Preparaciones dentarias del sector anterior para las prótesis de porcelana libre de metal

y su relación con la respuesta
de tejidos
gingivo-periodontales

2. Resumen
4. Desarrollo
5. Conclusiones
6. Bibliografías

1.
Resumen

En este trabajo es un
resumen de búsqueda bibliografica que presenta técnicas
de reducciones dentarias, sus principios,
pautas y estrategias para
reforzar resistencia y
retención; donde se observan diseños completos de
la preparación, localización y forma del margen
gingival, se demuestran el uso de distintas piedras de diamante
en diferentes etapas del tallado. Se muestran las variaciones en
las preparaciones anteriores, teniendo en cuenta el tipo de
material que se emplea para realizar la prótesis. Se
comparan los resultados de distintas investigaciones
relacionadas con el comportamiento
de los tejidos dentarios y subyacentes, teniendo en cuenta la
ubicación de la terminación gingival y cantidad de
desgaste del remanente dentario. Se presentan las técnicas
de impresión, evaluando sus ventajas y desventajas. Se
presenta la técnica de cementado, y se comparan distintos
materiales
para cementar, teniendo en cuenta sus propiedades. Se tratara de
optimizar los modos funcionales para rehabilitación oral
con las prótesis de porcelana pura, de mayor vida
útil y menor riesgo de
fracaso.

Palabras claves: preparaciones dentarias,
prótesis de porcelana libre de metal, respuesta
periodontal.

2.
Introducción

Este trabajo esta realizado en la cátedra de
Prótesis III – IV de la Universidad
Argentina John F. Kennedy (Buenos Aires) y
consiste en una búsqueda y comparación de datos
bibliográficos relacionados con procedimientos
clínicos para realizar una prótesis de porcelana
libre de metal y su relación con la respuesta de tejidos
gingivo periodontales. (Fotografías presentadas en este
trabajo no son propias, no tienen leyendas, y
están presentadas solamente como material
fotográfico relacionado con el texto del
párrafo).

2.1 Citas bibliográficas

La incorporación de porcelanas a
odontología produjo la revolución
en tratamientos aplicados y aumentó la demanda de los
pacientes que por lo general requieren no solamente una
rehabilitación funcional sino también una
rehabilitación estética. En respuesta a esta demanda
muchos fabricantes e investigadores estudiaron y buscaron como
pueden mejorar las propiedades de porcelanas, para perfeccionar
las mismas, observando y demostrando las ventajas y desventajas
de los sistemas
conocidas, dándo la posibilidad de elegir y realizar la
prótesis de un material adecuado (9, 17 y 19). Ya que
dichos materiales presentan las particularidades que deben
respetarse en las preparaciones dentarias (4, 5, 6, 7 y 16)
muchos autores hablaron de las técnicas y usos de las
piedras de diamante, en diferentes etapas de la
preparación (5, 6, 7, 11, 14, 16, 19 y 20). Según
lo observado en las fuentes
bibliográficas los investigadores dieron mucha importancia
a la oclusión, desoclusión, función y
disfunción y las relaciones entre función y forma
(2, 21) demostrando la relación entre el diseño
completo de las prótesis y la función que cumplen
(3, 4, 21). Los tejidos gingivales que rodean el diente requieren
la atención especial, ya que son
frágiles y vulnerables ante la agresión mecánica y ante cualquier invasión
en su área que genera una respuesta y cambios en los
mismos, por lo que algunos autores investigaron la
ubicación y forma de los márgenes gingivales y
compararon resultados obtenidos, cuando estos están
ubicados supra, infra o yuxtagingival (1, 8, 17). Por razones
estéticas y funcionales, muchas veces es necesario
relacionar íntimamente los márgenes de las
preparaciones con el tejido gingival, generando terminaciones
yuxtagingivales o ligeramente infragingivales. Por lo tanto, es
esencial mantener el nivel de las terminaciones marginales y
así evitar las retracciones gingivales permanentes. Es
entonces cuando deben seleccionarse materiales y técnicas
de impresión que ocasionen el menor traumatismo posible
sobre los tejidos durante el procedimiento
clínico de toma de impresiones, generando a la vez un
desplazamiento de los tejidos, creando el espacio suficiente,
tanto horizontal como vertical, para alojar y mantener estable el
material de impresión, y para prevenir la hemorragia y la
filtración. (3,18 y 19). Ya que un alto porcentaje de
éxito
en la longevidad de la restauración corresponde a los
agentes adhesivos, sus cualidades físico-mecánicas
y biológicas que ayudan a lograr el éxito en la
cementación de restauraciones estéticas, se
investigaron las posibilidades de adherir la prótesis de
porcelana a dentina y esmalte (que da la posibilidad de realizar
los márgenes supra, infra o yuxtagingival), como
así también la influencia de la interfase a los
tejidos subyacentes. (8, 13, 15, 17)

2.2 Objetivo

El propósito de este trabajo es evaluar los
procedimientos que incluye una rehabilitación con la
prótesis de porcelana libre de metal, evaluando distintos
tipos de preparaciones dentarias y terminaciones marginales, y
otros pasos clínicos para lograr una restauración
estético-funcional teniendo en cuenta la respuesta de
tejidos gingivo-periodontales. Presentar técnicas de
reducciones dentarias con sus principios y pautas; observando
diseños completos de la preparación,
localización y forma del margen gingival; usos de
distintas piedras de diamante en diferentes etapas del tallado,
para recibir la prótesis de porcelana pura. Mostrar las
variaciones en las preparaciones anteriores, teniendo en cuenta
el tipo de material que se empleara para realizar la
prótesis. Comparar los resultados de distintas
investigaciones relacionadas con el comportamiento de los tejidos
dentarios y subyacentes, teniendo en cuenta la ubicación
de la terminación gingival y cantidad de desgaste del
remanente dentario. Presentar diferentes técnicas de
impresión, evaluando las ventajas y desventajas de cada
una. Evaluar distintos materiales y sus propiedades que se usan
en el cementado de la prótesis. Tratar de optimizar los
modos funcionales para la rehabilitación oral con las
prótesis de porcelana pura, de mayor vida útil y
menor alteración de los tejidos gingivales.

3
Desarrollo

Este trabajo esta relacionado con las preparaciones de
la prótesis de porcelana pura, teniendo en cuenta el
conjunto de distintos factores y la elección del material
de la prótesis del cual será realizada la
prótesis. Como así también los
procedimientos que realizamos durante una rehabilitación
odontología.

3.1 Sistemas de porcelanas

Según los Dres. Wassell R. A at all (18) las
porcelanas se consideran como un material inerte, fortalecido por
la dispersión de una fase cristalina dentro de una
matriz
vítrea, que pueden ser clasificados según la
temperatura de
fusión
y el modo de fabricación. Estos materiales tienen los
siguientes propiedades: translucidez, color, textura,
transparencia, dureza, insolubilidad, resistencia ante los
cambios térmicos, textura, estabilidad química,
biocompatibilidad etc., que además en últimos
años sufrieron muchos cambios evolutivos.

 Sistemas de porcelanas:

Aluminas. En 1965 McClean introdujo alúmina a
las porcelanas que dio mas resistencia a las porcelanas pero
disminuyo la estética. Su producción ocurre a una temperatura de
1150° C que produce un aumento de volumen de
30-40%, la porosidad puede reducirse de 5.6 a 0.56% por el
vacío. Los nombres comerciales de las porcelanas
aluminosas son Vitadur-N, Hola-Ceram u otros. En la fase de
cocción la estructura del
núcleo es débil, porosa que debe a la
cocción parcial de las partículas de alúmina
sintezada. Durante el proceso de
enfriamiento el vidrio fundido es
arrastrado por la estructura porosa que en este modo se elimina
su porosidad y se cree un compuesto vidrio-cerámico. Las
partículas de vidrio aumentan la resistencia de la
porcelana a la fractura. Porcelana obtenida en esta forma tiene
un alto coeficiente de expansión.

Las porcelanas reforzadas con Zirconio. Es una porcelana
alúmina con un alto porcentaje de zirconio. Su resistencia
flexural es de 720 mPA. Es mas opaca y resistente que
alúmina, tiene altas propiedades mecánicas y pocas
estéticas.

All ceram, según el fabricante, permite conseguir
fácilmente el color preciso, una fluorescencia natural
desde el opaquer hasta el glaseado que da una apariencia
estética. Es la porcelana de grado fino y de baja
fusión, por lo que estas se adhieren a las estructuras
metálicas. Para obtener la tensión superficial
adicional, se crearon partículas con un tamaño de
micras durante la fase de molido bajo chorro de aire, que permite
al operador modelar, condensar y tallar con facilidad sin temor a
que la porcelana se rompe. Asimismo la misma nos ofrece la
versatilidad en las técnicas con los siguientes opciones
de terminación: estratificación de dentina y
esmalte, estratificación de esmalte y maquillado. Gracias
a su estructura tiene pocos cambios tridimensionales, que da un
buen ajuste marginal, facilidad de grabado de la estructura
interna, que permite una buena adhesión al diente.
Presenta mayor resistencia y mayor índice de flexibilidad
en comparación con las porcelanas convencionales. Para el
laboratorio
permite un revestimiento rápido, con menores tiempos de
cocción e inyección, no requiere precalentamiento,
ni limpieza con ácido o ultrasonido, este tipo de
porcelana sirve y para las restauraciones
metálo-cerámicas y para las de porcelana pura, no
necesita el modelo
refractario ni duplicado en silicona. La agregación de los
cristales de leucita disminuyó al 70 % la abrasión.
También, según el fabricante, su estructura
microcristalina y la formula única permite realizar los
ajustes necesarios y pulir a alto brillo las restauraciones
cerámicas en el consultorio sin repetir el
glaseado.

Empress. Es un tipo de porcelana pura, inyectada a
presión
y vacío a un molde. Esta porcelana puede ser
caracterizada en su superficie con pigmentos y colorantes dando
el aspecto final. Es muy estética y menos dura que la
In-Ceram.   La terminación final puede ser
de 2 formas: por maquillaje: usando pigmentos dándole el
color, o la técnica de capas: sacando una parte de la
corona y agregar otra porcelana, realizando el colado a
temperaturas mas bajas.

Procera. Este tipo de material es un desarrollo
sueco que permita la toma de "impresión" de la pieza a
realizar por escanéo computarizado de un modelo. La gran
particularidad de estas porcelanas es que este "núcleo" es
sumamente duro, por lo tanto se pueden realizar coronas de
porcelana pura en molares y puentes con un solo tramo pontico. Se
logran muy buena estética con técnica convencional
de terminación de porcelanas.

El sistema de
porcelana "In ceram". Prótesis realizada de este material
consiste en un casquete de porcelana sinterizada, que en su
composición tiene el vidrio para darle  resistencia,
semejante a la fuerza que da
el casquete metálico en coronas de metal –
porcelana. Luego de realizar el casquete se le da la forma
terminal de acuerdo a la técnica convencional, agregando
otro tipo de porcelana. Es sumamente biocompatible por lo tanto
no provoca ninguna reacción en los tejidos subyacentes.
Permite el pasaje de luz y es lo
suficientemente opaca como para tapar base de dientes oscuros. Se
la puede usar en molares y premolares pero hay que analizar la
indicación y conveniencia del caso.

In-Ceram Spinnel la producción es similar al
anterior pero su relleno es MgAl204 es menos duro que
alúmina. El material se diseña
específicamente para las incrustaciones. Alumina con alto
porcentaje de piedra spinella. Tiene 380 mPa de resistencia
flexural. Muy estética, poco resistente, sirve para
restauraciones anteriores.

Al introducir los cristales de zirconio al sistema de
In-Ceram se aumentó su resistencia flexural. Un material
llamado Techceram cuyo núcleo esta construido de
pequeños partículas de alúmina que fueron
introducidos con un spray de plasma. Después de
infusión de vidrio se forma una porcelana emparejada.
Resistencia flexural es parecida a lo de sistema In- Ceram. El
material conocido como el sistema Dicor, tiene cristales de mica.
Calentando la corona durante las seis horas a 1070° C se
produce cristalización y ceraminización controlada.
En este caso el vidrio fundido hace prevención de la
fractura. Sin embargo, una reacción entre la mica y la
inversión circundante puede producir una
capa de la superficie debilitada que reduce la fuerza global del
material. La corona al salir del segundo bizcochado tiene la
apariencia de vidrio escarchado que se arregla con el glaseado.
Para superar las limitaciones de glaseado, la capa superficial de
la corona puede estar realizada de la porcelana
feldespática que da un efecto más estético.
Se la lleva a la temperatura de 1150°C con presión y
se mantiene durante los 20 minutos, mientras los cristales de
leucita se dispersan en todo el volumen de la
restauración, aumentando a un 40% la concentración
en el volumen. Sistema Cad-Cam: es un sistena de ces un sistema
de control
computarizado que ayuda diseñar y fabricar
mecánicamente las coronas. El sistema CAD-CAM tiene dos
subsistemas: Cerec y el sistema manual mejor
conocido como Celay, su exactitud marginal es cuestionable, ya
que requiere un ajuste manual. Otro material Salando MGC-F es un
material muy duro con una resistencia flexural elevada. Durante
la cocción, bajo presión, los cristales de
alúmina se migran hacia los troqueles y se sinterizan, los
espesores requeridos son de 0.25, 0.4 o 0.6 mm. De esta manera se
elimina cualquier defecto pequeño causado por la
técnica durante la sinterización. Los
núcleos más anchos de espesor se recomiendan para
los dientes posteriores y los núcleos delgados para las
carillas, coronas anteriores. Los 0.4 mm del grosor del
núcleo se usan para las coronas estéticas en
dientes anteriores y primeros premolares.

3.2 Indicaciones y contraindicaciones

Según muchos autores las indicaciones de las
prótesis de porcelanas libres de metal son los siguientes:
coronas unitarias anteriores y posteriores; sobre todo, si se
requieren márgenes supragingivales o si el remanente
dentario tiene poca altura (se beneficia con la unión
adhesiva); puentes con un solo tramo póntico entre los
pilares; para proteger estructura dentaria debilitada y restaurar
la función del diente mejorando la estética en
casos de caries, fracturas dentarias, cambios de color de la
corona dentaria, por lo general cuando otros tipos de
tratamientos fueron ineficaces, desgaste dentario, facetamiento,
rehabilitación oral, demanda del paciente, malformaciones
dentarias, malposiciones dentarios y para reforzar el remante
dentario, como casos clínicos cuando se puede realizar una
prótesis de este tipo. (1, 4, 18). Contraindicaciones:
enfermedad periodontal muy avanzada, imposibilidad de aislamiento
absoluto al cementar las coronas, terminaciones muy
supragingivales, inadecuada elección del sistema de
porcelana, por ejemplo una porcelana poco resistente para
realizar una corona en el sector posterior, etc.

3.3 Ventajas y desventajas.

 Según los Dres. Wassell R. at all (18) las
prótesis de cerámica libre de metal presentan
durabilidad, estética, resistencia a la abrasión y
gran estabilidad, facilidad de retoque posterior, pulido,
unión fuerte con los tejidos dentarios, menor fragilidad y
posibilidad de repararles en boca, biocompatibilidad etc.
Desventajas: fragilidad, requiere las técnicas, materiales
y procedimientos especiales para su cementación,
etc.

3.4 Criterios a tener en cuenta

Los autores que trabajaron sobre el tema de
rehabilitación con este tipo de prótesis dicen que
antes de empezar el tallado dentario hay que tener en cuenta los
siguientes factores: ubicación de la línea media,
eje dental, contorno de la encía, pico del trazado
gingival, triangulo interdental, contacto interdentario y la
salud gingival y
periodontal etc. (1, 3)

3.5 Principios de análisis de la sonrisa

Para analizar la sonrisa hay que tener en cuenta lo
siguiente: forma de la cara, tamaño de labios, niveles
coronarios y gingivales visibles, armonía y
proporción de la línea cervical de los bordes
incisales de la línea del labio. Color del diente (su
valor, matiz,
policromatismo, translucidez, brillo y textura). Asimismo hay que
tener en cuenta sobre que será realizado la corona: sobre
un muñón del diente vital, sobre un perno
muñón (tener en cuenta el material de que fue
realizado el mismo) o sobre un implante; si es una
prótesis unitaria o es una prótesis multiunitaria;
estado de los
tejidos gingivales, etc. Diagnostico clínico
también debe incluir el sector de la boca,
características del sitio, características
ópticas, necesidades mecánicas (hábitos
funcionales y parafuncionales), forma y tamaño de la
pieza, exigencias del paciente. Resultados del diagnostico
radiográfico. Localización de los márgenes
de las prótesis fijas que pueden ser supra-, sub- o
yuxtagingivales, cuya elección se basa en una serie de
factores biológicos y estructurales. (1) Además la
estética dental y la respuesta periodontal y el desarrollo
de un proceso inflamatorio que dependen de los siguientes
factores: invasión del espacio biológico, distancia
del margen de la preparación a la cresta ósea,
cantidad de encía adherida, grado de ajuste de la
prótesis, microbiología, características del
material en contacto con la encía y la localización
del punto de contacto. Una vez valorados todos estos aspectos, se
estará en condiciones de decidir cuál será
la localización del margen.(1)

3.6 Espacio biológico

Las dimensiones en sentido oclusogingival son de
aproximadamente de 2 mm, correspondiendo 1 mm al tejido conectivo
y 1 mm a la inserción epitelial. Los valores
del espacio biológico muestran una variabilidad y se
cambia en función de la edad, del biotipo periodontal y si
se trata de los dientes anteriores o posteriores. En este
sentido, es mayor en los jóvenes, en el biotipo
periodontal aplanado (margen gingival grueso, cresta ósea
ancha y ambos poco festoneados) y en los molares.

Es fundamental respetar el espacio biológico y
mantenerlo, ya que al invadirlo con la prótesis se
originará una reacción periodontopatógena
con migración
apical de la inserción epitelial. Por lo general
realizando la preparación se lo invade a nivel
interproximal, ya que en lugar de seguir el contorno gingival,
realizando una curva se realiza en línea recta seccionando
así las fibras supracrestales que produce la
pérdida ósea interproximal que en la zona anterior
será horizontal, ya que las dos corticales están
fusionadas y prácticamente no hay hueso esponjoso, y a
nivel posterior aparecerán las bolsas infraóseas,
ya que el grosor de la cresta es mayor y existe hueso esponjoso
entre las dos corticales. Además hay que medir con la
sonda el espacio biológico antes de decidir la
localización del margen protésico. A la distancia
que existe desde el margen de la encía libre hasta la
cresta ósea se le restará la profundidad del surco.
Es importante que al momento de la medición el periodonto esté sano, ya
que de lo contrario la sonda penetrará en la
inserción epitelial y se obtendrá un valor
erróneo. Por otro lado, la presencia de una encía
sangrante es la contraindicación de la toma de
impresiones, que pospondrá la realización de la
prótesis hasta que exista un estado de salud periodontal.
(1)

3.7 Distancia del margen de la preparación a
la cresta ósea

El margen de la preparación nunca se
situará a menos de 2.5 mm de la cresta ósea, tanto
en vestibular como en lingual y proximal (1), tomando en cuenta
que el espacio biológico mide 2 mm aproximadamente. Para
esto se realiza el sondaje de cresta y previo estudio
radiográfico. La lesión provocada por sondaje
cicatrizará sin dejar secuelas. Al valor obtenido se le
restan los 2,5 mm citados, de este modo, se conocerá
cuál es la localización más apical a la que
puede situarse el margen de la preparación.

Esta misma técnica permitirá conocer a que
altura debe llevarse el punto de contacto de los dientes si se
quiere mantener la papila interproximal. Para que ello sea
así la distancia entre la cresta ósea y el punto de
contacto no debe ser mayor de 5 mm (sí la distancia es de
6 mm la papila sólo estará presente en la mitad de
casos).

 3.8 El punto de contacto

 La presencia de estos puntos asegura una correcta
continuidad del arco dentario, cuando cada diente soporta a sus
proximales, asegurando la estabilidad de la posición de
los dientes en el sentido horizontal y facilitando la
transmisión de las fuerzas masticatorias. Las fibras
dentodentales o supraseptales, que cabalgando sobre la cresta
interalveolar, se dirigen desde el cemento de un
diente al de su proximal. Estas fibras contribuyen al
acercamiento recíproco de los dientes proximales y se
encuentran situadas en la base de la papila interdentaria. La
posición en que se halla el punto de contacto depende de
dos factores que derivan de la forma dentaria y,
específicamente, de las convergencias de las caras
proximales: 1. hacia cervical, y 2. hacia palatino o lingual.
Convergencia de las caras proximales hacia cervical, permite
determinar la posición en el sentido inciso y
oclusocervical de las partes más prominentes de las caras
proximales, que se corresponden con el mayor diámetro
mesio-distal de las caras libres. En caso de los incisivos donde
la convexidad esta mas cerca de incisal, luego va
alejándose progresivamente a medida que se llega a los
molares, pero sin abandonar nunca el tercio oclusal.

Convergencia de las caras proximales hacia palatino o
lingual. En las referencias a los caracteres generales de los
dientes y a los factores que condicionan su alineamiento, se ha
explicado cómo las caras proximales se disponen siguiendo
los radios que engendran las curvas que pasan por las caras
libres. Por ello es que la máxima dimensión
mesiodistal de la corona y las mayores prominencias de las caras
proximales se hallan situadas siempre más cerca de
vestibular que de palatino o lingual. También en el
sentido de las caras libres son los incisivos los que tienen el
punto de contacto más cerca de vestibular. Desde
allí hacia distal, en dirección de los molares, el punto se va
alejando de esa cara pero sin abandonar nunca el tercio
vestibular.

Superficie de contacto. El punto de contacto es real en
los primeros años de las dos denticiones. En la temporaria
existe un factor que le es propio y que aparece normalmente
señalando la presencia de diastemas. En ambas denticiones
la acción
masticatoria determina un movimiento
reducido, pero real, que hunde el diente en su alvéolo en
virtud de la resiliencia del periodonto, es decir, la capacidad
de este tejido a ser deprimido. Esa movilidad de mayor en
la mujer que
en el hombre, y
también en los dientes en erupción, y por lo tanto
mayor en los niños
que en los adultos. El diente experimenta así movimientos
de intrusión y extrusión, además de los que
realiza hacia las tablas externa e interna, movimientos que
pueden ser puros o combinados. Son muy difíciles de
observar los movimientos en el sentido de las caras proximales,
dado el inconveniente que significa la presencia del diente
vecino. Se produce de esta manera una fricción entre los
dientes en contacto, y el punto, al desgastarse, se transforma en
una faceta más o menos extendida cuya forma estará
indicando, según la dirección de su eje mayor, el
sentido del movimiento que la ocasiona. Cundo la faceta tiene su
eje mayor en el sentido longitudinal del diente, caso de los
incisivos y caninos, el movimiento predominante había sido
vertical. Cuando el eje mayor es transversal caso de los
premolares y molares significa que el mayor movimiento se ha
operado en el sentido de las caras libres. La primera
consecuencia de la aparición de estas facetas de contacto
es el acoplamiento del arco. Para ello debe ocurrir una
migración distal de los dientes. Habrá, pues, una
serie de lentas y minúsculas resorciones y neoformaciones
óseas. Resorción en las paredes mesiales y
neoformaciones en las distales. El espesor de la pared
ósea que separa los dientes disminuye, pudiendo coincidir
con una reducción de la altura de la misma, el espacio
interdentario se estrecha, la papila de comprime y se retrae,
además, dado que las superficies de contacto no
constituyen una verdadera barrera para la penetración
alimentaría, como ocurre con el punto de contacto, es
frecuente comprobar que el espacio interdentario no está
totalmente ocupado por la papila, existiendo un espacio libre
donde el alimento se introduce. Otro factor es el choque con el
antagonista, es más significativo en el sector posterior.
Entre otros factores se encuentran las anomalías de la
forma y de la implantación dentinaria hacen que el
contacto no se realice en el sitio correcto, o bien, como cuando
existen diastemas determinan su inexistencia. Entre los otros,
las lesiones del periodonto, que modifican la posición de
los dientes y destruyen la relación interproximal. El
punto de contacto actúa cuando el alimento experimenta el
impacto masticatorio, al tiempo que se
unen las superficies oclusales sucede que, por la acción
de los planos inclinados de las cúspides, parte del mismo
se proyecta sobre las caras libres y parte sobre las proximales.
El alimento que se desliza por la vertiente proximal, al llegar
al punto de contacto se divide, desplazándose hacia las
troneras vestibulares y palatinas o linguales, desde donde es
tomado por los labios, carrillos y lengua para se
nuevamente colocado entre los arcos dentarios. La papila
además está protegida por otras estructuras, como
los rebordes marginales, así como en molares y premolares
llevan por su vertiente oclusal parte del alimento sobre dicha
cara, en los incisivos cumplen esa misma misión
haciendo que el alimento se desplace por la cara palatina hasta
la encía, protegida a su vez por el relieve del
lóbulo cervico-palatino. Cuando este mecanismo está
alterado, se modifican las condiciones a que se encuentra
sometida la papila interdentaria. Deja de cumplir su
función protectora de la inserción dentaria y
aparecen una serie de alteraciones que le son propias, por lo que
es muy importante mantener y respetar la forma y la
ubicación correcta de este punto.

3.9 Cantidad de encía adherida
(insertada)

Para determinar eso es suficiente medir la distancia que
hay desde la línea mucogingival hasta el margen libre
gingival y a ella restarle la profundidad del surco gingival.
Interrelación es la siguiente(1):

1. Si la prótesis es subgingival, de
inserción el grosor de la encía adherida debe ser
al menos de 3 mm para mantener la salud periodontal y prevenir la
pérdida.
2. Si la prótesis es subgingival y grosor es menor de 3 mm
de encía adherida, se producirá inflamación gingival.

3. Si la prótesis es supragingival, no es
necesario disponer de esos 3 mm. No habrá
inflamación gingival sea cual sea el grosor de la banda de
encía adherida. También, se ha comprobado que
cuando más gruesa sea la encía adherida más
se retardará la recesión gingival, ya que la
inflamación quedará confinada a nivel del
surco.

3.10 Encía libre

La forma del margen gingival, habitualmente da lugar a
un pequeño surco entre la encía y el diente
(corona), surco gingival. La encía libre incluye la papila
interdental, y parte de su superficie extrema forma la cara
lateral del pequeño surco gingival. En algunos individuos
la papila llena el espacio interdentario, la altura coronal de la
papila se encuentra inmediatamente apical al punto de contacto de
los dientes adyacentes. En la región de los incisivos su
forma es más piramidal. (Incluí este párrafo
a este trabajo por la razón de diseño de la
prótesis, ya que al reemplazar los tejidos dentarios del
paciente por la corona de porcelana debemos tener en cuenta la
arquitectura
de la encía, la posición del diente, la forma del
punto de contacto, la presencia de un diastema ya que todo esto
influye a la estética y salud periodontal.)

3.11 Microbiología

A pesar que existen microorganismos directamente
relacionados con la aparición de formas agresivas de
periodontitis, también es cierto que esos mismos agentes
patógenos se hallan en bocas en las cuales los signos de
inflamación gingival están ausentes, ello indica
que es relevante la respuesta del individuo,
tanto en el inicio como en la progresión de la enfermedad
periodontal, aunque, ciertos factores son capaces de modificar
esta respuesta, como el tipo de material en contacto con la
encía y el hecho de situar el margen a nivel subgingival.
En cuanto al tipo de material, se conoce que algunos sistemas de
complementos liberados por bacterias
periodontopatógenas se adhieren a la superficie de las
restauraciones en mayor o menor medida según el material
con que estén confeccionadas.(8, 12) Así, la
adherencia a los materiales basados en resinas es mayor que en
las porcelanas. Por ello, nunca se deben situar provisorios de
resina con márgenes subgingivales durante largos
períodos de tiempo. Además, será fundamental
en los casos de prótesis fijas convencionales que el
material esté bien pulido (metal y acrílico) o
glaseado (porcelana). (15) En cuanto a la localización del
margen, si se sitúa subgingivalmente y la
restauración está ligeramente sobrecontorneada, se
produce un cambio en la
flora microbiana, pasando a un predominio de gérmenes
anaerobios gram negativos, que son potencialmente
periodontopatógenos. Este cambio en la flora
condicionará una posterior pérdida de
inserción que se desarrollará lentamente y se
detectará clínicamente al cabo de 1-3 años.
Sin embargo, si los márgenes son clínicamente
aceptables y se sitúan a nivel subgingival, no se observan
cambios en la microflora subgingival. Un caso aparte son los
pacientes que presentan periodontitis agresivas y refractarias al
tratamiento. En ellos, los márgenes siempre serán
supragingivales, ya que de lo contrario se favorecerá la
inflamación gingival, la pérdida de
inserción y hueso de soporte.(1)

3.12 Salud periodontal

La salud periodontal va a favorecer la
realización de la prótesis adecuada, como un buen
diseño de la prótesis nos permite mantener la salud
de los tejidos periodontales. Es necesario preparar la boca
periodontalmente para recibir un tratamiento protésico.
Tratamiento periodontico y su relación con prótesis
consiste en la recuperación de la salud, evaluación
de piezas (remanentes) recuperación de piezas dentarias,
que ayuda a mejorar la estética y pronostico, como
así también se mantiene los resultados a largo
plazo. Terapia básica disminuye la infección de la
boca, pero para llegar a este fin hay que motivar al paciente,
realizando el control de la placa, raspaje y alisado radicular,
terapias complementarias, y mantenimiento.
Manteniendo los márgenes gingivales fijos, sanos y con
control de fluidos que a su vez ayuda en la toma de impresiones.
Además la encía insertada da estabilidad del margen
gingival. (1, 6)

3.13 Diagnóstico
radiográfico

Es un examen clínico auxiliar, que contribuye a
determinar la salud y determinar pronóstico de la
enfermedad, en caso si tal existe. Para evaluar las
radiografías las mismas deben tener nitidez, contraste y
realizadas con una angulación correcta. Una falla de la
angulacion horizontal presenta cambios en el espacio periodontal
cambiando el aspecto de la cortical y del ligamento periodontal,
la falla en sentido vertical da cambios entre el limite
amelocementario y la cresta alveolar. En una radiografía
se evalúan los tabiques interdentales y en estado de salud
muestran un margen delgado radiográfico junto del
ligamento periodontal, se ve como una lámina blanca
continua que en realidad esta perforada por vasos
sanguíneos, linfáticos y nervios. Además se
evalúa la altura del hueso alveolar, cresta alveolar, tipo
de pérdida ósea, espacio periodontal, anatomía radicular,
restauraciones, cálculos, caries, lesiones en
furcación y cemento radicular. La cresta alveolar
deberá estar a un milímetro del limite
amelocementario.

3.14 Técnica de preparaciones
dentarias

Según el Dr. Blair F. M. (5) y sus colaboradores
los principios de preparación de la corona son los
siguientes: reducción del diente, preparación y
ubicación del margen gingival, preparación de
elementos para aumentar resistencia y retención. Los
requisitos indispensables para realizar la corona son la correcta
preparación dentaria, confección de los modelos y su
calidad, uso
de los materiales adecuados, evaluación pre-operatoria,
salud endodontico, el registro y
montaje en articulador, realización de provisorios
correcto funcionamiento y estética, correcto uso de
materiales de impresión y técnica, prueba y
cementación de coronas.

3.15 Guía de profundidad

 Distintos autores hablan de las guías de
profundidad y su preparación consiste en el uso de la
piedra de diamante de un diámetro determinado para
controlar la profundidad y realizar el desgaste en las
superficies libres y oclusales, donde la reducción
mínima es de 1,2 mm para las superficies bucales y
linguales y 1.8 mm a 2.0 mm para las áreas incisales y
oclusales, para este fin puede ser útil la piedra de
diamante ISO 072,
clasificada según su tamaño como N036. (5, 6, 11,
14, 16, 20) Distintos investigadores hablan de diferentes formas
de realizar este paso por ejemplo el Dr. Brunton P.A. at all (6)
dijo que mas conveniente en el sector anterior realizar por
vestibular dos superficies de guía de profundidad
dándoles una forma de "X", realizando este paso con la
piedra de diamante de forma de rueda, que nos ofrece la
posibilidad de reducción controlada del tejido dentario.
Según el Dr. G. J. Vernazza las guías paralelas
entre si y al eje dentario realizadas con una piedra
cilíndrica (Ø 1 mm) que ofrecen un desgaste
controlado y además su realización es mas simple y
segura. El Dr. Winstanley R. B. (19) en su trabajo dijo que con
la piedra cilíndrica se realiza un desgaste adecuado y
además se controla la angulación de las paredes de
preparación. Dicho paso hay que realizar con mucho cuidado
y precaución ya que las superficies dentarias tienen
varias curvaturas, y cuando lo preparan para recibir la
prótesis hay que sacar la divergencia innecesaria para
mejor adaptación y pase de la corona.

Al respecto al desgaste controlado del área
incisal, en las fuentes bibliográficas encontré una
sola forma que consiste en un desgaste controlado con una piedra
de un diámetro determinado (por ejemplo de 1 mm) para
realizar un desgaste de 1,8 a 2,5 mm. La parte lingual o palatina
se realiza el tallado con una piedra en forma de pimpollo, pero
según otros recomiendan el uso de la piedra redonda y la
parte gingival se trabaja con la piedra cilíndrica. Como
un requisito indispensable es el uso de refrigeración con agua en
spray.

El Dr. Winstanley R.B. (19) ha sugerido varias
técnicas de la reducción lingual de 0.5 mm a 1,5 mm
de esmalte del diente labial durante la preparación para
una corona de porcelana. Por ejemplo, además del método de
la mano libre tradicional, la orientación de profundidad
longitudinal o horizontal acanalada se ha sugerido el uso de la
piedra de diamante redonda pequeña para producir hoyuelos
como guías de profundidad dentro del 0.4 mm – 0.6
mm.

Para controlar la profundidad de superficies de
guías usan varios métodos:
uno es el uso de la piedra de un diámetro determinado,
otro es el índice de silicona y el tercero es el uso de un
dispositivo. El índice de silicona se puede usar para
verificar además de la profundidad de guías, el
paralelismo y la conicidad de las paredes de preparación.
Y en caso necesario se puede corregir el error de tallado. Si no,
se puede realizar un dispositivo que permite al colocarse en la
boca del paciente, controlar la posición de la turbina y
inspeccionar la cantidad de reducción de esmalte
(lamentablemente por la carencia de la información sobre este dispositivo, lo
presento únicamente como un dato
técnico-teórico.)

3.16 Preparación dentaria
inicial

 Todos los autores que describan las preparaciones
dentarias hablan de la corrección de partes desventajosas,
creación de las áreas retentivas y asientos de la
preparación, que produce la

superficie favorable para el apoyo de la corona,
además hay que tener en cuenta el ajuste marginal y
oclusal en presencia de los dientes vecinos, sin producir las
interferencias oclusales. (5, 6, 9,11) No hay que producir las
superficies inclinadas ya que la fuerza horizontal puede causar
una migración dentaria con pérdida extensa de apoyo
para la prótesis. La producción de un asiento
produce una carga vertical al eje dentario. Apoyo más
eficaz es el que actúa en sentido vertical al eje de apoyo
del diente y se armonizan las fuerzas oclusales.

 Desgaste inicial: deben unirse las guías de
profundidad respetando la profundidad e inclinación
establecidas. Para este fin se puede usar la misma piedra
cilíndrica en las caras libres y por gingival en la parte
palatina/lingual y la piedra en forma de pimpollo (llama o de
pilota de rugby) en la parte de la cara lingual / palatina en la
concavidad de los dientes del sector anterior. Uso de la piedra
de 1 mm de diámetro para la preparación dentaria
asegura la anatomía y reducción correcta de 1.2 mm
para las superficies bucales y linguales y 1.8 mm a 2.0 mm en las
áreas incisales (ISO 072, clasificada según su
tamaño como el N 036).

Según los Dr. Brunton P.A at all (5) para el
desgaste incisal y proximal y para el tallado de chamfer se puede
usar la piedra con la punta chata redondeada, activa (ISC shape
289 o 290, tamaño 014) este paso además requiere la
protección de los dientes vecinos con una matriz de
acetato o de metal. El Dr. Edelhoff D at all (11) aconseja para
la reducción del borde incisal y preparación del
proximal usar la piedra de diamante con forma de torpedo (ISO
forman 289 / 290, o 014).

3.17 Márgenes gingivales de la
preparación

 Por lo expresado por los Dres. Abreu
Rodríguez at all (1) lo mejor para el cuidado de los
tejidos gingivales es poner el margen supra-gingival, pero en
realidad esto no es siempre posible. A veces estética
requiere un margen subgingival y en estas situaciones este debe
extenderse de 0.5 a 1 mm, pero no más de la mitad de la
profundidad de bolsa gingival, que asegura la atadura epitelial.
En caso de que los márgenes están ubicados muy
subgingivalmente es aconsejable realizar una cirugía de
alargue de corona clínica para facilitar las impresiones y
tener un acceso mas accesible para la impresión. En
cualquier nivel del margen gingival es importante que los bordes
gingivales no tengan ningún sitio sin apoyo en la
estructura del diente, ya que el borde de la corona puede
separarse del diente produciendo un hueco marginal. Para el
chequeo de la adaptación de la corona hay que usar los
instrumentos de mano, como por ejemplo el explorador para
diagnostico (N 5).

Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior

 Es materia de
controversia el sitio en donde deberá colocarse la
terminación gingival de la restauración al margen
libre de la encía. La localización del margen de
una restauración depende mucho de varios factores; los
más importantes son: estética, necesidad de
retención adicional para la restauración, grado de
higiene bucal
personal,
susceptibilidad del individuo a la caries, susceptibilidad del
margen gingival a los irritantes, características
morfológicas de la encía marginal, grado de
retención gingival. (8, 9) Estos factores suelen ser
independientes, por lo que deberán ser considerados en
cada individuo antes de llegar a una decisión. Existen
argumentos obvios para los márgenes subgingivales como
supragingivales, yuxstagingivales. Cada uno posee ventajas y
desventajas. Quizá el factor más importante,
independiente del sitio en que se coloque el margen, es el grado
de precisión del ajuste, superficie, el tipo de material
que entrará al contacto gingival. La colocación
supragingival pone al epitelio del surco gingival en el contacto
con material de obturación, lo que puede provocar
inflamación etc. Para las coronas de porcelana, debido a
las propiedades físico-mecánicas del material se
puede realizar las terminaciones en hombro recto o chamfer
redondeado, ambas sin biseles. Con la piedra de diamante de la
forma del torpedo se puede realizar una significativa
preparación y chamfer circular. Para preparar la
superficie lingual usan la piedra en forma de pimpollo o llama
(ISO shape 277 del tamaño 023). La piedra 014 (torpedo)
pimpollo produce la reparación en forma de chamfer
redondeado.

 En principio, la terminación supragingival
es el margen ideal desde el punto de vista periodontal. Es
necesario llevar el margen de la preparación a nivel
subgingival principalmente por razones estéticas, caries u
obturaciones que se extienden subgingivalmente. La
terminación yuxtagingival trata de ser el punto de
encuentro entre la salud gingival y la
estética.

 Diversos estudios científicos demuestran
que la utilización de márgenes subgingivales es
compatible con la salud gingival, siempre y cuando se cumplan los
siguientes principios: respetar el espacio biológico y
mantenerlo, los márgenes de la preparación no deben
situarse nunca a menos de 2,5 mm de la cresta ósea, el
grosor de encía adherida debe ser al menos de 3 mm, si se
quiere mantener la salud periodontal y prevenir la pérdida
de inserción, preferiblemente la encía no debe ser
fina. Los materiales que contactan con la encía deben
estar extremadamente bien pulidos, en caso contrario, con
facilidad retendrán placa bacteriana, además las
coronas no deben ser sobrecontorneadas ya que en este caso se
aumenta la retención de placa. (1, 3, 4, 5)

Según lo dispuesto por el Dr. Blair F.M. at all
(5) las preparaciones del diente necesitan reflejar los
requisitos diferentes y necesarios para cada uno de estos
materiales en términos de cantidad de espacio
necesitó para acomodar la corona. Lo común para
cualquier tipo de restauración es la preparación
con una buena retención y libre de socavado. En su trabajo
de investigación este autor presentó
los principios de preparación de la corona realizados con
piedras para terminaciones tipo "Shilling" gracias a cual se
puede determinar la forma de reparaciones dentarias. Dentro de
los problemas que
describió este investigador se encuentran los siguientes:
en caso de realizar poco desgaste dentario se puede producir una
prótesis voluminosa; las preparaciones con mucho desgaste
dentario causan problemas endodontales, periodontales u
oclusales. La preparación con un espesor mayor,
según el autor quizás puede dar a la corona con una
apariencia estética, pero debilita, que compromete la
vitalidad pulpar.

Para la reducción del borde que tiende un chamfer
redondeado, se aconseja el uso de la piedra de diamante en forma
de torpedo (ISO forman 289 / 290, o 014). Para la
reducción suficiente la superficie occlusal y bordes
redondeando se usa ISO 277 del tamaño 023. Las piedras de
diamante especialmente diseñadas para el chamfer
disminuyen cantidad de errores en la preparación que a su
vez permite preparar y examinar el perfil que disminuye las
fuerzas tensionales para el núcleo
cerámico.

Tradicionalmente, se prepara el hombro o el chamfer de
0.8-1,2 mm. Sin embargo, los hombros de estas profundidades
pueden componer fuerza del diente y salud pulpar, sobre todo para
los dientes como incisivo inferior. Un problema similar ocurre en
dientes con coronas clínicas largas debido al
estrechamiento de su diámetro en el región
cervical. En una preparación larga que se extiende
más allá de la unión amelo-cementario, para
quitar el socavado debe tallarse una cantidad adecuada del tejido
dentario. Cuando no se lo puede realizar, se prepara un hombro
mínimo de 0,5-0,7 mm.

En casos cuando hace falta la altura del remanente
dentario para aumentar la resistencia se puede realizar el
alargue de corona clínica. Con este paso clínico se
puede ganar la altura necesaria de la corona clínica
usando la técnica de gingivectomia convencional, o con
electrobisturi o usando la técnica de ala flexible
(técnica de colgajo) con reconstrucción del hueso
(si es necesario). Es un medio inestimable para la mejor
retención. El alargue debe ser planeado, y debe ser
realizado unos 2-3 meses antes de la impresión final para
permitir a los tejidos gingivales cicatrizarse y obtener su forma
final. No se puede hacer alargue de corona clínica cuando
hay dientes vecinos apiñados, cuando hay que hacer un
alargue en zona estética que da un margen gingival muy
retraído, cuando hay lesiones de furca de la pieza de
cuestión o de la vecina.

Existen casos en donde las indicaciones para colocar los
márgenes subgingivales son evidentes. En los segmentos
anteriores de la boca, las coronas deberán terminar
subgingivalmente por los motivos estéticos. Deberá
procederse con especial cuidado durante la reducción
dentaria para colocar la línea de terminación con
el menor trauma posible, especialmente donde la encía sea
delgada y delicada o donde existe una zona inadecuada de
encía insertada. (1) Este proceso provoca con seguridad de
retracción gingival, exponiendo todo el margen y dando un
aspecto cosmético desagradable. Otra indicación
para colocar márgenes subgingivalmente es aumentar la
retención de la restauración, si esto fue
necesario. La modificación significativa del contorno
axial de la restauración exige la extensión
subgingival de los márgenes. Especialmente existe cierta
retracción alrededor del diente que requiera una
restauración como resultado de la terapia básica,
trauma por cepillado, o debido a una ligera afectación de
la furca. Si los contornos en la región gingival no son
alisados, existe la tendencia a la acumulación y
retención de placa bacteriana. Se presentan también
indicaciones importantes para terminar los márgenes
supragingivalemente, salvo que la caries o las necesidades
cosméticas determinen lo contrario, los márgenes
deberán dejarse en la zona supragingival en regiones en
donde la zona de encía insertada sea inadecuada, o donde
la corona clínica sea excesivamente larga, como se
encuentra después de la terapéutica periodontal. En
el caso de los dientes anteriores, donde las exigencias
estéticas son mayores, se utilizarán
márgenes subgingivales siempre que sea posible y en el
caso contrario márgenes yuxtagingivales. (1, 5) Cuando se
trata de una prótesis fija convencional en el sector
posterior, donde la estética no sea un factor relevante en
el tratamiento, se dejarán márgenes yuxta o
supragingivales. La conservación de la estructura dentaria
ayuda mantener la vitalidad y reduce sensibilidad
postoperatoria.

3.18 Preparación final

 Según el Dr. Blair F.M at all
(5) los pasos de la preparación dentaria final consisten
en la reducción de las superficies vestibular, oclusal
palatino / lingual, mesial y distal con la piedra de diamante
troncocónica de punta redondeada # 586-014 con
tamaño de la cabeza (1/10 mm.) de 014, longitud de la
cabeza de 8 mm., diámetro de 0.95 mm. y una
angulación de 3º usando la refrigeramiento de spray
de agua. El Dr. Brunton P.A at all (6) dice que hay que empezar
la preparación con las caras mesial y distal siguiendo
después con las caras vestibular, lingual y, por ultimo,
la cara oclusal  conservando la anatomía oclusal. El
seguimiento de la preparación dentaria consiste en
preparación de varios elementos, asegurando que cada
elemento de reducción está completo antes de
empezar el próximo. Por ejemplo, si al comenzar se prepara
la superficie oclusal habrá un mejor acceso para la
preparación del proximal. Durante la preparación
axial es mejor completar la pared más difícil
primero, ya que cualquier modificación de la
alineación requerida puede hacerse en áreas
más accesibles realizando la reducción que tiene
sus propias consideraciones especiales. (3)

La preparación tiene varios puntos importantes
como la reducción de la altura de la corona dentaria para
reemplazar este espacio con material de la corona, también
hay que reproducir las inclinaciones para que la oclusión
este estable sin producir las migraciones tampoco engramas. Y
además en caso de los dientes anteriores hay que respetar
los movimientos que se realiza la mandíbula en movimientos
protrusivos, céntricos y excéntricos.

Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior

 El Dr. Brunton P. A at all (6) y sus colaboradores
investigaron distintos tipos de preparaciones para porcelana para
poder reducir
la superficie labial uniformemente. Según el Dr. Cherukara
G.P. at all (7) la reducción labial inadecuada puede
llevar potencialmente a volumen aumentado de la corona, las
preparaciones excesivas pueden producir alteraciones de la
vitalidad o de la salud pulpar y debilitar el remanente
dentario.

 La técnica para medir la profundidad de
preparación descrita por el Dr. Nattress consiste en el
uso del índice de silicona, de color contrastante,
agregando la silicona al espacio creado por preparación
dentaria, después de tomar la impresión previa al
tallado. Posteriormente se corta con un bisturí la
impresión y se mide el grosor de la silicona que fue
agregada últimamente. Otro método que ofrecieron
los investigadores es el uso de un microscopio
óptico, con una resolución de ± 0.02 mm, o
una cámara intraoral atada a una computadora
personal para capturar una imagen y realizar
su análisis. Según el Dr. Blair F. M at all (5) el
uso del índice de silicona es más útil para
verificar la preparación de la superficie palatina o
lingual, que también se puede verificarse con el grosor
del provisorio.

3.19 Preparación de la parte
proximal

Esta es la fase más difícil de la
preparación. La reducción del proximal en muchos
dientes es dificultosa. (5) Es mejor empezar con una piedra de
diamante del diámetro fino, posteriormente aumentando su
diámetro, asegurando espacio suficiente para producir un
contacto proximal, entre la prótesis y la corona del
diente vecino. Cuando la preparación básica
está completa, hay que verificar el camino de
inserción y afilamiento. Si se puede observar la
preparación oclusal hay que verificar la ausencia del
socavado. El Dr. Cherukara P at all (7) aconseja realizar este
tipo de examinación con un ojo cerrado porque un socavado
puede percibirse como un afilamiento cuando esta visto con dos
ojos. Hay que tener cuidado especial para verificar la
unión entre el proximal y reducciones por vestibular y por
lingual ya que son sitios comunes para la localización del
socavado.

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 3.20 Preparaciones del sector
anterior

Con la excepción de provisión de un
ángulo oblicuo de la cúspide funcional, las
preparaciones anteriores necesitan consideración similar a
las preparaciones posteriores. Sin embargo, hay un punto
importante que consiste en la reducción del incisal que se
realiza primero. Esto mejora acceso de la preparación
subsiguiente, como así también ayuda a preparar las
superficies libres con dos planos inclinados que no interfirieren
al camino de inserción de la corona. La pared palatina
necesita reproducir la concavidad natural de dientes maxilares y
dicha concavidad será mantenida por la guía
anterior. Asimismo dicha reducción no debe interferir en
los movimientos laterales y protrusivos. (4, 5,14)

Para este paso clínico recomiendan usar las
siguientes piedras: a) en forma de llama, el extremo Ø =
0.8 mm; b) larga cilíndrica, extremo redondo de Ø =
1.1 mm; c) troncocónica larga (reducción del
proximal inicial); d) piedras de diamante para chamfer, con el
extremo de un Ø = 1.0 mm; e) la piedra de diamante o
piedra multiplefilo para Chamfer; y f) llama Grande o en forma de
bola de rugby (producción de concavidad lingual).
(7)

3.21 Preparación del margen gingival
(final)

Según los Dres. Cherukara G. P. at all (7) para
la preparación de chamfer con la superficie lisa se usan
las piedras para terminaciones (ISO versión 072) a
velocidad de
15.000 a 40.000 rpm, o shaped extra-fino para terminaciones (ISO
versión 504). El chamfer definitivo se realiza con una
piedra que se usa para este fin, del grano extrafino (shaped
carbide finishing ISO versión 072) con velocidad de 15.000
a 40.000 o con una fresa de multiplefilo.

Es indispensable el uso adecuado spray acuoso, uso de
las piedras de diamante de diferentes granos de diamante de lo
mas grande a mas fino, diseñadas para tal fin y a la
velocidad adecuada, sin usar las piedras redondas en las
preparaciones afilo-afiladas en la parte de preparación
final.

En dientes antero-superiores, particularmente en los
caninos, el cingulum es bien desarrollado, lo que se puede
aprovechar para un asiento de la prótesis sin desgastar
mucho el esmalte usando la piedra del diamante cilíndrica
con una punta redondeada. La superficie lingual en el sector
antero-inferior es normalmente demasiado vertical y el cingulum
es poco desarrollado que no permite preparación de un
asiento. La parte incisal puede prepararse con piedra de diamante
cilíndrica adelgazada, dejando una parte del tejido
dentario sano, libre de socavado, que no va a producir
interferencias al colocar la corona.

El Dr. Cherukara G. P at all (7) ha propuesto para las
preparaciones dentarias usar las siguientes piedras de diamante
a) cilíndrica con el extremo redondeado (para producir el
hombro) el extremo Ø = 1.1 mm; b) troncocónica
(reducción del proximal, inicial); c) piedra de diamante
para chamfer; y d) llama grande (producción de concavidad
lingual).

3.22 Elementos de retención

Ranuras. Pueden ponerse ranuras en una o más de
las paredes de la preparación dentaria. Las piedras de
diamante deben ser de diámetro suficiente para poder
proporcionar una ranura que no se bloqueará. La ranura
debe ponerse dentro de un volumen suficiente de tejido sano del
diente ya que su ubicación en un área débil
puede producir la fractura o alteración pulpar. El diente
también puede ser menos vulnerable si la base de la ranura
se encuentra a un 0.5 mm por encima del margen gingival. Para ser
eficaz la ranura debe hundirse, por lo menos, por la mitad del
diámetro de la piedra (0,5-0,6 mm). Hay que asegurarse que
las paredes de la ranura no chocan contra el camino de
inserción de la corona. Esto exige sostener la piedra de
diamante paralelo al camino de inserción y no paralelo con
la pared axial adelgazada, además se controla con un
provisorio, chequeando su grosor etc.

Cajas. Las cajas funcionan semejantemente a las ranuras
proporcionando resistencia aumentada y retención, son
menos conservadores. Pero puede ser que un diente puede haber
contenido una restauración previa con una forma de caja,
que se puede incorporarse en una preparación de la corona.
(5,6 y 19)

Según el Dr. Vernazza, entre otros factores, la
retención de la prótesis esta dada por las
preparaciones realizadas con los principios de paralelismo,
áreas axiales deben tener una convergencia que es el
ángulo entre la pared de la preparación y el eje
largo de la preparación, si esta conicidad es de
3-9º, la misma da a la preparación una buena
retención. Dres. Sutton A. F. at all (14) demostraron la
disminución en la retención de coronas
convencionalmente consolidadas cuando este ángulo acerca a
20º, que provoca el aumento de tensión dentro del
cemento qué puede romper el laúd de cemento,
además las superficies incisales y oclusales deben estar
preparadas paralelamente al plano oclusal, que a su vez reduce el
radio de
rotación de la prótesis. También la
rotación es resistida por el cemento y por la forma de
preparación, que a su vez no puede ser redondeada. El
problema de afilamiento realmente no puede ser tan crítico
para las coronas, pero es muy importante para no producir el
socavado. Es útil saber que la piedra de diamantes tiene
un ángulo de 5-6° de la convergencia que sirve para
inspeccionar afilamiento de la preparación sosteniendo la
turbina en el mismo sentido para toda la superficie.

Según el Dr Sutton A. F at all (16) los factores
que influyen en resistencia y retención son los siguientes
grado de conicidad, cemento, cizallamiento y rugosidad del
superficie. Los cementos convencionales son fuertes en
condensación y débiles en tensión, por lo
tanto las preparaciones deben diseñarse en una forma que
limitara la tensión flexural del cemento, sobre todo
cuando se aplican fuerzas oblicuas a la corona. Además las
preparaciones que dejan mucha dentina expuesta requieren un
sistema de adhesión especial a la dentina. Los límites
preparados en el esmalte van a necesitar los métodos
adecuados para la cementación y adhesión al mismo.
(15)

Un estudio realizado por los Dres. Edelhoff D. at all
(11) demostró un aumento significante en resistencia y
retención cuando paredes axiales se extienden de 2-3 mm en
altura. Si el volumen del diente permite se puede realizar una
preparación menos destructiva. La corrección de la
base de la preparación puede producir un hombro profundo,
destruyendo excesivamente el tejido dentario que además
puede producir un compromiso pulpar. Cuando la corona
clínica no tiene suficiente altura para confeccionar la
preparación correcta se puede realizar la gingivectomia.
Es un medio inestimable de reforzar la retención. Si la
última posición del margen del gingival es crítica
la cirugía debe ser realizada 2-3 meses antes de la
impresión final para permitir a los tejidos gingivales
recuperar totalmente su forma y cicatrizarse.

3.23 Preparaciones de la guía
anterior

La armonía dentaria tiene una gran
relación con la anatomía dentaria, ya que las
preparaciones deben tener la estructura anatómica y
contener todas las concavidades y convexidades que presentan en
distintas áreas. En el grupo incisivo
las pruebas de los
espacios logrados con el desgaste deben ser observadas no solo en
posición de cierre sino también en los movimientos
excéntricos. El grupo canino se verifica solamente en
sierre pues un tallado correcto también puede contactar en
excéntricas. El desgaste debe llegar a eliminar este
contacto (si es posible). A veces antes de empezar el tratamiento
hay que realizar un tratamiento ortodontico. (14)

 También hay que mencionar que la
preparación de los dientes anteriores tiene ciertas pautas
que no pueden ser cambiadas como por ejemplo: proporción,
tamaño forma, la alineación tridimensional, altura
funcional, ángulo de desoclusión, punto de
acoplamiento. Pero lo que puede ser modificado es el tipo de
acoplamiento, tipo de desoclusión y leves modificaciones
del ángulo de desoclusión y por supuesto la
apariencia estética. También hay que controlar la
pronunciación de las letras F, V y S. (2)

 Para ver el
gráfico seleccione la opción "Descargar" del
menú superior

La altura funcional es la cantidad de entrecruzamiento
medida desde el borde incisal de los incisivos inferiores hasta
el borde incisal de los dientes antero superiores (inclusive
caninos).

Angulo de desoclusión que se mide en
relación con el plano infraorbitario, que deberá
generar desoclusión. Su componente horizontal tiene
relación con la altura funcional, es decir, si a una
restauración le cambiaran en forma grosera ese
ángulo estarían al frente a una aberración
protésica en la que el eje coronario no seguirá el
eje radicular. La altura funcional debe estar en la
armonía entre los cuadrantes posteriores y anteriores. La
concavidad de la cara palatina de los incisivos superiores debe
reflejar la trayectoria condílea y además la
inclinación de la corona debe estar relacionada con la
misma, y con el ángulo de desoclusión.
(2)

 En el plano horizontal: la alineación de
todos los bordes incisales de los dientes anteriores con respecto
a las puntas cuspideas vestibulares de los cuadrantes posteriores
y la forma en si que adopta este sector anterior con la tonicidad
de los tejidos blandos y el biotipo del paciente. También
deben estar relacionados con ATM (articulación
temporo mandibular) y mecanismos de desoclusión.
(2)

3.24 Diseño de la corona

Hay que tener en cuenta los siguientes puntos: limite de
la preparación, contorno marginal, contorno coronario,
punto de contacto, troneras, ponticos.

 Ya que la corona que va a reemplazar al diente
natural además de tener el color natural, debe tener una
forma muy parecida con el diente natural por lo tanto las coronas
de los incisivos superiores en la vista sagital por vestibular en
un tercio gingival deben presentar una curvatura que se le hace
mas liviana a partir de los dos tercios incisales. Según
el Dr. Alonso A. at all (2) la ubicación del borde incisal
esta ubicado en la unión del tercio vestibular con los dos
tercios palatinos. En palatino debe existir la convexidad
(cingulum) y a continuación, esa se transforma en
área funcional del diente. Desde incisal el borde se ubica
en la unión del tercio vestibular con dos palatinas, al
igual que la relación de contacto. Área funcional
se presenta una convergencia hacia cingulum, que permite la
formación de una amplia tronera palatina. La misma es la
fosa para recibir la cúspide correspondiente al incisivo
inferior, y ocupa los dos tercios incisales. Los rebordes
marginales están ubicados por ambos lados del área
funcional.

La altura de la corona dentaria debe relacionarse con la
posición del labio inferior, ya que su reborde debe
contactar con el mismo en la posición de
reposo.

Los incisivos en el plano sagital deben tener un
entrecruzamiento o sobrepase horizontal que es necesario para
evitar un cierre restrictivo, ya que según el Dr. Alonso
la posición de reposo de la mandíbula se encuentra
por delante de la posición del cierre
mandibular.

Los incisivos laterales deben ser un poco mas cortos que
los centrales y caninos superiores para formar un escalón,
ya que este forma un mecanismo con que cuenta el sistema de suma
importancia de la oclusión-desoclusión sino
también de las ATM, que permite el pase del canino
inferior durante el movimiento protrusivo.

Canino superior presenta lo siguiente: tope cuspideo
esta ubicada en la unión de los dos tercios palatinos con
el tercio vestibular, la cara palatina es convexa. Por oclusal:
la vertiente mesial es más corta y la distal es más
larga y se ubica más hacia palatino. La cara distal por lo
general presenta una ferulizacion anatómica con el primer
premolar. Los caninos deben estar en una situación de
contacto suave, espontáneo y bilateral con su
antagonista.

Alineación tridimensional es el resultado de la
correcta disposición de los ejes dentarios para absorber
las fuerzas generales por los grupos
musculares, en consecuencia de distintos biotipos. La
alineación tridimensional de los dientes superiores
refleja en los inferiores, donde se observa una línea
recta para el grupo incisivo y un sobrepase vertical que
corresponde a los caninos. En caso de que no existe el
escalón en los superiores (plus canino) el mismo (del
sector inferior) debe ser mas corto que a su vez
disminuiría la profundidad del punto de acoplamiento, que
produce dificultades en desoclusión y movimientos
laterales.

Incisivo inferior: (centrales y laterales) el borde
incisal esta ubicado en la unión de la mitad vestibular
con la mitad lingual. La convexidad del tercio gingival de la
cara vestibular es menos marcada (que en sector superior). El
área no funcional esta ubicada por lingual suma una zona
cóncava y una convexa. Su área funcional esta
ubicada en el borde incisal, su forma es muy diferente en cada
persona y
depende de su biotipo. Las caras proximales tienen un marcado
estrechamiento hacia cervical que permite la formación de
amplias torneras proximales por la ubicación de la papila
interdental.

Caninos inferiores: Presentan una mayor cantidad
coronaria. Área funcional esta en la cara vestibular y
llega hasta el borde incisal. No tiene rebordes
marginales.

Acoplamiento Anterior: es la relación que existe
entre los bordes incisales de los incisivos inferiores y las
caras palatinas de los incisivos superiores, también se
puede determinar como una posición de máxima
aproximación, sin contacto. (12)

En el plano sagital los incisivos centrales y laterales
deben tener la relación con sus antagonistas que se conoce
como acoplamiento, y esto les permite estar protegidos con
respecto a las fuerzas de cierre de la mandíbula, asimismo
constituyen un elemento del sistema de
desoclusión.

Contornos marginales. Se refiere al perfil de
emergencia. La emergencia de la corona puede ser recta o con
convexidad, esto depende del tejido marginal. Si el tejido
marginal es muy delicado como en los sectores superiores
anteriores, tienen poca cantidad de tejido conectivo entre el
epitelio de unión y el epitelio externo y si este tejido
se inflama esto hace que el epitelio fácilmente se quede
sin inserción. Es más riesgosa la injuria de un
epitelio delicado y fino que la de un tejido con cierto grosor.
En caso de un grosor menor se hacen coronas con perfiles de
emergencia recta. En cambio si el tejido es de mayor grosor le
vamos a dar la convexidad. (2, 12)

3.25 Provisorios

 Los provisorios cumplen con la función de
proteger las piezas preparadas, colaborar el diagnostico,
verificar los espacios tallados, como así también
tienen las funciones
estéticos, funcionales, fonéticos, y mantienen la
dimensión vertical y posición del tratamiento y
además deben ser bien adaptados y tener una forma
correcta. Conjunto de todos los factores mencionados
anteriormente tienen influencia sobre los tejidos
gingivo-periodontales y juegan un rol importante en el
tratamiento. (9)

3.26 Impresiones

La impresión defectuosa es el punto débil
en la preparación. Son más numerosas las coronas
que fallan prematuramente por un ajuste marginal inadecuado
producido por una mala impresión. Dres. Wassell R. A at
all (18) publicaron en su trabajo los siguientes puntos
importantes para evitar este inconveniente: realizar una preparación atraumática, la
superficie radicular debe ser libre de placa bacteriana y
resultados de tallado, hay que detener cualquier tipo se
sangrado, en caso de usar el hilo retractor colocarlo
ruidosamente, lavar inmediatamente después de colocar el
hilo, usar el material de impresión de una calidad
aceptable, preparar el material de impresión según
las instrucciones del fabricante, desinfectar la impresión
y recortar los troqueles. Los tejidos gingivales que rodean las
preparaciones dentarias para recubrimientos periféricos totales requieren la
atención especial ya que son frágiles y vulnerables
ante la agresión mecánica. Por razones estéticas y
funcionales, muchas veces es necesario relacionar
íntimamente los márgenes de las preparaciones con
el tejido gingival, generando terminaciones yuxtagingivales o
ligeramente infragingivales. Por lo tanto, es esencial mantener
el nivel de las terminaciones marginales y así evitar las
retracciones gingivales permanentes. Es entonces cuando deben
seleccionarse materiales y técnicas de impresión
que ocasionen el menor traumatismo posible sobre los tejidos
durante el procedimiento clínico de toma de impresiones,
generando a la vez un desplazamiento de los tejidos, creando el
espacio suficiente, tanto horizontal como vertical, para alojar y
mantener estable el material de impresión, y para prevenir
hemorragia y filtración. La técnica más
utilizada durante muchos años era la técnica del
tubo de cobre con
compuesto para modelar, donde el tubo actuaba como
portaimpresión, y el compuesto de modelar como material de
impresión. Esta técnica consistía en adaptar
un tubo de cobre, adecuado al tamaño de la pieza dentaria
preparada, que se debía recortar y pulir. Una vez
acondicionado el tubo, con compuesto de modelar en estado
plástico se realizaba la impresión
de la preparación. La ventaja de esta técnica es
que las impresiones son de buena calidad y demuestran bien los
detalles de la preparación. Esta técnica tiene
ciertas desventajas: 1) Adaptación del tubo de cobre: la
adaptación al contorno dentario era relativamente sencilla
en piezas unirradiculares, pero en las multirradiculares era
más dificultosa, debido a las anfractuosidades que
presentan las mismas a nivel cervical. Por esa razón se
debía tomar una impresión de prueba para
cerciorarse de que la adaptación era correcta. 2)
Posibilidad de lesionar el tejido gingival: por la necesidad de
poder reproducir en su totalidad las terminaciones (biseles),
muchas veces se sobreextendía el tubo de cobre, con lo
cual se podía lesionar el periodonto de inserción,
que luego se manifestaba con retracción gingival.
Impresiones generales: se denominan así a aquellas
técnicas en las cuales se toman las impresiones de las
preparaciones junto con el resto de la arcada dentaria. En este
grupo encontramos la técnica de Doble impresión,
que puede realizarse de dos maneras: a) con una cubeta de stock,
tipo Rim-Lock, la que primero se individualiza con silicona
masilla. Luego, con silicona de consistencia regular se toma la
impresión de las preparaciones realizadas, con la
posibilidad de rebasar la misma con silicona de consistencia
fluida. b) Con una cubeta individual y con silicona de
consistencia regular se toma la impresión, y luego con
silicona de consistencia fluida se rebasa esa primera
impresión.

Además, las impresiones con estos métodos
se pueden tomar en uno o dos tiempos. El primer caso se refiere a
cuando se coloca la masilla, y sobre ella y al mismo tiempo, la
silicona regular, para luego rebasar con la silicona fluida. El
segundo caso se refiere a cuando, en un primer paso se toma una
primera impresión con un material, ya sea masilla o
silicona regular (en el caso de hacerlo con una cubeta
individual); luego, se toma la impresión "definitiva" con
silicona de otra consistencia (regular o fluida). Otro
método para la toma de impresiones es la
utilización de hilo de retracción o de
separación gingival. Esta técnica consiste en
colocar en el surco gingival un elemento (hilo) que produzca un
espacio entre la encía y el diente, para que el material
de impresión pueda alojarse en ese lugar. Si bien esta
técnica es más sencilla que la del tubo de cobre,
también presenta ciertas desventajas: 1) Anestesia: es
necesario anestesiar al paciente, ya que la colocación del
hilo en el surco gingival resulta dolorosa y molesta. 2)
Dificultad en la colocación del hilo: no siempre
resulta sencillo colocarlo, sobre todo cuando se trata de surcos
muy finos, o en sectores posteriores de la boca. 3) Posibilidad
de trastornos orgánicos: ciertos hilos vienen impregnados
con determinadas sustancias, como vasoconstrictores, que pueden
provocar trastornos orgánicos, sobre todo en pacientes con
antecedentes cardíacos. Impresiones con el uso del hilo
retractor. Se logra separar la encía de la
preparación. El hilo debe estar húmedo, y no seco.
Por que cuando se tracciona el hilo, el epitelio se pega al mismo
si esta seco, se desprende y produce la hemorragia. Se utiliza
epinefrina que genera una vasoconstricción gingival
periférica y esto retrae la encía y permite tomar
una impresión aceptable.

Uso de electrocirugia: se usa la energía
eléctrica de alta frecuencia que en el contacto con
los tejidos produce calor y puede
producir necrosis de tejidos. También se produce un
espacio donde pueden entrar los materiales de impresión,
pero se cambia el contorno gingival.

Impresiones individualizadas: se denominan así a
aquellas técnicas en las que primero se hace la
impresión individual de la o las preparaciones y luego la
impresión de toda la arcada dentaria, en la que se realiza
el arrastre de esa primera impresión. Dentro de este grupo
se encuentra la técnica del tubo de cobre, de la cual se
hizo mención anteriormente, y la técnica de
impresión con cofias (también conocida como
técnica de cubeta – cubetillas).

Impresiones con cofias Las impresiones logradas con esta
técnica cumplen con lo enunciado por el Dr. Ripol en
cuanto a la fidelidad de las mismas, pero no tanto en lo que se
refiere a la facilidad de manejo y sencillez. Se realiza la cofia
de acrílico de autocurado, se realizan varios rebasados.
Una vez que el acrílico polimerizó, se retiran y se
observan los detalles, además el hombro debe ser marcado
en su totalidad. Se realiza un desgaste dejando un anillo
alrededor del borde cervical que representa el límite de
terminación de la cofia en relación directa con la
preparación. Cada cofia se compara con un tubo de cobre
debidamente adaptado a la preparación, y con el espacio
necesario para alojar al material de impresión, y lo
más importante: sin lesionar la encía. Se pinta con
el adhesivo para siliconas, posteriormente se llena con la
silicona masilla. Se realiza la primera impresión. Se
realiza una perforación para salida de los excesos del
material de impresión. Esta perforación se hace de
adentro hacia afuera para evitar despegar la silicona de la
primera impresión para evitar que la presión
ejercida por el material de la segunda impresión (silicona
fluida) impida el asiento correcto de la cofia en la
preparación, y permitir la eliminación del
excedente de material y para evitar que la presión
hidráulica que pueda ejercer el material de la segunda
impresión (silicona fluida) provoque algún tipo de
deformación en el interior de la cofia, sobre el material
de la primera impresión. Al mismo tiempo, se carga la
cubeta individual y se coloca en la arcada y se espera el tiempo
de polimerización de ambos materiales, según las
indicaciones del fabricante. Una vez que ha transcurrido el
tiempo de polimerización, se retira la cubeta individual
de la boca, que deberá arrastrar a las cofias. Se procede
a lavar y descontaminar la misma, tarea que, por tratarse de
siliconas. Esta impresión es un negativo exacto de la
preparación: se deberá reproducir fielmente todo el
muñón dentario, el hombro en su totalidad, sin
presencia de irregularidades, deformaciones, estiramientos,
etc.

3.27 Prueba de la prótesis de
porcelana

Se realiza con mucha precaución ya que las
coronas son muy frágiles y a veces para probarles en la
boca hay que rellenarles con la silicona fluida y tratar de que
el paciente no realiza fuerzas oclusales. Se cheque la
adaptación, forma, oclusión, desoclusión
etc., se realizan los ajustes necesarios y se devuelva al
laboratorio para su terminación. (16)

3.28 Grado de ajuste clínicamente
aceptable

Dres. Christagau M. at all (8) y Abreu Rodrigues Rixio
at all (1) consideran aceptable aquel grado de ajuste marginal en
el que la discrepancia existente en sentido vertical entre el
diente y la corona una vez cementada es menor de 100 µm. En
este sentido, toda discrepancia superior a 100 µm se
considerará inaceptable, aunque se consideren estas 100
µm como aceptables, no se debe olvidar que una discrepancia
de esta magnitud deja expuesta en todo el perímetro una
superficie de cemento de hasta 3,14 mm2 y que el
tamaño de una bacteria se sitúa en los 0,001 –
0,005 mm (1-5 µm). Tomando en cuenta estas cifras, se es
consciente que incluso lo clínicamente aceptable facilita
la acumulación de gérmenes a nivel marginal. Este
hecho toma aún mayor relevancia si se tiene presente la
relación entre la presencia de discrepancias marginales y
la inflamación gingival en prótesis cuyos
márgenes se sitúan subgingivalmente. Y declararon
que márgenes clínicamente aceptables situados a
nivel subgingival favorecen la acumulación de placa,
aunque no se ha establecido la correlación entre la
magnitud de la discrepancia y el grado de inflamación
gingival. A pesar de que el laboratorio es capaz de conseguir
unos ajustes realmente buenos, con discrepancias de sólo
25 µm, en clínica es frecuente la aceptación
de discrepancias mayores.

3.29 Características del material en contacto
con la encía.

Es fundamental que los materiales que estén en
contacto directo con la encía presenten una superficie
extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de evitar
la acumulación de placa bacteriana y la subsiguiente
inflamación gingival. Así, la porcelana debe estar
glaseada y bien pulida. La resina es un material deficiente para
ir situado subgingivalmente, puesto que no llega a presentar un
pulido suficientemente bueno, su superficie es porosa y las
toxinas bacterianas tienen afinidad por su superficie.
Además, se intentará que el período de
tiempo que el paciente deba llevar los provisorios no sea
excesivamente largo, porque el ajuste microscópico siempre
será insuficiente, a pesar de la buena apariencia
clínica. (15, 17)

 3.30 Cementación de las coronas de
porcelana

Según los Dres. Saravia Rojas M. A at all (15)
los agentes cementantes deben presentar una serie de cualidades
biológicas y físico-mecánicas:

2. Biocompatibilidad: Los agentes cementantes deben ser
   biocompatibles y no producir ningún proceso inflamatorio
   que puede alterar la pulpa.
3. Adhesividad: Los materiales deben presentar la
   posibilidad de poder unirse químicamente y
   micromecanicamente a la estructura dentaria garantizando
   así la longevidad de la restauración.
4. Resistencia traccional: la cualidad mecánica
   más importante que deben presentar estos agentes
   cementantes es una alta resistencia a la tracción, para
   que la restauración no se desprenda de la pieza
   dentaria. De acuerdo a la norma no debe ser menor a
   700kg/cm2.
5. Radiopacidad: Debe presentar opacidad desde el punto
   de vista radiográfico, con el objetivo de
   poder ser contrastado con los tejidos dentarios sobre todo en
   restauraciones libres de metal.
6. Baja o Nula solubilidad: Como los agentes cementantes
   toman contacto con los fluidos bucales deben ser lo
   suficientemente resistentes para no ser diluidos por estos
   medios.
7. Espesor de película y baja viscosidad:
   Estos agentes cementantes deben presentar un espesor de
   película que no supere los 25 micrómetros, esto
   garantiza que la separación entre el borde libre del
   diente y la restauración adapten; y baja viscosidad, con
   el objetivo que pueda humectar y fluir de manera adecuada sobre
   el superficie del diente y de la
   restauración.
8. Anticariogénico: muchos de los agentes
   cementantes presentan dentro de sus cualidades la posibilidad
   de poder liberar flúor, como es el caso de los
   ionómeros vítreos de autocurado y de los
   reforzados con resina; los últimos con menos capacidad
   de liberarlos debido a su contenido de resina.
9. Costo aceptable: La mayoría de clínicos
   prefieren materiales que tengan un precio
   razonable para poder acceder a ellos, sin embargo sabemos que
   los materiales resinosos son los que por lo general presentan
   un mayor costo.
10. Fácil manipulación: Algunos
    facultativos suelen descartar en su uso agentes cementantes que
    presentan procedimientos engorrosos que impliquen realizar
    demasiados pasos para su cementación, en éste
    sentido; muchos fabricantes de materiales dentales han
    desarrollado agentes cementantes que permitan una fácil
    manipulación por los odontólogos.

Los márgenes mal adaptados o el recubrimiento
inadecuado de las coronas pueden llevar el material de
cementación al contacto con el epitelio del surco. (8)
Estos materiales pueden ser ásperos y porosos, por lo que
resultan física
o químicamente irritantes.

 El desarrollo de los biomateriales adhesivos, en
donde el 50% del éxito en la longevidad de la
restauración se determina en éste paso final. (10,
17) Según los Dres. Saravia Rojas M.A at all (15) en caso
de las cerámicas libres de metal se realiza un tratamiento
de superficie interna de la restauración para lograr la
adhesión, este paso se realiza con el óxido de
aluminio cuyo
tamaño es de 50 micras que produce la deformación
permanente. Sin embargo, hay que señalar que
también se puede usar el ácido fluorhídrico
cuya concentración suele variar entre el 7-11% y los
tiempos que se dejan interactuar sobre la superficie para
acondicionarla oscilan entre 1-8 minutos, dependiendo de los
fabricantes lo que se produce es un "grabado" sobre la superficie
de la restauración, posteriormente se aplica un "agente de
acoplamiento", procedimiento que suele tomar el nombre de
"silanización", este procedimiento es sumamente importante
y tiene como objetivo facilitar la "unión química"
del sistema adhesivo y el agente cementante a la estructura
dentaria remanente, su uso es fundamental para garantizar la
longevidad de la restauración.

 De otro lado, es necesario recordar que si el
proceso de cementado se realizará sobre la estructura
dentaria y el agente cementante seleccionado es una resina, se
procederá con la técnica de grabado ácido
sobre el diente de acuerdo a lo sugerido por el sistema adhesivo.
No esta demás recordar que parte del éxito en estos
procedimientos, es el uso de aislamiento absoluto; siempre que
sea posible.

 Las preparaciones que dejan mucha dentina expuesta
requieren un sistema de adhesión especial a la dentina, y
los limites preparados en la esmalte van a necesitar los
métodos adecuadas para la cementacion y adhesión al
esmalte, además la corona debe estar arenada o gravada con
el ácido y silanizada.

Los Dres. Chistgau M at all (8) presentaron los
resultados de un estudio que evaluó la adaptación
marginal de la coronas cerámicas al esmalte y a la dentina
usando el cemento dual (resinoso) que al evaluar los resultados
obtenidos presento un menor grado de microfiltración y
huecos marginales en la unión con los tejidos dentarios
(dentina esmalte). Los Dres. Rasetto F. H at all (13) estudiaron
el principio biomecánico en reconstrucción de
porcelana evaluando hasta que punto la restauración puede
imitar la biomecánica y la integridad estructural del
diente original. Se evaluaron la textura coronal y morfología
de la interfase del diente-restauración. Se evaluaron bajo
el microscopio electrónico las interfases realizados con
diferentes modos de adhesión y demostraron que las
interfases que no se rompieron y siguieron continuos fueron
cuando el adhesivo fue aplicado en la dentina y en el
esmalte.

 Los Dres. Chistgau M. at all (8) realizaron un
estudio de la microfiltracion marginal que fue definida como una
línea de penetración del colorante de nitrato de
plata al 50 % en el agente cementante desde el margen externo de
la preparación. Se pudo observar que el cemento de resina
presentó un menor grado de filtración marginal, ya
que los valores se
concentran entre 0 y 200 micrones. Con respecto al cemento de
fosfato de zinc, la microfiltración se encontró con
mayor frecuencia entre 801 a 1200 micrones.  A su vez, el
cemento de ionómero de vítreo convencional se
encuentra con microfiltración de 801 a 1000 micrones. Por
ultimo, el cemento de ionómero de vítreo
híbrido modificado con resina  tuvo la
filtración de 401 a 800 micrones. Es indispensable,
cuidadoso uso y una buena técnica adhesiva para la
correcta cementación. Se obtiene una gran
adaptación cromática de la estructura con el color
de la dentina, que nos ofrecen grandes valores promedios de
estética y naturalidad. Para el beneficio del paciente no
es solo tener su excelente estética sino que
también es importante su biocompatibilidad y la ausencia
de cualquier metal.

Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior

Los materiales cementantes juegan un papel importante en
el sellado, relleno de los espacios entre la preparación
dentaria y la restauración asi como en la retención
de la misma.
Los cementos tienen un
alto potencial de disolución ante los fluidos orales y
cambios de temperatura, provocando filtración e
invasión bacteriana producción posteriormente
problemas de sensibilidad y caries dental. Los cementos dentales
que presentan una reacción iónica tales como el
cemento de fosfato de zinc y los cementos de ionómero
vítreo presentan una contracción durante el proceso
de cristalización haciéndolos susceptible a una
disolución gradual al estar expuesto al medio
oral.

El cemento de resina presenta una gran
contracción de polimerización cuando se utiliza en
grandes cantidades.   Cuando esto ocurre las fuerzas
producen la contracción rompiendo la interfase resina –
estructura dentaria. Los Dres. Troedson M. at all (17) dicen que
la polimerización se realiza en una dirección, y
usando las capas delgadas y uniformes de resina la
contracción se disminuye considerablemente.

4.
Conclusiones

Para realizar una preparación para la
prótesis de porcelana pura hay que tener en cuenta los
siguientes factores: relaciones de las piezas dentarias entre si,
su forma, tamaño, relaciones maxilofaciales,
disposición en la arcada, alineación
tridimensional, sexo, personalidad,
exigencias del paciente, salud periodontal, forma de la cara,
tamaño de los labios, niveles coronarios y gingivales
visibles, armonía y proporción de la línea
cervical de los bordes incisales de la línea del labio,
ubicación de la línea media, eje dental, contorno
de la encía, pico del trazado gingival, triangulo
interdental, contacto interdentario, remanente dentario, higiene
bucal, salud periodontal etc.

La elección del material de la prótesis es
muy importante en la rehabilitación odontológica,
ya que distintos sistemas de porcelanas tienen diferentes
propiedades, que hay que tener en cuenta al realizar una correcta
preparación. Algunos sistemas requieren menor desgaste
dentario como por ejemplo el sistema alúmina y otros mayor
desgaste como por ejemplo el sistema In ceram. Otras porcelanas
son mas débiles, y frágiles y pueden colocarse
solamente en lugares que no tienen carga oclusal en sectores
anteriores, como el sistema de porcelanas feldespáticas, y
otros con propiedades mecánicas elevadas que permite su
colocación en el sector posterior como por ejemplo el
sistema In ceram. Hay otros sistemas mas resistentes pero los
mismos tienen poca estética a los cuales pertenece la
porcelana reforzada con zirconio, pero existe la posibilidad de
su uso en el sector anterior que requiere la cobertura con
algún material estético como por ejemplo con el
sistema All ceram, que además permite conseguir
fácilmente el color preciso, una fluorescencia natural
desde el opaquer hasta el glaseado. Empress es un tipo de
porcelana inyectada a presión y vacío en un molde
pero tiene un color predeterminado y su terminación final
puede ser de 2 formas: por maquillaje, o con técnica de
capas. Procera requiere un núcleo muy duro que
posteriormente se termina con técnica convencional de
porcelanas, por lo tanto se pueden realizar coronas de porcelana
pura en molares. Sistema Cad-Cam: es un sistena de ces un sistema
de control computarizado que ayuda diseñar y fabricar
mecánicamente las coronas.

Las prótesis de porcelana pura estan indicadas en
los siguientes casos: coronas unitarias anteriores y posteriores;
puentes con un solo tramo póntico entre los pilares; para
proteger estructuras dentarias debilitadas y restaurar la
función del diente mejorando la estética en casos
de caries, fracturas dentarias, cambios de color de la corona
dentaria, por lo general cuando otros tipos de tratamientos
fueron ineficaces, extracciones dentarias, desgaste dentario,
facetamiento, rehabilitación oral, demanda del paciente,
malformaciones dentarias, malposiciones dentarias y para reforzar
el remante dentario. Además son ventajosas ya que
presentan durabilidad, estética, resistencia a la
abrasión y gran estabilidad, facilidad de retoque
posterior, pulido, unión fuerte con los tejidos dentarios,
fragilidad y se puede repararlas en boca.

Para realizar las prótesis hay que tener en
cuenta el desarrollo de un proceso inflamatorio gingival y
periodontal que dependerá de una serie de factores como:
espacio biológico, distancia del margen de la
preparación a la cresta ósea, cantidad de
encía adherida, grado de ajuste de la prótesis,
microbiología, características del material en
contacto con la encía y la localización del punto
de contacto.

Es fundamental respetar el espacio biológico y
mantenerlo. Este no debe violarse y el margen de la
prótesis no debe invadirlo bajo ningún concepto, pues de
lo contrario se originará una reacción
periodontopatógena con migración apical de la
inserción epitelial. Para preservar la papila
interproximal hay que seguir el contorno gingival en el momento
de tallado y además la distancia entre la cresta
ósea y el punto de contacto debe ser aproximadamente de 5
mm (sí la distancia es de 6 mm la papila sólo
estará presente en la mitad de casos). La presencia de
puntos de contacto asegura una correcta continuidad en todo el
arco dentario, por los elementos que lo forman. Cada diente
soporta a sus proximales, asegurando la estabilidad de la
posición de los dientes en sentido horizontal y
facilitando la transmisión de las fuerzas masticatorias a
todo el arco. Con respecto a la cantidad de encía adherida
y la localización del margen protésico se puede
hacer la siguiente conclusión: si la prótesis es
subgingival, el ancho de la encía adherida debe ser al
menos de 3 mm, si se quiere mantener la salud periodontal y
prevenir la pérdida de inserción; si la
prótesis es subgingival y hay menos de 3 mm de
encía adherida, se producirá inflamación
gingival; si la prótesis es supragingival, no es necesario
disponer de esos 3 mm ya que no habrá inflamación
gingival sea cual sea el grosor de la banda de encía
adherida. Además, cuando la encía adherida es fina
las terminaciones subgingivales producen retracción
más rápida de la encia, y en caso de que la misma
sea mas gruesa se retardará la recesión gingival,
ya que la inflamación quedará confinada a nivel del
surco.

Con respecto a los cambios microbianos se puede decir:
cuando la localización del margen es subgingival y se
retiene la placa, se produce un cambio en la flora microbiana,
pasando a un predominio de gérmenes anaerobios gram
negativos, que son potencialmente periodontopatógenos.
Este cambio produce una posterior pérdida de
inserción que se desarrolla lentamente y será
detectada clínicamente en un periodo de 1 a 3 años.
Sin embargo, si los márgenes son clínicamente
aceptables y se sitúan a nivel subgingival, no se produce
cambios en la microflora subgingival.

Los principios de preparación de la corona son
los siguientes: reducción del diente, preparación y
ubicación del margen gingival, preparación de
elementos para aumentar resistencia y retención. Los
requisitos indispensables para realizar la corona son la correcta
preparación dentaria, confección de los modelos y
su calidad, uso de los materiales adecuados, evaluación
pre-operatoria, salud endo – periodontal, el registro y montaje
en articulador, realización de provisorios, correcto
funcionamiento y estética, correcto uso de materiales de
impresión y la técnica correcta de su
utilización y cementación de la
prótesis.

Para realizar una correcta preparación hay que
seguir los pasos y empezar con la preparación adecuada de
las guías de profundidad, preparación inicial y
corrección de partes desventajosas, preparar los elementos
de retención, y realización de la
preparación final. Durante la preparación hay que
controlar la profundidad de preparación, y
ubicación de los márgenes gingivales. Es muy
importante terminar un paso antes de empezar el otro.
Además hay que tener en cuenta los principios de
preparación: paralelismo, conicidad, reducción de
partes desventajosas. Cada paso se realiza con una piedra de
diamante determinada a una velocidad adecuada y con
refrigeramiento con agua en spray.

Las guías de profundidad se realizan con piedras
cilíndrica, rueda o con redonda. Desgaste inicial se
realiza con piedra cilíndrica o troncocónica con
punta redonda activa. La reducción del proximal se empieza
con una piedra de diamante del diámetro reducido,
posteriormente aumentando su diámetro, asegurando espacio
suficiente para producir un contacto proximal, entre la
prótesis y la corona del diente vecino. Chamfer u hombro
redondeado se realizan con las piedras troncocónica o
cilíndrica con extremos redondeados o con las piedras
especialmente diseñadas para tal fin. Para las coronas de
porcelana, debido a las propiedades
físico-mecánicas del material se realizan las
terminaciones en hombro recto o chamfer redondeado, ambas sin
biseles. No se usan las piedras redondas en las preparaciones
finales. Además hay que usar diferentes granos de diamante
de los más grandes a los más finos. Cuando la
preparación básica está completa, hay que
verificar el camino de inserción y afilamiento.

En las preparaciones del sector anterior es muy
importante tener en cuenta los conocimientos anatómicos, y
diferentes biotipos humanos. Usando los provisorios se puede
confirmar los espacios y chequear el tallado dentario.
También hay que mencionar que los dientes anteriores
tienen ciertas pautas que pueden ser corregidos como por ejemplo
proporción, tamaño, forma, alineación
tridimensional, altura funcional, ángulo de
desoclusión, punto de acoplamiento.

La relación entre la localización del
margen protésico y el estado de
salud periodontal es clara, por lo tanto hay que decidir si los
márgenes serán supra, yuxta o subgingivales. Esta
decisión no es arbitraria y se basa en una serie de
factores de origen biológico y estructural que tienen
mucha influencia sobre la ubicación de los márgenes
gingivales de la prótesis.

Lo mejor para el cuidado de los tejidos gingivales es
poner el margen supra-gingival. A veces estética requiere
un margen subgingival y en estas situaciones debe extenderse de
0.5 a 1 mm, pero no más de la mitad de la profundidad de
bolsa gingival, que asegura la atadura epitelial.

En caso de que los márgenes estén ubicados
muy subgingivalmente es aconsejable realizar una cirugía
de alargue de corona clínica para facilitar las
impresiones y tener un mejor acceso. La localización del
margen de una restauración depende mucho de varios
factores, los más importantes son: estética,
necesidad de retención adicional para la
restauración, grado de higiene bucal personal,
susceptibilidad del individuo a la caries, susceptibilidad del
margen gingival a los agentes irritantes, características
morfológicas de la encía marginal, grado de
retención gingival. Estos factores suelen ser
independientes, por lo que deberán ser considerados en
cada individuo antes de llegar a una decisión. La
colocación supragingival pone al epitelio del surco
gingival en contacto con material de obturación, lo que
puede provocar inflamación etc.

Existen casos en donde las indicaciones para colocar los
márgenes subgingivales son evidentes. En los segmentos
anteriores de la boca, las coronas deberán terminar
subgingivalmente por motivos estéticos En el caso de los
dientes anteriores, donde las exigencias estéticas son
mayores, se utilizarán márgenes subgingivales
siempre que sea posible y en el caso contrario márgenes
yuxtagingivales. Cuando se trate de una prótesis fija
convencional en el sector posterior, donde la estética no
sea un factor relevante en el tratamiento, se dejarán
márgenes yuxta o supragingivales. La conservación
de la estructura dentaria ayuda a mantener la vitalidad, reduce
sensibilidad postoperatoria, mantiene la salud gingival, siempre
y cuando se cumplan los siguientes principios: es fundamental
respetar el espacio biológico y mantenerlo, los
márgenes de la preparación no deben situarse nunca
a menos de 2,5 mm de la cresta ósea, el ancho de la
encía adherida debe ser al menos de 3 mm, si se quiere
mantener la salud periodontal y prevenir la pérdida de
inserción, preferiblemente la encía no debe ser
fina, los materiales en contacto con la encía deben estar
extremadamente bien pulidos, en caso contrario retendrán
placa bacteriana con facilidad, las coronas deben evitar ser
sobrecontorneadas ya que aumenta la retención de placa, el
paciente debe tener una buena higiene bucal, la armonía
dentaria tiene una gran relación con la anatomía
dentaria, ya que las preparaciones deben tener la estructura
anatómica y contener todas las concavidades y convexidades
que presentan en distintas áreas.

Cuando se realiza una prótesis de porcelana hay
que tener en cuenta los siguientes puntos: limite de la
preparación, contorno marginal, contorno coronario, punto
de contacto, troneras, ponticos. La altura de la corona dentaria
debe relacionarse con la posición del labio inferior, ya
que su reborde debe contactar con el mismo en la posición
de reposo. La inclinación de la corona esta relacionado
con la trayectoria condilea, y ángulo de
desoclusión.

En el plano horizontal: la alineación de todos
los bordes incisales de los dientes anteriores con respecto a las
puntas cuspideas vestibulares de los cuadrantes posteriores y la
forma en si que adopta este sector anterior con la tonicidad de
los tejidos blandos.

Una buena impresión es un punto de éxito
en la producción de la corona, ya que con ajuste marginal
inadecuado puede ser producido por una mala impresión. Los
tejidos gingivales que rodean las preparaciones dentarias para
recubrimientos periféricos totales requieren la
atención especial ya que son frágiles y vulnerables
ante la agresión mecánica por lo tanto es
importante realizar una preparación atraumatica, y el
remanente dentario debe tener la superficie radicular libre de
placa bacteriana y resultados de tallado, encía sana sin
sangrado.

La impresión debe ocasionar el menor traumatismo
posible sobre los tejidos durante el procedimiento clínico
de toma de impresiones, generando a la vez un desplazamiento de
los tejidos, creando el espacio suficiente, tanto horizontal como
vertical, para alojar y mantener estable el material de
impresión.

Los materiales cementantes juegan un papel importante en
el sellado, relleno de los espacios entre la preparación
dentaria y la restauración así como en la
retención de la misma. Los agentes cementantes presentan
una serie de cualidades biológicas y
físico-mecánicas que permite reconocer cuales son
bondades y limitaciones y de acuerdo a cada caso clínico.
Los materiales que estén en contacto directo con la
encía deben presentar una superficie extremadamente pulida
y sin irregularidades, con el fin de evitar la acumulación
de placa bacteriana y la subsiguiente inflamación
gingival. Para la cementación de la prótesis de
porcelana pura están indicados los agentes a base de
resina, de curado dual, usando una técnica adecuada de
tratamiento de la superficie de dentina y esmalte, uso de la
técnica de grabado ácido y agentes de
adhesión. Su capa debe ser uniforme y fina que produce
menor contracción del material, y por lo que estos
materiales presentan menor grado de filtración marginal,
que por supuesto aumenta el tiempo de existencia de la
prótesis en la boca y éxito del mismo.

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Datos del autor:

Féliks Zvershkhanovskyy

Estudios:

Facultad de medicina,
titulo medico clínico (1997)

Escuela de odontología de la facultad Argentina
J. F. Kennedy egresado en el año 2003

Categoría: salud

Trabajo final para obtener el titulo de
odontólogo