Parámetros de calidad en la atención al paciente sometido a cirugía de revascularización coronaria

Enviado por mvirgi

Lugar: Hospital Hermanos Ameijeiras.
Cardiocentro. Ciudad de la Habana. Cuba

Resumen
Objetivos
Material y
Método
Análisis de los
resultados
Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía
Tablas y
gráficos

Resumen

Se evalúan los parámetros de calidad en la
atención a los pacientes sometidos a cirugía de
revascularización coronaria, determinando el riesgo
prequirúrgico según la escala de la
Cleveland Clinic y a su vez relacionando estos resultados con la
morbimortalidad nuestra, precisamos también aquellas
situaciones del transoperatorio que afectaron la calidad de los
resultados quirúrgicos, se determinaron las complicaciones
más frecuentes a la salida de la CEC en el postoperatorio
inmediato, así como los indicadores de
letalidad intrahospitalarios en los pacientes sometidos a
revascularización coronaria con CEC y sin CEC. Esta
investigación fue un trabajo
prospectivo de corte transversal, donde se estudiaron a la
totalidad de los pacientes sometidos a revascularización
coronaria en el período entre el 1ero de Enero del 2003 y
el 1ero de Julio 2003, utilizándose una encuesta donde
se recolectaron los datos de los
pacientes desde el preoperatorio hasta su egreso del hospital,
(para evaluar el riesgo prequirúrgico, se utilizó
la escala ó score de la Cleveland Clinic). Los datos se
introdujeron en la base de datos
del paquete estadístico ESTATISTICA, donde empleamos la
media aritmética, la mediana, la desviacion standard y la
moda para
procesar variables de
tendencia central, además se utilizó el cálculo
porcentual en otras variables. El riesgo prequirúrgico en
nuestros pacientes según el Score de la Clevelend Clinic
resultó ser más elevado para los pacientes con
Score 0 y 1, que para los pacientes con Score 2, 3 y 6. La
más alta morbimortalidad de nuestra serie coincidió
con los pacientes con Score 1 seguido por los de Score 0 de la
Cleveland Clinic. Las situaciones del transoperatorio que afectan
la calidad de la Cirugía Revascularizadora, fueron la
prolongación de los tiempos quirúrgicos de CEC y de
PA. Las complicaciones más frecuentes a la salida de CEC
fueron el fallo de bomba, las arritmias ventriculares y la
Hipertensión Arterial y en el
postoperatorio inmediato fueron las arritmias supraventriculares,
la Hipotensión Arterial, Hipovolemia y los desequilibrios
hidroelectrolítico. El 16,66% de los revascularizados con
CEC fallecieron y no se reportaron fallecidos en los
revascularizados sin CEC, en nuestra serie.

Introducción:

La revascularización miocárdica (RVM) ha
demostrado cambios importantes desde que fue introducida por
primera vez en 1968, René Favaloro y los cirujanos de la
Cleveland Clinic introdujeron el uso del puente de safena entre
la aorta ascendente y la arteria coronaria obstruida. Pero con el
tiempo se
demostró que el puente de vena safena aceleraba la
progresión en la íntima de la hiperplasia y de
aterosclerosis (1,2).

Luego en 1970, la arteria mamaria interna se
comenzó a utilizar como una alternativa al puente de
safena y no fue hasta 1973 que la Cleveland Clinic
demostró la importancia de que la mamaria interna se usara
para la arteria descendente anterior y los puentes de safena para
revascularizar los restantes vasos por su mayor durabilidad y
permeabilidad en el tiempo. (1,2). Todo esto ha ido aparejado a
investigaciones que evalúan la calidad de
las técnicas
quirúrgicas a corto y largo plazo, por lo que se han
elaborado una serie de métodos
para crear grupos de
pacientes que sean comparables no aleatorizados y uno de estos
métodos es el de emparejamiento ó matching, a los
cuales se les aplica un número determinado de variables
pero para ellos si es necesario un amplio número de
pacientes en ambos grupos, estos aspectos proporcionan un
valor
añadido a ambos estudios observacionales, estas
investigaciones están publicadas en los centros de
reconocido prestigio y experiencia en cirugía coronaria
como la Clínica Mayo ó la Cleveland Clinic (
3,4,5). Varios de estos métodos se están utilizando
en el mundo actual como : Euro Score; Parsonnet Score,
. State of New York model for
risk adjustment , STS database risk calculation, Cleveland
risk-scoring system, en nuestra investigación para evaluar
la calidad de la revascularización coronaria de nuestra
serie de pacientes decidimos tomar los parámetros de
calidad de la Cleveland Clinic por considerarlos los más
completos pues se evalúa en ellos también un
estimado de la morbimortalidad. (6).

En nuestra investigación exploramos los
resultados de la revascularización coronaria en nuestro
cardiocentro con ó sin Circulación
Extracorpórea ( CEC), durante los primeros 6 meses del
2003, y determinamos los riesgos
prequirúrgicos, así como aquellos elementos que
pueden conducir a elevar la morbimortalidad y afectar el éxito
de la calidad quirúrgica, así como los resultados
de este procedimiento sin
CEC que en el mundo ha demostrado se puede llegar a hacer una
revascularización completa y disminuir la morbimortalidad
inducida por la CEC y el clampaje de la aorta. (7).

Objetivo
General:

Se evaluarán los parámetros de calidad en
los pacientes sometidos a cirugía de
revascularización coronaria.

Objetivos Específicos:

Determinar el riesgo prequirúrgico
según la escala de la Cleveland Clinic de los pacientes
sometidos a cirugía de revascularización
coronaria.
Relacionar la escala de riesgo prequirúgico de
la Cleveland Clínic con la
morbimortalidad de nuestra serie de pacientes con
revascularización coronaria.
Precisar aquellas situaciones del transoperatorio que
afectaron la calidad de los resultados
quirúrgicos.
Determinar las complicaciones más frecuentes a
la salida de la CEC y en el postoperatorio de la cirugía
revascularización coronaria en los pacientes
estudiados.
Identificar los indicadores de letalidad
intrahospitalarios en los pacientes sometidos a
revascularización coronaria con CEC y sin
CEC.

Material y
Método:

Nuestra investigación es un trabajo prospectivo
de corte transversal, donde se estudiaron un total de 28
pacientes sometidos a revascularización coronaria en un
período entre el 1ero de Enero a 1ero de Julio 2003, en el
Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras, año en
qué el mayor número de pacientes fueron sometidos a
este procedimiento en la historia de nuestro
Cardiocentro.

Para esto se utilizó una encuesta de donde se
recolectaron los datos de los pacientes desde el preoperatorio
hasta su egreso del hospital, en este modelo Anexo
(I), se emplea para evaluar el riesgo prequirúrgico, la
escala de la Cleveland Clinic.

Una vez recolectados los datos se introdujeron en la
base de datos del paquete estadístico ESTATISTICA, donde
empleamos la media aritmética, la mediana,la desviacion
standard y la moda para procesar variables de tendencia central,
además se utilizó en otras variables el
cálculo porcentual.

Luego de obtener los resultados se mostraron en gráficos y tablas, se analizaron y
discutieron con vistas a arribar a conclusiones.

Análisis de los
resultados.

Se estudiaron 28 pacientes con una edad promedio de
57,35+/-18 con una mediana de 55,07 (Tabla 1), del sexo masculino
se encontró en 96,42% de los pacientes y el femenino en
3,57% (Grafico 1). De la totalidad de los pacientes
revascularizados a 3 ( 10,7 %) se les realizó
revascularización de un vaso, a 2 (9 %) de dos vasos, a 23
( 82,14 %) de tres vasos, Gráfico 2. Al aplicar la escala
ó score prequirúrgico de la Cleveland Clinic a
nuestra serie de pacientes resultó que con Score 0 se
encontraban 18 (64%) pacientes, con Score 1 a 6 (21%) pacientes,
con Score 2 y 3 1 paciente para 4% en cada grupo, con
Score 4 y 5 ningún paciente y 2 (7%) pacientes con Score 6
(Gráfico 3).

En el Gráfico 4 se relaciona el Score con la
Morbilidad y la Mortalidad, aquí observamos con Score 0 a
18 ( 64,28 %) pacientes, tuvieron en 10 (55,50%) de morbilidad y
en 1 ( 5,55%) de mortalidad, con Score 1 en 6 ( 21,42 %)
pacientes, tuvieron 1 (16,60%) de morbilidad y en 3 ( 50%) de
mortalidad, 1 paciente no presento morbimortalidad alguna; con
Score2 y 3 , 1 ( 3,57 %) paciente en cada uno respectivamente, la
morbilidad fue 100% y la mortalidad en 0 de cada uno
respectivamente y por último con Score en 6 con 2
pacientes, hubo una morbilidad de 100%, sin mortalidad. Al
relacionar los resultados de morbimortalidad estimados para los
pacientes de la Cleveland Clínic con los de nuestra serie
observamos (Gráfico 5) que con Score 0 ellos dan un 5% y
un 7% de morbimortalidad respectivamente y en nuestra serie se da
un 55,5% y un 5,55% respectivamente, con Score 1 ellos dan 8% y
2% respectivamente y en nuestra serie tenemos 16,60% y 50%
respectivamente de morbimortalidad.

Según el tipo de revascularización si fue
completa ó incompleta tenemos que las revascularizaciones
de uno, dos vasos coronarios fueron 100% completas y fueron
incompletas 17,39 % de revascularizaciones coronarias de 3 vasos
enfermos Gráfico 6.

En cuanto a las variables del transoperatorio observamos
que en los revascularizados de un solo vaso con CEC tuvieron un
tiempo quirúrgico de 5,5 horas como promedio, un tiempo de
CEC de 2,28 horas y un tiempo de paro
anóxico de 1,17 horas de promedio, partiendo que fueron un
total de 3 pacientes donde sólo dos usaron la CEC y uno se
hizo en corazón
latiendo (Gráfico 7). En cuanto a las variables del
transoperatorio de los pacientes revascularizados de dos vasos
coronarios tenemos a dos pacientes con tiempos quirúrgicos
de 3,30 horas sin CEC. Para analizar las variables del
transoperatorio en los pacientes revascularizados de tres vasos
coronarios se obtuvo un tiempo quirúrgico de 6,37 horas
promedio con una mediana en 5 horas , un tiempo de CEC de 2,58
horas promedios y 2,44 horas en la mediana, con un tiempo de paro
anóxico de 1,48 horas de promedio y mediana
respectivamente (Gráfico 8).

Al analizar las complicaciones a la salida de la
circulación extracorpórea en los pacientes
revascularizados de un solo vaso coronario obtuvimos que de tres
pacientes uno se hizo a corazón latiendo y no hizo ninguna
complicación y los otros dos pacientes que se realizaron
con CEC tuvieron las siguientes complicaciones (Gráfico
9), los dos (100%) hicieron Arritmias Ventriculares e
Hipertensión Arterial y uno (50%) hizo fallo de
bomba.

En los pacientes sometidos a revascularización
coronaria de dos vasos ninguno se realizó con CEC, la
única complicación reportada a la salida de la CEC
fue la hipertensión arterial, sin embargo en los pacientes
revascularizados de tres vasos coronarios hicieron
múltiples complicaciones a la salida de CEC,
(Gráfico 10), siendo las más frecuentes las
arritmias ventriculares 73,9%, el fallo de bomba 34,78% y el
60,86% hizo hipertensión arterial.

Al analizar las complicaciones en el postoperatorio de
los pacientes sometidos a revascularización coronaria de
un solo vaso enfermo veremos que de tres pacientes dos con CEC y
uno sin CEC, 1 sin CEC hizo hipovolemia y trastornos
hidroelectrolíticos y ácido básicos, sin
embargo los sometidos a CEC además de las complicaciones
anteriores presentaron hipotensión arterial y arritmias
supraventriculares. En 2 pacientes sometidos a
revascularización de dos vasos coronarios, ambos sin CEC,
tuvieron como complicaciones en el postoperatorio: hipovolemia,
hipertensión arterial y trastornos
hidroelectrolíticos.

En cuanto a las complicaciones en el postoperatorio de
los pacientes revascularizados de tres vasos enfermos tenemos el
menor número de complicaciones (Gráfico 11), el
distress respiratorio, la atelectasia y el neumotroráx en
un 1 (4,34%) cada una respectivamente, seguidas del infarto
perioperatorio en un 2 (8,69%) y de arritmias en 3-13,3%, luego
en el Gráfico 12, continuamos con las complicaciones de
los revascularizados de tres vasos, con trastorno acido
básico en 9-39,13% seguido por neumonía en 9-39,13%, seguido por
sangramientos en 8-34,78%, reintervención por sangramiento
en 5-21,73%, con derrame pleural 5-21,73% y Hipertensión
Arterial en 4 para un 17,39%, siendo las complicaciones
más frecuentes del postoperatorio de la cirugía
cardíaca en los revascularizados de tres vasos las que
mostramos en el Gráfico 13 las arritmias
supraventriculares y la Hipotensión Arterial en 11-47,82%
cada una respectivamente, la hipovolemia en 16-69,56% y por
último los trastornos hidroelectrolíticos en
21-91,30% de los pacientes.

La asistencia mecánica respiratoria (Gráfico 14),
en los revascularizados de un vaso coronario enfermo fue de 34
horas como promedio y una mediana de 24,4 horas en los de dos
vasos coronarios enfermos fue de 9 horas el promedio y la mediana
y en los revascularizados de tres vasos enfermos fue de 21 horas
como promedio y de 17 la mediana.

En el Gráfico 15 observamos los indicadores de
letalidad intrahospitalaria en cuanto al números de vasos
revascularizados, donde se ve que no hubo fallecidos en los
revascularizados de uno y dos vasos coronarios enfermos y todos
estuvieron en los de tres vasos coronarios enfermos 4-17,39%, y
en el Gráfico 16 vemos, en cuanto a la totalidad de los
pacientes revascularizados la letalidad intrahospitalaria fue de
4- 14,28%.

El Gráfico 17, muestra la
comparación entre la letalidad intrahospitalaria de los
revascularizados con y sin CEC, donde se observa que los
únicos fallecidos son con CEC con 4-16,66% y sin CEC son
0%.

Discusión:

En nuestra investigación observamos que
predominan el sexo masculino en la sexta decada de la vida, Tabla
1 y que mucho más de la mitad de los pacientes
revacularizados tenían enfermedad de tres vasos
coronarios, esto podría explicarse porque esta
afección es más frecuente en el sexo masculino y a
esta edad.

Al ser aplicado el score de la Cleveland Clinic,
observamos que mucho más de la mitad de los pacientes
revascularizados tenían un riesgo mínimo de
morbimortalidad perioperatoria por estar entre el Score 0 y 1 (
Gráfica 3 ), y se corresponde con la evaluación
de parámetros de riesgo prequirúrgico
(6).

En el Gráfico 4, observamos como la mayor
mortalidad se encontró en los pacientes con más
bajos Score 0 y 1, sin embargo no hubo mortalidad en los de
más alto Score como los dos revascularizados con Score en
6, aunque fueron la minoría de los pacientes podemos decir
que nos dio una relación invertida que no se ajusta a los
estimados prequirúrgicos de la serie de la Cleveland
Clinic si asumimos la comparación con nuestros resultados
quirúrgicos en cuanto a variables duras como la
morbimortalidad, situación que se puede precisar mejor en
el Gráfico 5. (3, 4 ,5, 6), donde los riesgos estimados no
se corresponden con la realidad de nuestros resultados, para lo
cual no tenemos una explicación científica
fundamentada.

En el Gráfico 6 observamos que en los
revascularizados de tres vasos se detectó un bajo
porciento de revascularizaciones incompletas, en el mundo se ha
demostrado que las más grandes series de
revascularizaciones completas se han realizado con CEC, aunque ya
muchos estudios han demostrado que se puede realizar a
corazón latiendo sobre todo de tres vasos y más con
muy buenos resultados quirúrgicos (3,4,5). En esto
podría influir el entrenamiento
quirúrgico.

En los Gráficos 7 y 8 observamos lo prolongado de
los tiempos quirúrgicos, los de CEC y los de Paro
Anóxico ( PA), en estudios realizados en el mundo se ha
demostrado que diversos factores se han implicado en la
morbimortalidad de la cirugía coronaria , casi todos
derivados del uso de la CEC , del clampaje de la Aorta y del
daño
isquémico durante el PA. A pesar de todo esto la estrategia
esencial de la cirugía, exceptuando la protección
miocárdica , no ha sufrido cambios en los últimos
25 años según plantea Edmun entre muchos otros
autores ( 8,9,10). En la prolongación de los tiempos de
CEC y PA está implicado también el adiestramiento
quirúrgico.

En los gráficos 9 y 10 observamos que las
complicaciones al salir de CEC más frecuentes son las
arritmias ventriculares, el fallo de bomba y la
Hipertensión Arterial siendo mucho más en los
revascularizados de tres vasos que en los de un vaso coronario,
no obstante a estos resultados las grupos de cirujanos de
experiencia y prestigio en la cirugía revascularizadora,
prefieren emplear la revascularización coronaria sin CEC
en los pacientes de más alto riesgo coronario pues esta
técnica a corazón latiendo ha demostrado disminuir
significativamente todas las causas de morbimortalidad al evitar
los efectos deletéreos de la CEC(5,11), además de
influir la manipulación sobre la aorta en la respuesta
hipertensiva post CEC.

Las complicaciones en el postoperatorio de la
cirugía revascularizadora, incrementan su severidad y
frecuencia en los pacientes sometidos a revascularización
de tres vasos con relación a los de un vaso y dos vasos
coronarios enfermos; aumenta la incidencia de las arritmias, los
trastornos hidroelectrolíticos, hipertensión e
hipovolemia; las complicaciones más severas dentro de las
respiratorias la atelectasia, el neumotórax, fueron menos
frecuentes que el infarto perioperatorio y las arritmias
según el Grafico 11, en cambio el
Gráfico 12 nos muestra que la Neumonía, los
trastornos acido básicos, la Hipertensión arterial
y el derrame pleural se van haciendo más frecuentes que
las anteriores y la reintervención por sangramiento se
presentó en casi la tercera parte de los pacientes
revascularizados de tres vasos, quizás esto último
guarda relación con los tiempos de CEC más
prolongados que necesitan más heparinización y
mayor efectos deleteréos imbricados a la CEC bién
conocidos ; en series internacionales se han reportado poco
sangramiento y solo 21 % de los pacientes es necesario
transfundirlos, quizás esto guarda relación con el
uso profiláctico del antifibrinolítico desde que el
pacientes entra en CEC. según Edmun. (2, 7). En el
Gráfico 13 observamos que casi más de la mitad de
los revascularizados de tres ó más vasos coronarios
hacen hipovolemia, hipertensión, arritmias y trastornos
hidroelectrolíticos. Esto podría achacarsele a los
tiempos de CEC prolongados.

Los tiempos de asistencia mecánica respiratoria fueron más
cortos en los pacientes revascularizados de dos vasos coronarios
las cuales se hicieron sin CEC en relación a los promedios
de los de un vaso y tres vasos que fueron generalmente
revascularizados con CEC (Gráfico 14) , hay reportes con
esta nueva técnica en el mundo que ha permitido modificar
la ventilación y las técnicas de anestesia con
vistas a la extubación precoz, incluso intraoperatoria y
la utilización de anestesia con el uso del cateter
epidural torácico y remifentanilo y alta precoz antes de
los 5 días( 12,13).

Como vemos en el Gráfico 15 casi la quinta parte
de los pacientes sometidos a revascularización coronaria
de tres vasos fallecieron, no habiendo fallecido ninguno de los
pacientes revascularizados de un vaso ó dos vasos
coronarios;en cuanto a la letalidad intrahospitalaria de los
revascularizados en este período podemos considerar que
fue aceptable para nuestro medio14,28%; en el Gráfico 17
observamos la diferencia altamente significativa, de la letalidad
de los pacientes sometidos a cirugía de
revascularización coronaria con CEC falleció 16,66
% de los pacientes sometidos a la misma sin embargo, en los
revascularizados sin CEC la mortalidad fue 0 %, en el mundo se ha
demostrado que con esta técnica de
revascularización por Tector se puede hacer una
revascularización coronaria completa y disminuir la
morbimortalidad quirúrgica porque disminuye las
complicaciones derivadas de la
CEC. Con el desarrollo
tecnológico y la utilización de estabilizadores
epicárdicos que permitan la exposición
e inmovilización regional de la arteria coronaria diana,
facilitando hacer meticulosas suturas arteriales, variando las
técnicas anestésicas y diminuyendo las
complicaciones y acortando el postoperatorio.

Conclusiones:

El riesgo quirúrgico en nuestros pacientes
según el Score de la Clevelend Clinic resultó ser
más elevado para los pacientes con Score 0 y 1, que para
los pacientes con Score 2,3,y 6, a juzgar por nuestros
resultados quirúrgicos, para lo cual no tenemos una
explicación precisa.
La más alta morbimortalidad de nuestra serie
coincidió con los pacientes con Score 1 seguido por los
de Score 0 de la Cleveland Clinic.
Las situaciones del transoperatorio que afectan la
calidad del éxito de la Cirugía
Revascularizadora, fueron la prolongación de los tiempos
quirúrgicos, de CEC y de PA .en lo que está
imbricado el entrenamiento quirúrgico.
Las complicaciones más frecuentes a la salida
de CEC fueron el fallo de bomba, las arritmias ventriculares y
la Hipertensión arterial y en el postoperatorio fueron
las arritmias supraventriculares, la hipotensión
arterial, hipovolemia y los desequilibrios
hidroelectrolítico en relación directa con la
prolongación de los tiempos de CEC y PA.
El 16,66% de los revascularizados con CEC fallecen y
no se reportaron fallecidos en los revascularizados sin
CEC.

RECOMENDACIONES

Perfeccionar y entrenar a nuestros cirujanos en la
Cirugía Revascularizadora Coronaria sobre todo sin CEC
("a corazón batiente").
Continuar esta investigación con vistas a
adecuar un Score que se adapte a nuestras necesidades y
realidades.

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Tabla 1