- Reseña
histórica - Factores de
riesgo - Síntomas
- Consideraciones
clínicas - Deportes relacionados y
localización de lesiones - Diagnósticos
diferenciales - Diagnostico por
imágenes - Tratamiento
- Discusión
- Conclusión
- Citas
bibliográficas
El tejido óseo es visco elástico y
anisotrópico. Se trata de una de las propiedades que
dependen de la dirección y velocidad de
la carga. El colágeno ( 90% del tejido orgánico del
hueso), determina la mayoría de las respuestas al estrés.
Los cristales de hidroxiapatita de calcio constituyen el 8% del
peso del hueso cortical, el cual debe interactuar con el
colágeno no mineralizado.
Las fracturas por estrés se producen en un hueso
de resistencia
elástica normal como resultado de una excesiva actividad
muscular realizada de manera repetitiva ( fracturas por fatiga),
frecuente en deportistas, con localizaciones en la tibia para
corredores, y metatarsianos para reclutas militares; fuerzas
relativamente normales sobre un hueso debilitado( fracturas por
insuficiencia), frecuentemente halladas en pacientes con osteoporosis; de
manera que se produce edema en la médula ósea, pero
no por una rotura franca de la corteza.
Estadísticamente, las mujeres son más
proclives que los hombres a sufrirlas, este tipo de fractura se
ha incrementado, sobre todo en la tercera edad. El retardo en el
diagnóstico o el error que se produce con
frecuencia, al confundirla con una enfermedad tumoral
ósea, forman parte de los principales problemas a
los que debemos enfrentar los médicos.
El aumento de actividad muscular hace que el hueso
responda con un proceso de
remodelación e hipertrofia, pero hay una etapa transitoria
de reabsorción ósea en la que el hueso es
relativamente débil, se vuelve vulnerable a este tipo de
fracturas debido al desequilibrio existente entre la resistencia
ósea disminuida, y el aumento de la fuerza y tono
muscular.
Dentro de las afecciones del aparato locomotor, el dolor
lumbar es el hecho musculoesquelético más
común en el deportista en ocasiones provocado por
fracturas de estrés, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y
4,6% de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte. En este porcentaje se
incluyen espondilolisis y espondilolistesis, causas
frecuentes de lesiones crónicas del raquis en el
deportista.
Los deportistas por ejemplo al realizar ejercicios de
carácter intenso o repetitivo, disminuyen
la capacidad de los músculos para absorber parte de las
fuerzas, las que se transmiten al hueso en mayor
medida.
Stanitsky y cols. (AJSM 6: 391-6) sostuvieron que la
acción
muscular repetitiva y rítmica predisponía a la
falla ósea. En una situación de alta demanda en la
cual no había tiempo
suficiente para la reparación normal del hueso, estas
reiteradas fuerzas musculares provocadas suficientes traumas
submáximos no resueltos como para causar una fractura por
estrés.
Li y cols. (AJSM, 113: 285-294, 1985) mostraron que la
respuesta osteoelástica inicial al estrés puede
superar la formación de hueso nuevo. El nuevo
régimen de sobrecarga puede tardar más de 2 semanas
antes que el hueso responda con aumento en la
mineralización y resistencia. Este hallazgo de investigación en un modelo animal,
fue clínicamente comprobado en estudios con reclutas
militares que modificaron su entrenamiento en
la tercera semana crítica
y presentaron una frecuencia un tercio menor de fracturas por
estrés en miembros inferiores que el grupo control que no
realizó modificaciones en la tercera semana
Se realizó en España un
estudio sobre fracturas de estrés mecánico en los
huesos del pie
en practicantes de deportes de mantenimiento
como por ejemplo personas que realizan ejercicios de manera
ocasional, como una forma de mantenimiento físico o con
una finalidad terapéutica, debido al aumento de las
consultas clínicas sobre esta patología en la
tercera edad. El problema más importante que plantea, es
el diagnóstico diferencial con enfermedad tumoral
ósea.
Las fracturas de estrés fueron descritas
originalmente en 1855 por un médico militar prusiano
llamado Briethaupt. Éste describió las señales
clínicas, los síntomas y la historia natural de las
fracturas por estrés de metatarsianos en soldados,
comúnmente conocidas como fracturas de caminante o
"Deutschlander’s fracture", los cuales presentaban dolores
persistentes en los pies, que empeoraban con la marcha prolongada
del entrenamiento militar.
El primer examen radiológico documentando una
fractura de estrés fue realizado en 1897, fractura de un
recluta militar, se descubrió que esta condición se
debía a una fractura de los metatarsos, por lo que se le
denominó fractura de la marcha.
En 1958, fue la primera descripción de fracturas por stress en
atletas, hecha por Devas, que basó sus estudios en
exámenes radiológicos, haciendo la
correlación del lugar del dolor con las alteraciones
radiológicas de los atletas.
FACTORES DE
RIESGO:
- Deportes de alta competición
- Uso de calzado inadecuado para la actividad física a
realizar - Práctica de un deporte sobre un terreno
duro - Reciente incorporación a la actividad
física - Obesidad
- Hallux valgo
- Amenorrea en la anorexia
nerviosa - Práctica de otros deportes además de
atletismo. - La climatología.
- El estrés y la fatiga, el sueño y el
descanso. - La constitución morfológica y
antropométrica. - El calentamiento previo al entrenamiento y a la
competición. - La alimentación.
- La especialidad practicada.
- Enfermedad de Paget.
- Osteoporosis.
- Hiperparatiroidismo.
- Raquitismo.
- Osteomalacia.
- Osteogénesis imperfecta.
- Neoplasias benignas.
- Neoplasias malignas
- Infecciones.
- Quiste aneurismático.
- Metástasis.
Dolor insidioso relacionado con la actividad que cede
con el reposo del miembro afectado.
Con la actividad continua y la consecuente
afectación ósea, el dolor usualmente se vuelve
constante. Los síntomas a menudo se presentan por dos a
tres semanas pero pueden evolucionar desde veinticuatro horas
hasta cinco semanas o aún más.
Los hallazgos del examen físico incluyen dolor
localizado, edema, aumento de temperatura y
eritema.. Se debe realizar una completa exploración
biomecánica, buscando principalmente una excesiva
pronación subastragalina, desequilibrios musculares,
debilidad, rigidez o diferencias en la longitud de las
piernas.
La localización de la lesión afecta la
detección clínica, el diagnóstico es
especialmente difícil en el tarso, fémur y platillo
tibial entre otros, sin embargo las lesiones que comprometen el
resto de la tibia, peroné y metatarsos puede ser
diagnosticada con una certeza clínica
razonable.
Si las fracturas por estrés se localizan en
metatarso o peroné distal y el deportista es
principiantes, frecuentemente son bilaterales.
Se han descripto fracturas de las ramas del pubis
representan un pequeño porcentaje de las lesiones por
estrés que experimentan los deportistas. Wachsmuth
describió estas lesiones por primera vez en 1937 en 3
reclutas militares. Una revisión de lesiones asociadas a
la práctica de correr describió una incidencia
global de 1,25% para fracturas de pelvis.
Se cree que se debe a estrés por tensión
producido por los músculos que se insertan en las ramas
pubianas.
La clínica se relaciona con dolor en la zona
pubiana, aunque no exclusiva, puede presentar dolor en las zonas
inguinales, peronea, y aductores. La presencia de dolor
importante o imposibilidad para pararse sobre la pierna afectada
("standing sign") es altamente sugestiva de fractura por
estrés de pelvis.
La localización de la lesión es
también de importancia pronóstica, ya que algunas
lesiones que comprometen el cuello femoral o la diáfisis
tibial anterior son más susceptibles de desplazamientos y
complicaciones serias que aquellas que ocurren en otros
lugares.
Cabe destacar la importancia en la deportista que
presenta amenorrea es la "Tríada de la atleta", en la cual
se agrupan tres tipos de trastornos: trastornos de la
alimentación, de la menstruación (hormonales) y del
sistema
óseo, si bien es un hecho reversible, presenta
pérdida de la densidad mineral
ósea y las hace propensa a fracturas de cadera,
compresión vertebral, hecho frecuentemente hallado en
la mujer
anciana.
Las lesiones del raquis del deportista incluyen
espondilolisis (defecto en la pars interarticularis ) del
arco vertebral, que deriva en una fractura y espondilolistesis (
desplazamiento de una vértebra), la primera suele
producirse generalmente a nivel de la articulación
lumbosacra (L5-S1), en la quinta vértebra lumbar, seguida
de la cuarta vértebra lumbar y, rara vez, en otras
localizaciones la afectación de L5 es del 71-95% y L4
entre un 5-15%. Aunque la mayoría
de los casos de espondilolisis afecta a ambos pedículos
vertebrales (bilateral), el 21,84% de las lesiones son
unilaterales18, y parecen estar relacionada con
deportes asimétricos.
La vulnerabilidad anatómica se encuentra en la
pars interarticularis de la quinta vértebra lumbar
ya que a este nivel se localizan las mayores cargas en los
movimientos de flexo-extensión raquídea. Se produce
generalmente en niños
entre los 5 y 6 años de edad puesto que en estas edades el
arco vertebral no está completamente osificado, la
espondilolistesis es secundaria a una espondilolisis en la
mayoría de los casos, en personas jóvenes el
desplazamiento más frecuente es de L5 sobre S1, y en
adultos L4 sobre L5 secundaria degeneración
discal.
En niños es frecuente encontrar lesiones
asociadas a los cartílagos de crecimiento, las lesiones
evidencian ensanchamiento del cartílago de crecimiento con
osteoporosis subyacente, se cree que representa una lesión
tipo " Salter I" ocasionada por estrés repetitivo, la
localización más común es el radio distal. El
cierre prematuro del cartílago distal del radio se ha
descripto en gimnastas, con una deformidad "pseudo-Madelung"
adquirida. Una variación promedio de 3 mm del
cúbito se encontró en gimnastas masculinos, posible
expresión del cierre prematuro del cartílago distal
del radio.
Debido a frecuencia de estas lesiones en deportistas,
hay consideraciones a tener a cuenta:
- Fracturas por estrés de alto riesgo: son las
fracturas intraarticulares, o las que comprometen a los huesos
escafoides, el cuello femoral (en el lado de tensión),
la rótula, la cortical anterior de la tibia, el
maléolo interno, el astrágalo, el quinto
metatarsiano y el sesamoideo del primer dedo del pie. Las
fuerzas tensionales y la vascularización relativa en el
punto de una fractura inducida por sobrecarga, con frecuencia
conducen a una consolidación deficiente. Por lo tanto,
las fracturas por sobrecarga con alto riesgo, requieren un
tratamiento agresivo. debido al riesgo de: a) Pseudo artrosis.
b) Peligro de desplazamiento.
c) transformación en una fractura
completa.d) Morbilidad permanente asociada a los puntos a, b
y c,Especialmente si existe un componente
intra-articular.- Fracturas de bajo riesgo: ejemplo
metatarso.
DEPORTES
RELACIONADOS Y LOCALIZACIÓN DE LESIONES:
- volleyball : Tibia, metatarso y
cúbito - danza: metatarso
- maratonistas: Tibia, metatarso y pelvis
- besiball: primera costilla
- básquet : primera costilla
- softball : cúbito
- golf: costillas inferiores
Las fracturas más comunes se localizan
en:
1- TIBIA. La mayoría de las
fracturas por estrés ocurren en el tercio distal de la
tibia y suelen responder bien al descanso de la actividad
entre 4 y 8 semanas. Sin embargo, en algunos casos, si no se
detiene el entrenamiento a tiempo, estas fracturas se pueden
transformar en fracturas transversas agudas..
2- MALEOLO INTERNO Y METATARSOS. Las
fracturas por estrés más típicas en estas
zonas suelen ocurrir en corredores de larga distancia.
3- 5º METATARSIANO. Esta
lesión ocurre principalmente en saltadores o deportistas
que constantemente están cayendo en el mismo pie de los
asaltos.
Existen muchas condiciones que pueden imitar
clínicamente a una fractura por estrés, dentro de
las cuales se incluyen:
- Tendinitis.
- Periostitis.
- Síndrome compartimental.
- Tumores.
- Esguinces.
- Desgarros musculares. ,etc.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL:
El hallazgo radiológico más precoz es la
aparición de una línea radiotransparente cortical
con ausencia de reacción perióstica, aunque en el
70% de las radiografías iniciales no se observan estos
hallazgos, pueden tardar hasta 2 a 6 semanas o meses en
evidenciarse alteraciones. Si bien la radiología
convencional no es el método
más sensible en la etapa inicial, es el primer estudio
solicitado por el profesional.
En el hueso esponjoso se presentan como imágenes
de densidad lineal, mal definida, de orientación
perpendicular a las trabéculas óseas, que dejan
esclerosis al curar.
Fig. 1-
En la figura 1- se puede observar una línea
radiolucente que cruza de forma oblicua la metáfisis
tibial, rodeada de discreta esclerosis. Fractura por
estrés de 3 semanas de evolución
Fig. 2-
En la Fig. 2- se observa una banda metafisaria
radiodensa que corresponde a una fractura pos estrés de
aproximadamente 5 semanas de evolución
En el diagnóstico de espondilolisis, la
visualización radiográfica de la lesión en
la pars es claramente esencial en el diagnostico de la
espondilolisis sintomática. En las
radiografías oblicuas se encuentra muchas veces el
denominado "perro decapitado" o "Scottie dog", que
confirma el diagnóstico, siendo necesarias visiones
oblicuas y laterales para poder
confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis.
Fig 3-
Fig. 3- se observa línea radiolúcida
que compromete la diáfisis del 2º metarsiano, con
esclerosis reactiva al foco de fractura, corresponde a una
fractura por estrés de 4 semanas de evolución.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Fig. 4- (a y b) Fémur pagético con
incurvación medial, engrosamiento del córtex y
patrón trabecular prominente. a) se observan sutiles
imágenes lineales radiolúcidas perpendiculares al
córtex sugestivas de fracturas de estrés por
insuficiencia.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA:
Las indicaciones de TC se aplican sobre el contexto
radiológico, debido a la similitud con el osteoma
osteoide.
A través del TC se pone en evidencia el
engrosamiento endóstico y perióstico e identifica
la línea fracturaria (oculta por esclerosis en la
radiografía simple)y en pacientes con osteoma osteoide
evidencia el nido.
. Para ver el
gráfico seleccione la opción "Descargar" del
menú superior
Fig. 5-
En la Fig. 5- (TC corte coronal) se observa trazo
fracturario oblícuo que transcurre desde la espina tibial
y se dirige a la meseta tibial interna
RESONANCIA MAGNETICA:
La RM, altamente sensible y específica, y de
resolución espacial superior a la gammagrafía,
detecta fracturas a los pocos días de inicio del cuadro
clínico.
La dificultad radica en que es el método
más caro.
Los hallazgos típicos en lesiones por
estrés en etapa precoz incluyen áreas de
hipointensidad en la médula ósea en secuencias
ponderadas en T1, que aumentan su señal en T2. Técnicas
de saturación grasa son especialmente útiles para
identificar estas lesiones. El incremento en el contenido de
agua asociado
al edema medular o a la hemorragia resulta en una alta
señal. En T2, las lesiones avanzadas pueden presentar
bandas hipointensas en el espesor del edema medular.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
En la Fig. 6 (RM-T1-corte sagital) se observa una
banda hipointensa que transcurre en la porción medial de
la meseta tibial y una zona hipointensa en la Fig. 7-corte
coronal secuencia T1 sugestiva de fractura por
estrés.
Las imágenes obtenidas en T2:
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Muestran la presencia de hiperintensidad localizada en
la zona anteriormente mencionada en la secuencia T1, zonas que
corresponden a edema.
En la figura 9- a) (RM –T2-supresión
grasa-corte sagital) se puede observar una fractura por
sobrecarga del escafoides, con edema medular del navicular(
área hiperintensa)
La figura 9-b) ( RM-T2-supresión grasa-corte
axial oblícua) demuestra de manera significativa el edema
de médula ósea dentro del escafoides.
a) Fig -9 b)
Fig. 10-
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Fig. 10- (RM –T2 -corte
sagital-supresión grasa)se observa fractura por sobrecarga
del cuboides, con edema óseo llamativo en su interior (
zona hiperintensa dentro del recuadro)
RADIOISOTOPOS:
Tienen una sensibilidad cercana al 100%, y son
patológicos a las 48- 72 horas del inicio de los
síntomas.
"En la gammagrafía trifásica con 99mTc se
observa una hipercaptación fusiforme en las tres fases
(vascular, de equilibrio y
tardía), lo que permite distinguir las fracturas de los
depósitos longitudinales lineales frecuentes en la cara
posteromedial de la tibia (shin splints), que sólo son
visibles en las fases tardías y que obedecen a
interrupciones del periostio por rotura de las fibras de Sharpey
que atraviesan la cortical. La hipercaptación
gammagráfica puede persistir hasta dos años
después de la fractura". (Pedrosa C.; Casanova R.;
Principios
generales de los traumatismos, diagnóstico por imagen, tratado
de radiología clínica, Vol. III, 2ª edición, 2004,página
317.)
SPECT: ( Single Photon Emission Computed
Tomography)
Especialmente útil en espondilolisis unilaterales
que pueden no ser detectadas por cintigrafía planar. Este
examen se hace negativo al terminar la fase reparativa del
proceso, lo que permite controlar la evolución de la
enfermedad.
La tomografía SPECT ofrece una información más precisa de
órganos y estructuras
anatómicas más complejas o de más
difícil diagnóstico para la gammagrafía
convencional, como la columna vertebral, la pelvis.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la
fractura suele variar en función de
sí existe un desplazamiento de los huesos o no. Aunque el
periodo de inactividad suele ser similar, los casos en los que la
tibia o el peroné cambian de posición requieren una
intervención quirúrgica en la que se colocan clavos
o placas metálicas para estabilizar la fractura. Si no hay
desplazamiento se sigue un tratamiento conservador consistente
únicamente en la inmovilización de la pierna con
una escayola. Si se trata de una fractura doble, el tratamiento
es el mismo. Luego el deportista lesionado debe empezar la
rehabilitación en gimnasio para aumentar la movilidad en
el tobillo y la rodilla y ganar fuerza muscular en la zona
afectada.
Sobre la base de lo expuesto anteriormente, las
fracturas por estrés pueden manifestarse en cualquier
edad, si bien la frecuencia en personas que realizan actividades
deportivas es mayor, cabe considerar que debido a la
incorporación del deporte en la tercera edad, como
cambio de
estilo de vida, con una finalidad terapéutica,
aumentó la incidencia de la misma.
La sospecha diagnóstica se fundamenta a la
presencia de dolor localizado sobre una superficie ósea
que este relacionado con un incremento de la actividad
física.
Teniendo en cuenta los factores de riesgos
mencionados y considerando que en la mujer es
más frecuente debido a la disminución de masa
ósea comparado al sexo opuesto,
el profesional de la salud debe conocerlos para
no realizar diagnósticos equívocos o retardados en
el tiempo, una labor difícil, pues las radiografías
ofrecen resultados normales en la mayoría de las veces,
por lo que los médicos no cuentan con síntomas
claros, que en algunos casos se confunden con reparaciones de una
lesión tumoral ósea entre otros.
Las fracturas por estrés pueden aparecer en
cualquier edad, y originarse por la práctica de cualquier
tipo de ejercicio que suponga una sobrecarga mecánica repetitiva sobre el esqueleto o
bien por insuficiencia. Por ello es imprescindible realizar un
diagnóstico precoz ante cualquier tipo de paciente, y no
solamente en los practicantes de deportes
competitivos.
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22-Figuras 3 y 4 ( a y b) –Cortesía Dr.
Gabriel Aguilar.
Dra. ANA MARÍA VIÑA
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
HOSPITAL " JOSÉ DE SAN MARTÍN"