- Salud y enfermedad,
evolución de conceptos - Medicina y
positivismo - Medicina
antropológica - Bioética en la
educación medica - Ética y enseñanza
de las ciencias de la salud
La medicina ha
existido como una profesión misteriosa desde los mismos
orígenes de la civilización, pero a pesar del
progreso en el
conocimiento de la Anatomía y la
fisiología, tanto en la época
antigua como en la moderna, el medico poca cosa mas podía
hacer que aliviar el dolor, mitigar la ansiedad de los pacientes
y predecir con mayor o menor exactitud los progresos de la
enfermedad. Como los seres humanos se recuperan de un modo
natural de muchas enfermedades, los cuidados
prestados por el medico eran retribuidos. El formidable aparato
de drogas que
integraba la farmacopea se había compilado parcialmente a
partir de las sustancias simples de la medicina antigua, basada
en una mezcla de magia y medicina popular, y en parte de las drogas
metálicas de efectos más violentos introducidas por
Paracelso en el renacimiento.
Casi todas ellas eran inútiles.
Aquí y allá, por ejemplo, con el empleo de la
química
para la malaria y de la vacuna contra la viruela se habían
descubierto algunas pocas medidas preventivas especificas que
habían tenido éxito
en virtud de afortunados accidentes,
pero la falta de una experimentación o de una teoría
adecuada hacia imposible su generalización.
Los descubrimientos se suscitaron inicialmente de la
aplicación de la química a las antiguas industrias
biológicas de la fabricación de cerveza y
elaboración de vino, cosa que permitió entender por
primera vez que algunas enfermedades mortales, como carbunco, la
hidrofobia, el cólera
y la peste, son el resultado de la invasión del cuerpo por
organismos vivos que provienen del exterior, revelando incluso de
prevenir el contagio. A partir de entonces, y al menos en
principio, estaba abierto el camino para el dominio de la
enfermedad.
Durante mucho tiempo la
medicina fue solamente empírica: se diagnosticaba por los
síntomas y se aliviaba el dolor aunque no se curase la
dolencia o la enfermedad. Hasta el siglo pasado toda la medicina
era la clínica médica.
En nuestro siglo, irrumpen en el campo medico las
biotecnologías que aplican las nuevas técnicas
al progreso de paciencia y a las practicas experimentales,
profundizando el estudio de las etiologías, precisando los
diagnósticos y aconsejando las terapias apropiadas a las
más diversas enfermedades, especialmente los tratamientos
medicamentosos y quirúrgicos. La practica de la medicina
que es la ciencia y
el arte de curar a
los los enfermos y preservar su salud, significa para el
profesional, el deber de desplegar una actividad
técnicamente perfecta y someterse a la disciplina
ética
propia de su profesión.
Las cuestiones que abarca hoy la investigación científica en el campo
de la teoría y practica de asistencia de pacientes
mediante el uso de una avanzada tecnología,
demuestran que la ética medica de hoy excede las normas de la
deontología contenida en los códigos de
Ética profesional cuyo incumplimiento conduce a los
infractores ante tribunales respectivos integrados por sus
pares.
El presente siglo XX estuvo caracterizado por grandes
progresos de la ciencia
médica desde los tiempos de Hipócrates, tratando de
llegar a los orígenes de la vida misma, investigando los
misterios de las enfermedades funcionales y corporales, los
mecanismos metabólicos, escrutando las cavidades
más íntimas del organismo, sintetizando varias
substancias para contrarrestar los efectos letales de las
enfermedades, creando la célula
viva en el laboratorio,
reemplazando órganos vitales (riñón,
corazón, pulmón) con la
cirugía, practicando la vídeo cirugía de
invasión mínima. Para llegar a este objetivo tuvo
que asociarse con otras ciencias como
la física que
le ofrece sus equipos electrónicos, la bioquímica
para los métodos de
diagnóstico, la sociología y la antropología para el estudio de las
enfermedades del hombre en su
medio o hábitat.
Así, el curandero arcaico dio paso
respectivamente a la medicina primitiva, medieval, renacentista,
del barroco, de
la
ilustración, la contemporánea, la
atómica para ingresar a la cibernética y ve tú a saber que
otras cosas nos esperan en el futuro.
Salud y
enfermedad, evolución de conceptos:
En la medicina primitiva el concepto de la
enfermedad es mágico y misterioso, difícil de
separar de las creencias espirituales y de conformación
del mundo, ya que estas y las ideas médicas están
íntimamente relacionadas. Tras un análisis etiológico de la enfermedad
entre los pueblos primitivos se puede reconocer como causa de la
enfermedad, el hechizo dañino (algo así como el mal
de ojos), la influencia de un espíritu maligno, la
intrusión mágica de un cuerpo extraño y la
perdida del alma. Se puede
enfermar y perder el alma por el miedo súbito o por un
accidente imprevisto.
Se puede definir enfermedad como una alteración
mas o menos grave en la fisiología o el funcionamiento del
cuerpo, se puede definir salud al estar libre de enfermedad, pero
para nuestro efecto, la enfermedad no es únicamente dolor
y la salud no es únicamente ausencia de enfermedad sino un
proceso
complejo de adaptación que confluyen factores
biológicos, psicológicos y sociales.
La salud del hombre es un proceso complejo sustentado
sobre la base de un equilibrio
entre factores biopsicosociales. Lograr que el hombre se
adapte a su medio implica la manutención de un equilibrio
de la adecuada sincronización de las funciones de los
sistemas de su
organismo y en caso de surgimiento de un desbalance, esta
adaptación depende del restablecimiento de ese
equilibrio.
La enfermedad afecte tanto a la mente y ante todo
debemos aceptarla y cada cual debe tomar la dirección y la responsabilidad de su salud.
Preguntar que es la salud y que es la enfermedad es como
preguntar y preguntarse sobre que es la vida, etc. Es una
pregunta difícil de dilucidar y con un sin numero de
condicionamiento sociales, culturales, económicos,
religiosos, políticos. Pero debemos conocer cual es
nuestro prejuicio, el
que consciente o inconscientemente va a influir en y sobre
nuestro trabajo como
profesionales.
Necesitamos de un concepto de salud que sea
relativamente independiente de nuestros prejuicios, es decir,
necesitamos en cierto sentido una psicopatología diferente
a la clásica.
Es a partir de 1956, cuando la
Organización Mundial de la Salud (OMS., 1956) define
salud como: "El estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no
sólo la ausencia de enfermedad".
Esta definición de salud incorpora el factor social como
elemento que también conforma el bienestar de las
personas, además de los factores, físico y mental,
tradicionalmente considerados. El factor social es además
un elemento determinante de la calidad de
vida y el bienestar de las personas que pasa a depender, no
sólo del mundo de la sanidad, sino también del
mundo social. En esta época, la prevención de las
enfermedades, la curación y la rehabilitación se
convierten en las actividades más idóneas para
proporcionar salud a los ciudadanos.
Medicina y
positivismo:
El positivismo es una escuela
filosófica, nacida del empirismo, fue
fundada por Augusto Compte (1789-1857) en la época de la
revolución
industrial: en un mundo en que se valoraron por sobre todo la
ciencia y la técnica. Partiendo de la tesis del
empirismo de que la fuente del conocimiento
es la percepción
sensorial, el positivismo amplía la validez de dicha
percepción tanto a la inmediata como a la mediata, esta
última, a través de registros y
medidas instrumentales. Se afirma que no es posible conocer los
principios y
primeras causas de los fenómenos y que el intelecto humano
en el campo de la ciencia ha de centrarse en establecer
relaciones de causa-efecto, en lo posible, cuantitativas que
permitan enunciar leyes
científicas. Así, el positivismo elimina de su
horizonte la metafísica.
Las normas de la metodología del conocimiento positivista
fueron enunciadas por Stuart Mill.
En la concepción comptiana, la ciencia y la idea
de la humanidad creadora se alzan a la altura de una religión. A pesar de
algunas reacciones en contra de esta visión del hombre, el
positivismo dominó el desarrollo de
las ciencias de esa época, en medicina, la era de la
bacteriología y de las especialidades.
El positivismo hace su aparición en la facultad
de medicina. Se impone de la mano de los partidarios de una
fisiología materialista, que ponía a la materia como
base de la vida y del actuar humano, en contraposición con
la visión teleológica y teológica. Parten de
lo mas especifico y mesurable, tomando a esto como punto
principal de esta corriente, desechando las otras visiones donde
se hablaba de conocimientos y saberes que nada tenían que
ver con lo empírico, sino con lo imperativo desde el punto
de vista religioso y de la
moral.
Empezaremos por ubicar la medicina
antropológica.
Sus elementos primordiales son:
1. La base científica incluye ciencias
biológicas y ciencias
sociales, conformando la denominada "ciencia única de
la persona";
asociación de biología y
antropología. "El objetivo primario de las ciencias
sociales es lograr un conocimiento organizado de la realidad
social, que vendría a ser la suma total de los objetos y
sucesos dentro del mundo sociocultural como los experimenta el
pensamiento
del sentido común de los hombres que viven su existencia
cotidiana dentro del mundo, interactuando con sus
semejantes"
2. El hombre, y precisamente el hombre enfermo, debe ser
considerado como una integridad con individualidad.
3. La medicina es fundamentalmente una función
social; de esta caracterización provienen, sus obligaciones
para con la población y, a su vez, las obligaciones del
Estado con los
profesionales de la salud.
4. Se suman derechos individuales y
derechos de la sociedad. La
sociedad debe asegurar la vigencia plena de los primeros. Se
consagran los derechos de los enfermos, su autonomía, a
cuyo servicio deben
estar los trabajadores de la salud.
5. La medicina debe responder a una serie de normas de
ética, que en conjunto configuran lo que hoy se denomina
bioética
6. Así visto, el ejercicio de la medicina
requiere:
a. Los estudios sistemáticos de las relaciones
entre los factores sociales, psicológicos y
biológicos que determinan la distancia entre salud y
enfermedad;
b. La aplicación de los principios
científicos al estudio de los fenómenos
subpersonales que afectan la salud; y
c. El enfoque integral y humanitario de la
práctica médica.
Este enfoque unitario de la medicina, como medicina
antropológica no debe ser considerada como una nueva
especialidad, sino como la imperiosa necesidad de resolver un
problema que ha suscitado amplios debates en el estudio y
ejercicio de la medicina, que debe ser encarado decididamente en
la instrucción y formación de los estudiantes de
medicina y residentes, de modo que desde un principio podamos
absorber la ineludible obligación de ejercer una medicina
de la persona en nuestra tarea científica y asistencial
futura.
Este pensamiento de unidad debe ser agregado al
minucioso estudio clínico del enfermo, e incluir el
interés
del médico tratante por él, tendiente a desarrollar
una relación interpersonal que sin perder su poder de
convicción -sin paternalismo ni autoritarismo perjudicial-
establece una estrecha y comprensiva relación
médico-paciente que le permita aprovechar positivamente la
indudable intuición del enfermo que se debe tener siempre
presente, así como de la racionalidad que será
necesario utilizar en el enfoque de su personalidad
total. Ello es en general difícil de lograr con el simple
interrogatorio de rutina despersonalizado y protocolar que sin
duda crea en el paciente la inhibición de manifestarse
abiertamente sobre su intimidad que incluye datos de singular
valor para
valorar el curso de toda enfermedad, y de tanta importancia desde
el punto de vista médico para obtener pautas invalorables
para el diagnóstico y detectar las reales y variadas causa
etiológicas del proceso patológico en
desarrollo.
Los trastornos se constituyen como enfermedad cuando un
sujeto les asigna el significado de síntomas, quedando
así implicados los sistemas socioculturales y las
representaciones sociales e institucionales de una
sociedad.
Tales representaciones (modos de percibir, categorizar y
significar) y las conductas, constituyen la materia prima
de interrogación antropológica. Es decir, analizar
al proceso salud- enfermedad- atención en función de su propia
historia, su
propia cultura, del
estado de sus relaciones familiares y sociales en un contexto
político- económico.
Ello no implica negar la dimensión propiamente
biológica del mal ni proceder a un estudio de caso
psicológico
La antropología médica. pretende restituir
a los actores sociales y a los especialistas del campo este
conjunto hecho de relaciones y representaciones, que la medicina
habitualmente expulsa hacia la periferia.
Bioética en
la
educación medica:
La bioética
juega un papel preponderante en la educación
médica ante el avasallante, progresivo y constante avance
tecnológico. La responsabilidad de los docentes en
compartir los conocimientos y nuevas técnicas significa,
principalmente, ayudar en la formación de la
personalidad del futuro médico con desarrollo de las
cualidades deseables y advertir un aprendizaje
integral extendido a la docencia e
investigación biomédica.
Sin embargo, plantear que el importante desarrollo de la
Bioética se deba exclusivamente a una reacción a
los problemas
presentados por los avances científicos, nos parece una
explicación interesante pero incompleta del
fenómeno, porque también puede ser interpretada
como la renovación del cultivo de una antigua y siempre
permanente dimensión de la medicina, que de este modo
resurge como una necesidad intrínseca de su desarrollo y
maduración. En todo caso, sea como fuese, debe tenerse
presente que estamos ante un problema educacional de la medicina,
profundo y complejo.
La médicos siempre han aceptado la
responsabilidad moral que
conlleva el ejercicio del poder médico sobre los
pacientes. Tradicionalmente, la ética
médica he expresado esta responsabilidad en forma de
códigos y tratados
éticos publicados por las propias asociaciones de
médicos. Todo poder profesional autorizado socialmente, y
especialmente el poder médico, lleva aparejada una
responsabilidad pública. El derecho a practicar la
medicina implica restricciones morales tanto internas como
externas.
El meollo de la situación es analizar el problema
de las relaciones entre libertad y
enseñanza, lo que constituye una
cuestión vasta y compleja. Se trata, en definitiva, de
considerar la enseñanza de la Bioética como la
educación de la inteligencia y
de la voluntad del estudiante y del médico en
relación a una profunda aspiración de su naturaleza
espiritual de amor a la
verdad.
Ética y
enseñanza de las ciencias de la salud:
La enseñanza de la Ética Médica
debe jugar un papel decisivo e insustituible en la
formación, tanto del estudiante, sea este de pre o
postgrado, como del profesor de
medicina. Porque, tal como se ha dicho, la Ética
Médica forma parte inseparable del trabajo médico y
no solamente en ciertas condiciones especiales o excepcionales.
De ahí la importancia de la tarea que en este sentido debe
cumplir la Facultad de Medicina.
Por supuesto que no podemos olvidar que esta
formación moral, tarea que debe cumplir la Facultad de
Medicina, es complementaria de aquella, aún más
fundamental, que entrega la familia del
estudiante y la educación básica y
media.
Por tanto, para organizar la docencia de la Ética
Clínica debiera reflexionarse sobre un aspecto
indispensable: no basta una enseñanza formal de la
ética, aunque esté bien diseñada y sea
dictada por profesores idóneos, sino que este esfuerzo
educacional debe ser dirigido, en primer lugar, a la
formación moral del estudiante y de los futuros docentes,
demostrándole el valor de una vida virtuosa y en
particular estimulándole en la adquisición de
aquellas virtudes necesarias en su relación con los
pacientes y con los miembros del equipo de salud. De ahí
la importancia del buen ejemplo que en su comportamiento
deben dar los docentes de una Facultad de Medicina y en
particular de los hospitales universitarios, el que debe
concordar con sus enseñanzas.
Los principios éticos fundamentales de la
medicina, que fueron expuestos tan claramente en el Juramento
Hipocrático, actualmente están siendo puestos en
duda y, con ellos, muchos otros que han sido considerados durante
mucho tiempo igualmente válidos. En efecto, la medicina se
ha ido impregnando en los últimos tiempos con un
relativismo moral cada vez más acentuado.
La medicina actual necesita hoy no tanta ciencia como
sabiduría, que es la ciencia suprema de las últimas
causas, eminentemente ordenadora y que no es tal si no va unida a
un modo de vida inseparable del conocer mismo.
Por todo lo dicho, parece que actualmente se hace un
deber rescatar algunos principios morales fundamentales que
surgen de la propia naturaleza
humana, que en ella tienen su raíz y con la ayuda de
ellos restablecer una sana ética médica.
En resumen, hay acuerdo en considerar que hay dos
aspectos indisociables en la enseñanza de la Ética
Médica. El primero es aquel que considera la importancia
de la formación que recibe el estudiante en el medio
social constituido por la Facultad de Medicina y hospitales
universitarios, por medio de relaciones
interpersonales y actitudes
ejemplarizadoras que debieran dar un sello de familia a la
Institución Universitaria y en cuyo molde debiera el
estudiante formar su carácter de médico. El segundo, es
la enseñanza formal, en la que debiera darse a conocer los
criterios que lo ayudarán a discernir el bien del mal y
sobre todo, a descubrir el valor primordial del amor, del bien y
de la verdad.
Juan Manuel Carrera
Estudiante de Medicina de la Universidad
Buenos
Aires.