semen estén
inmóviles, es posible utilizar espermatozoides obtenidos
directamente del testículo
o del epidídimo para realizar la
microinyección.
Por último cabría citar todos aquellos
casos en los que por la presencia o ausencia de determinados
factores (conocidos o no) que afectan directamente al proceso de
fecundación (como una alta tasa de anticuerpos
anti-espermatozoides o la ausencia de receptores en la zona
pellúcida o en los mismos espermatozoides que permitan la
adhesión de éstos al ovocito), no es posible lograr
embriones en un número adecuado mediante técnicas
de FIV convencional.
CUANDO NO HACER ICSI
Hay ocasiones en las que es imposible encontrar
espermatozoides ni en el semen eyaculado ni tampoco en el
interior de los testículos. Evidentemente, si no hay
espermatozoides no podremos hacer un ICSI, pero,
extraordinariamente, en algunos de estos casos, sí podemos
encontrar algunas de las células inmaduras precursoras de
los espermatozoides (espermátides) y que tienen el mismo
contenido genético que los espermatozoides.
En estos casos existen dos técnicas, que desde
nuestro punto de vista, aún deben ser consideradas como
experimentales (ELSI y ROSI o microinyección de
espermátides elongadas o redondas, respectivamente) y que
permitirían lograr la fecundación a partir de
éstas células, inmediatamente precursoras de los
espermatozoides.
La espermatogénesis (formación de
espermatozoides) es un proceso continuo que tiene lugar en los
túbulos seminíferos, en el interior de los
testículos. Aquí las espermatogonias (que es como
se denomina a las células a partir de las cuales se
generan los espermatozoides) se dividen y dan lugar a otras
células que pasarán por diferentes estadios de
maduración antes de llegar a convertirse en lo que
conocemos como espermatozoides maduros. Estas técnicas
(ELSI y ROSI) consisten en microinyectar dentro del ovocito,
espermátides en lugar de espermatozoides, ante la ausencia
de éstos.
Las espermátides difieren de los espermatozoides
no sólo en su morfología (no tienen por ejemplo
cola), sino también en la conformación y actividad
del material nucleolar, por lo que todavía son necesarios
años de experimentación para constatar la
viabilidad del método y evaluar los riesgos que
éste podría suponer para la salud del
embrión.
PREPARACIÓN DE LOS ÓVULOS PARA
ICSI
Una vez obtenidos los óvulos por
aspiración de los folículos, es necesario tratarlos
en el laboratorio antes de realizar la microinyección.
Mientras que en el FIV convencional los ovocitos son inseminados
mientras todavía permanecen dentro del cúmulus
(grupo de cientos de células que rodean al óvulo),
en la microinyección espermática deben ser
despojados de éste así como de todas las
células de la corona radiata que también le rodean,
no sólo para poder visualizar y ejecutar correctamente la
micromanipulación, sino para poder además comprobar
de antemano el estado
madurativo de los mismos, ya que sólo aquellos que
estén en metafase II (maduros) en el momento de realizar
la microinyección podrán ser fecundados con
éxito.
Para separar las células del cúmulus y de
la corona, se emplean procedimientos tanto mecánicos como
enzimáticos. Para ello se realizan una serie de lavados en
una solución tamponada de hialuronidasa (enzima encargado
de romper las uniones intercelulares) donde los ovocitos son
repetidamente aspirados y expulsados a través de una fina
pipeta, lo que posibilita la completa disgregación de las
células de alrededor. Es necesario controlar tanto la
concentración como el tiempo de exposición al
enzima, para evitar cualquier lesión de la estructura
ovocitaria.
Los ovocitos, libres del cúmulus, son
posteriormente observados con un microscopio
invertido, donde se comprueba el estado de maduración de
los mismos. Debemos observar la zona pelúcida intacta, la
ausencia de vesícula germinal y la expulsión de un
corpúsculo polar.
De todos los ovocitos recuperados en la
aspiración, es posible que un pequeño porcentaje
pueda presentar la zona rota o estar degenerados y alrededor de
un 20% no serán maduros. El resto, es decir los maduros y
con morfología normal, serán
microinyectados.
PREPARACIÓN DE LOS
ESPERMATOZOIDES
Antes de ser microinyectados, los espermatozoides deben
ser inmovilizados. Para ello, los mejores espermatozoides,
previamente seleccionados, son situados en el centro de una gota
de un medio de cultivo más denso de lo normal. Los mejores
de ellos, avanzarán hasta el borde de la gota.
Allí, con la ayuda del microcapilar de inyección,
son cuidadosamente escogidos, uno para cada ovocito maduro que
tengamos que microinyectar, e inmovilizados. La
inmovilización evita que el espermatozoide pueda salir del
óvulo una vez microinyectado y además hace que se
produzca una alteración en su membrana que le
permitirá fecundar.
Para inmovilizarlos, situamos el capilar sobre la cola.
Luego lo bajamos, aplastando la cola del espermatozoide contra la
base de la placa donde están dispuestas las gotitas del
medio de cultivo. Por último desplazamos horizontalmente
el capilar, fracturando así la cola del espermatozoide que
mediante este sencillo procedimiento, queda listo para ser
microinyectado.
El procedimiento previo para seleccionar los
espermatozoides es básicamente el mismo en todos los
casos, si bien es necesario realizar pequeñas
modificaciones en cada caso concreto, atendiendo tanto al
número y movilidad de los espermatozoides como al motivo
por el cual se ha recurrido al empleo del ICSI. El objetivo
final, en cualquier caso, es seleccionar aquellos espermatozoides
de mejor calidad y en un número adecuado.
Para ello en primer lugar, se realizan una serie de
lavados para eliminar el plasma seminal (ya que se ha demostrado
que afecta negativamente a la fecundación) y resuspender
los espermatozoides en un medio rico en nutrientes. A
continuación se emplea alguna de las técnicas
(gradientes de densidad, swim-up que permiten seleccionar de toda
la población de espermatozoides aquellos con
mejor movilidad y morfología. Sólo en casos de
severísima oligozoospermia y para evitar una
pérdida elevada de espermatozoides con la simple
manipulación, es preferible lavar y buscar espermatozoides
en el mismo sedimento que queda tras la
centrifugación.
Cuando la movilidad está muy disminuida o es
prácticamente inexistente es conveniente la adición
de un activador del metabolismo
celular que consiga aumentar el movimiento del
espermatozoide. Si la movilidad fuera nula, se emplazarían
los espermatozoides en un medio hipo osmótico para saber
cuáles de ellos están vivos y cuales no, ya que los
espermatozoides muertos no pueden fecundar, mientras que los
vivos, aunque estén inmóviles, sí
podrían hacerlo.
ICSI CON ESPERMATOZOIDES DE
TESTÍCULO
En los varones diagnosticados de azoospermia (ausencia
de espermatozoides en el semen), es posible que sí hayan
espermatozoides a nivel de los testículos. Esto puede ser
debido a que exista una obstrucción en la salida de los
espermatozoides (azoospermia obstructiva) o a que los
testículos produzcan una cantidad de espermatozoides tan
extraordinariamente escasa que ninguno alcance a salir en el
semen (azoospermia secretora).
En estos casos se pueden aspirar estos espermatozoides
directamente del parénquima testicular o de los
epidídimos (primera porción del conducto de salida
de los espermatozoides) y ser utilizados para ICSI , con lo que
se consigue fecundación en pacientes que hace unos
años no tenían posibilidad de descendencia
propia.
Esta aspiración de espermatozoides se realiza
aplicando anestesia local en la piel del
testículo y aspirando con una finísima aguja el
parénquima testicular o el fluido epididimario. La muestra
se deposita en una placa con medio, se separan los túbulos
seminíferos que es donde se encuentran los espermatozoides
valiéndose de unas agujas y con el microscopio invertido
se buscan espermatozoides móviles.
El procedimiento permite obtener una muy pequeña
cantidad de espermatozoides que difícilmente
podrían fecundar por sí mismos, por lo que siempre
se recurre a hacerlos fecundar mediante ICSI.
El pronóstico de fecundación es mejor en
los casos de azoospermia obstructiva, es decir aquellos que por
agenesia, una infección anterior, inflamación, vasectomía etc. tienen
impedido el camino de salida de los espermatozoides aunque los
produzcan los testículos de forma normal. Las
posibilidades se encuentran más reducidas en las
azoospermias secretoras, donde ya está afectada la
función testicular y en ocasiones por una
alteración genética.
PROCEDIMIENTO DE LA
MICROINYECCIÓN
El ICSI se realiza sobre un microscopio invertido, al
cual se le han adaptado unos micromanipuladores que permiten
mover unos capilares finísimos con los cuales podemos
aspirar o soltar pequeñísimas cantidades de
líquido y con él, espermatozoides.
Los micromanipuladores consisten en un sistema con unos
"joy-sticks" hidráulicos que controlan
microscópicamente el movimiento de los capilares. Los
microcapilares tienen adaptados unos microinyectores, que
básicamente son jeringuillas cuyo movimiento puede
controlarse con extraordinaria precisión.
La microinyección se realiza con unas pipetas
especiales que tienen el tamaño y la orientación
adecuada para coger espermatozoides de uno en uno e inyectarlos
en el interior del óvulo, sin dañar a
éste.
Para que durante el proceso de microinyección no
se den cambios bruscos de temperatura ni pH en el medio donde
están los ovocitos, la pletina del microscopio está
atemperada y al medio de cultivo se le añaden substancias
tampón que evitan alteraciones.
El proceso en sí, no es mas que microinyectar un
espermatozoide dentro de un óvulo. Para ello, en la placa
sobre la que se va a realizar la microinyección se colocan
unas microgotas para los ovocitos y otras para los
espermatozoides. Las de los espermatozoides corresponden a una
solución más densa que enlentece el movimiento de
los mismos, facilitando así su manipulación. Los
ovocitos, desprovistos del cúmulus y la corona radiata, se
colocan a su vez en las microgotas de su medio
específico.
De las gotas donde están los espermatozoides se
elige uno que sea morfológicamente normal y viable y se
inmoviliza. La inmovilización se consigue tocando la cola
del espermatozoide con la micropipeta. Esto, produce una
modificación en la membrana, similar a la que tiene lugar
en la reacción acrosómica y que por tanto, le
permite fecundar.
A continuación el espermatozoide es aspirado y
microinyectado dentro del ovocito. Las membranas del ovocito son
muy elásticas, por lo que una vez puncionado, aspiramos
para asegurarnos que la membrana se ha roto y el espermatozoide
ha quedado situado en el interior del citoplasma. Un cambio de
velocidad en
la aspiración, indica la ruptura de la membrana.
Seguidamente se libera el espermatozoide en el interior del
ooplasma.
Una vez microinyectados todos los ovocitos, son
cuidadosamente lavados, pasándolos por medios de cultivo
basados en el fluido tubárico (HTF), para que desaparezca
la sustancia tampón (HEPES) del medio de ICSI.
Serán entonces incubados durante aproximadamente 15-20
horas, hasta que se comprueba, en cada ovocito microinyectado, si
se ha producido una fecundación normal o no.
RESULTADOS CON
ICSI
Los resultados con ICSI en pacientes de menos de 38
años y con una buena respuesta ovárica al
tratamiento (más de 8 ovocitos maduros) se acercan al 70%
de pruebas de embarazo positivas por ciclo y cuando se realizan
hasta 4 intentos, la tasa de embarazo es superior al 80% por
paciente.
No se consigue una mejor tasa de embarazo cuando se hace
I.C.S.I. respecto a cuando se hace F.I.V., por lo que solo se
recurre a la microinyección cuando hubo un fallo previo de
fecundación in-vitro, o cuando por las
características de los espermatozoides, el caso concreto
así lo requiere (recuento espermático muy escaso,
movilidad muy baja, muchos espermatozoides con alteraciones
morfológicas o espermatozoides recuperados por biopsia
testicular, etc.)
Algunos factores de infertilidad en la mujer, sí
pueden, sin embargo, empeorar el pronóstico de embarazo,
como son la edad, una disfunción ovárica que haga
que se produzca un número muy escaso de ovocitos u
ovocitos de peor calidad y consecuentemente embriones con peor
potencial de implantación. Alteraciones como la
endometriosis severa, hidrosálpinx, etc., Pueden afectar
también a la implantación embrionaria. Algunas
alteraciones anatómicas y genéticas, también
disminuirán las posibilidades de conseguir
gestación.Otros factores femeninos como disfunción
o obstrucción en las trompas de Falopio, o un factor
cervical, no empeorarán el pronóstico de
embarazo.
Por tanto el pronóstico de embarazo
dependerá de cada caso concreto y por ello el tratamiento
se modificará, individualizándolo a cada pareja
tanto en cuanto al tratamiento médico que recibirá
la mujer como a los procedimientos en el laboratorio, como por
ejemplo el número de embriones que se transferirán,
que dependerá de la calidad de los mismos pero
también de si ya hubo algún embarazo previo.
Así, el riesgo de embarazo múltiple se reduce y la
tasa de gestación de trillizos es inferior al
1%.
Aunque la técnica de microinyección
espermática parece más agresiva e invasiva que la
fecundación in vitro, los estudios realizados desde los
primeros años de su aplicación con los miles de
niños nacidos a partir de esta técnica indican que
no presentan una mayor tasa de anomalías genéticas
y que es comparable a la registrada en la población
normal.
Es muy importante poder ofrecer a nuestras pacientes los
mejores resultados ya que cuanta más alta sea nuestra tasa
de embarazo, menos ciclos de estimulación tendrá
que llevar una paciente, de manera que no solo se
minimizarán las molestias y posibles complicaciones sino
también los gastos del tratamiento y los efectos
emocionales que estos procedimientos pueden conllevar.
El cultivo de los embriones se lleva a cabo en el
laboratorio de FIV, donde se controlan y optimizan los
parámetros necesarios (temperatura, pH, humedad,
esterilidad) para conseguir el desarrollo normal de los
mismos.
El objetivo, a lo largo de todo el proceso, es
supervisar, evaluar y seleccionar aquellos embriones que por sus
características morfológicas ofrezcan una mayor
garantía de implantación en el útero
materno.
Para ello los embriones son cultivados en diferentes
medios secuénciales que aportan de forma continua los
nutrientes necesarios en cada estadio del desarrollo
embrionario.
TRANSFERENCIA DE EMBRIONES
La transferencia de embriones es la culminación
de un proceso que empezó varias semanas antes con el
inicio de la estimulación ovárica de la mujer. Los
embriones fecundados, cultivados y seleccionados en el
laboratorio, se transfieren al útero materno para que
implanten y prosigan su desarrollo.
La transferencia de embriones se lleva a acabo en una
sala de quirófano, pero no por las dificultades que
conlleva el proceso en sí, sino por la necesidad de
trabajar bajo condiciones estrictas de esterilidad. De hecho no
requiere ningún tipo de anestesia ni sedación ni
tampoco hospitalización, si bien, una vez depositados los
embriones en el útero, la paciente es llevada a su
habitación para que guarde reposo durante 2–4
horas.
El ginecólogo realiza primero una
ecografía para valorar la posición del útero
y el estado del endometrio. Habitualmente, el útero
está muy doblado hacia delante, sobre la vejiga de la
orina. Por ello, es aconsejable en estos casos de
"anteflexión uterina" realizar la transferencia con la
vejiga bien llena, de manera que ella misma endereza el
útero y la cánula puede llegar hasta el fondo de la
matriz,
fácilmente, sin doblarse y sobre todo sin la necesidad de
utilizar instrumentos como las pinzas de garfio, cuyo uso hace
que se liberen prostaglandinas y se produzcan contracciones
uterinas, muy perjudiciales en estos estadios iniciales de
implantación.
Tras limpiar cuidadosamente la vagina, se introduce esta
finísima cánula (que todavía no contiene a
los embriones) a través del cérvix y hasta llegar
cerca del fondo del útero. Cuando se confirma que la
cánula se encuentra correctamente situada, el
embriólogo cargará en un catéter los
embriones previamente seleccionados.
Este catéter, todavía más fino y
que ya contiene los embriones, es suavemente deslizado a
través de la cánula que introdujo el
ginecólogo. Éste, controla la progresión del
catéter por ecografía, de manera que solo cuando
verifica que el catéter está en el fondo, deposita
los embriones.
La pequeña burbuja de aire que
acompaña a los embriones, es controlada perfectamente
mediante ecografía, valorándose además si el
útero presenta o no contracciones, que pudieran afectar a
los embriones. La transferencia debe ser lo más delicada
posible, evitándose tocar el fondo del útero o
forzar la entrada de la cánula a través del
cérvix, ya que como hemos explicado, todo ello hace que se
liberen prostaglandinas que favorecen la producción de
contracciones uterinas.
Una vez depositados los embriones, cánula y
catéter son cuidadosamente retirados y examinados bajo
microscopio en el laboratorio de embriología (situado al
lado de la sala de quirófano) para descartar que
ningún embrión haya quedado adherido al
catéter.
No podemos hablar de Reproducción Asistida sin
dejar de mencionar la infertilidad que generalmente es la
causante de la misma, mas no es la única causa debido a
que estas técnicas también pueden ser implantadas
en mujeres que no tienen una pareja masculina.
La infertilidad se define como la incapacidad de
concebir luego de un año de relaciones
sexuales sin protección. Aproximadamente 40% de los
casos de infertilidad son causados por un factor masculino, 40%
por un factor femenino y 20% por una combinación de ambos.
Independientemente de la causa, la infertilidad es un problema de
pareja y ambos miembros deben estar juntos para lograr superar el
tratamiento y el estrés
emocional que esto implica.
Para muchas parejas que han agotado los tratamientos
clínicos y quirúrgicos tradicionales para la
infertilidad, las técnicas de Reproducción Asistida
ofrecen la mejor esperanza y probabilidad de un
embarazo.
Para muchos este avance de la ciencia es un
milagro y para otros es una deshonra como por ejemplo para la
iglesia
católica, sin embargo el hecho de que una persona no pueda
concebir de forma natural un hijo y que la ciencia haya podido
brindarle esa oportunidad es todo un logro para la
humanidad.
NITZA CARBALLO
REPUBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA
MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR
VICEMINISTERIO DE POLITICAS ACADEMICA