Criterios normativos de Diagnóstico de la Osteoporosis y la Composición Corporal en la población cubana

Según Densitometría de
doble haz de fotones

1. Resumen
3. Material y
   métodos
4. Procesamiento de los
   datos
5. Resultados
6. Discusión
7. Conclusiones
8. Bibliografía
9. Tablas

RESUMEN

Introducción y objetivos. Los
objetivos del
presente trabajo son
proponer una referencia cubana para criterios normativos de
limites críticos en el diagnostico de la Osteoporosis y la
composición corporal. Se presentan resultados del estudio
transversal de declinación de densidad de masa
ósea, composición corporal, limites críticos
y prevalencia de riesgo de
fractura en cuatro sitios anatómicos y cuerpos totales de
una población habanera de 1074 mujeres y 559 hombres sanos
entre las edades de 20 a 70 años, obtenidos durante los
años 1998 al 2002.

Material y métodos. Se realiza mediciones
de densitometria de rayos x de doble
haz de fotones por equipo DEXA Lunar (sistema 4717) a:
Vértebras lumbares (antero-posterior), cuello de
fémur, triángulo de Ward, trocánter y cuerpo
total. Se realiza análisis comparativo de la densidad
ósea (gm/cm2), declinación (%) y
cocientes relativos según estatura del día de
medición, concentración mineral
ósea, masa magra (Kg.) tejido graso (Kg.) e índice
de adiposidad (tejido graso/masa magra) según edades,
genero, origen
étnico y distribuciones percentilares y diferencias con
algunas poblaciones de referencia. Se evalúa frecuencia
del riesgo de fractura según criterios de Organización Mundial de la Salud y población
femenina y masculina joven cubana, presentándose limites
de distribución y normalidad en percentiles,
medias y desviación estándar, en conjunto y
subdivididas según origen étnico. Los datos fueron
procesados por Sistema SPSS versión 10.0 Windows.

Resultados principales. La frecuencia de riesgo
de fractura de cuello de fémur es 3,4 % en la mujer promedio
con más de 5 años de amenorrea entre 50 y 59
años. El hombre
europoide entre 50 a 59 años tiene riesgo de fractura del
cuello de fémur de 2,6 %, pero asciende a 27,7% en
triángulo de Ward, según referencia de
población habanera joven. Se revisa diferencia de aplicar
límites
de -2.5 desviaciones estándar a partir de población
autóctona. Estos datos caracterizan esta población
habanera joven como hombres altos y magros en contraste con
mujeres más adiposas, con estructura de
masa magra menor (p<0.000), que recuerda la expresión
popular de "criollitas" para describir la forma corporal de la
mujer cubana.
Esta singular variabilidad según género
pudiera explicarse porque la adiposidad se incrementa en un 12,9
% en el hombre,
mientras que su masa magra disminuye en un 4,8% a lo largo del
ciclo de vida.
El ritmo de incremento de la grasa de la mujer es más
estable a partir de los 34 años de edad, mientras que el
decrecimiento de la masa magra llega al 5,2% después de 60
años. Se analiza la frecuencia del mestizaje entre los
diversos grupos
étnicos, la genética,
el peso corporal y la distribución regional de la grasa
corporal, que han mantenido su importancia como factores
protectores de la masa ósea.

Conclusiones. Se analiza la relatividad e
importancia de aplicación de criterios de
composición corporal para la clínica de la
composición corporal y osteoporosis, utilizándose
referencias de población autóctona. Se propone una
referencia cubana para criterios normativos de límites
críticos según densitometría

Palabras claves: densidad ósea,
prevalencia, riesgo de fractura, osteoporosis, composición
corporal, población autóctona, limites de
normalidad, adiposidad, normalización.

Introducción.

Se acepta que la osteoporosis es una enfermedad de
difícil estudio, por su carácter poligenico y su condición
multifactorial desde el punto de vista del riesgo ambiental
1, 2.

La mayor parte de los autores enfatizan en la investigación genética la
identificación de regiones en los cromosomas que
regulan la densidad mineral ósea, pero otros han tratado
el problema de la fragilidad ósea, la capacidad
regeneradora y la microestructura trabecular que han logrado
llevar exitosamente a mapas.

Recientemente se ha planteado que además del
reconocido papel de la leptina y del neuropeptido Y en el balance
energético y la etiología de la obesidad,
estos tienen acciones
reguladoras centrales demostradas sobre la masa ósea
2 3.

En el análisis de los múltiples factores
que intervienen sobre el recambio óseo y la densidad
ósea se han enfatizado aspectos tales como el
carácter marcador del peso corporal y su influencia a lo
largo de la vida señalándole acciones hormonales
especificas a través de las células β
del páncreas y de hormonas
activas del adipocito (estrogenos y leptina) con efectos directos
sobre el osteoblasto.

La frecuencia de la osteoporosis ha sido estudiada en
diversas zonas del mundo4 5 6
7, describiendo su magnitud de acuerdo a reconocidos
aspectos como el climaterio en la mujer, el origen étnico,
la edad de presentación del pico de masa osea en la
tercera década de la vida8 y las
interrelaciones con el ejercicio físico, la
composición corporal y la dieta en momentos
críticos del desarrollo.

En nuestro medio se han realizado investigaciones
durante los últimos cinco años que han identificado
algunos de estos factores de riesgo y han delimitado su modo de
expresión en una población urbana8
9 10 11.

Los objetivos del presente trabajo son los de proponer
una referencia cubana para criterios normativos de limites
críticos según densitometría, que contribuya
a mejorar el diagnostico de la composición corporal y la
Osteoporosis sobre la base de datos
en una muestra
seleccionada de población de la Ciudad de La Habana, que
incluyen considerar la composición corporal de cuerpos
totales en ambos sexos para su aplicación en la interpretación, prevención y
diagnostico de la osteoporosis y de su probable interrelacion con
la obesidad y algunas enfermedades por exceso en
nuestro país.

Material y Métodos.

Este articulo presenta los resultados de un estudio
transversal de la prevalencia y cifras de declinación de
la densidad de la masa ósea en cuatro sitios
anatómicos de una población habanera de 1074
mujeres y 559 hombres sanos entre las edades de 20 a 70
años de edad, obtenidos durante los años 1998 al
2002, que fueron considerados según el origen
étnico de acuerdo a los criterios del Programa
Biológico Internacional12.

Las historias clínicas fueron estudiadas para
descartar como criterio de exclusión, habito de fumar,
insuficiencia
renal crónica, trastornos endocrinos, hepáticos
o enfermedades metabólicas, menopausia precoz u
oforectomia antes de los 50 años, nefrolitiasis o uso de
medicamentos del tipo de los corticoides, anticonvulsivantes,
heparina o terapia hormonal de reemplazo y/o ingestión de
suplementos minerales. Se
considera como mujer menopausica aquella con mas de seis meses de
amenorrea. Mujeres con oforectomia o histerectomía antes
de los 50 años de edad fueron excluidas del
estudio.

Métodos

Se establecieron las densidades minerales óseas
(DMO) en gramos por centímetro cuadrado para
vértebras lumbares (L1-L4)en vista antero-posterior,
cuello de fémur, triángulo de Ward,
trocánter y la medición de cuerpo total para el
total de la muestra por la técnica de doble haz de fotones
de la Dexa Lunar. Se realiza evaluación
por los criterios de la
Organización Mundial de la Salud13. Los
coeficientes de variación para vértebras, cuello de
fémur y cuerpo total fueron de 0,8%, 1% y 0,8%
respectivamente.

Se analizan y comparan los promedios con las referencias
de densidad ósea de la población femenina cubana de
20 a 39 años de edad10, mexicana6,
canadiense7 y de una población
norteamericana14 15 16
22, así como con el promedio y las
distribuciones percentilares de masa ósea para cuello de
fémur, triángulo de Ward, trocánter, de
vértebras lumbares (vista antero-posterior) y cuerpo total
entre 20 a 29 años y las distribuciones percentilares para
ambos sexos por cada grupo de edad
obtenido en esta investigación.

Se midieron las composiciones por edades y genero de la
masa magra (Kg), la concentración mineral ósea y su
cociente según masa magra (cm g/cm2/masa
magraKg.), el índice de adiposidad (tejido graso (Kg)/
masa magra (Kg)), el tejido graso(Kg) y su composición
relativa (%) para cuerpos totales y por región
anatómica (troncular, brazos y piernas) para el total de
la muestra por la medición de cuerpo total y de regiones
por la técnica de absorciometria de rayos x de doble haz
de fotones de la Dexa Lunar (Sistema 4717), véase anexo
1.

También ha sido considerada el índice de
masa corporal (peso corporal (Kg.) / estatura metros
2), como referencia comparativa de algunos autores
para el análisis de la composición
corporal.

Se establece la frecuencia por edades y genero para
índice de adiposidad y composición corporal
superiores al 95 percentil de la grasa y la masa magra,
determinados por técnica de densitometria de cuerpos
totales en valores
absolutos y relativos, así como por regiones
anatómicas, según la expresión pico de
nuestra población entre 20 a 29 años y se analizan
las diferencias con grupos de población cubana y
española medidos por técnicas
antropométricas 17 18 19
20 21, así como una población
norteamericana medida por la técnica de absorciometria de
rayos x de doble haz de fotones de la DPX-L
Lunar22.

Procesamiento de
los datos

Los resultados se presentan en promedios y medidas de
distribución: desviación estándar y
distribuciones percentilares. Se aplica análisis de
varianza(Anova) y prueba t de Student para muestras
independientes para determinar las diferencias, de acuerdo con la
edad, genero, el tiempo de
amenorrea y el origen étnico, relacionándolas con
los limites críticos de la Organización Mundial de
la Salud 13 y con los valores
pico de densidad en población joven cubana que se
presentan en este trabajo, así como con las medias y
medianas de población cubana de 20 a 29 años de
edad y también se considera la población de
referencia23 del software del Dexa para
europoides, hispanos, mestizos y negros.

Se presentan las distribuciones de las medias y sus
limites de distribución para 1 y 2,5 desviaciones
estándar por debajo de las mismas, así como los
limites superiores para 1 desviación estándar por
encima de los respectivos promedios en las subpoblaciones de
20 a 29 años, considerando estas como la referencia
autóctona de limites de normalidad para
identificar la magnitud del riesgo de fractura según la
densidad de la población estudiada por genero, etnia y
edades.

Para evitar la influencia del tamaño corporal
sobre las variables de
densidad se utilizaron coeficientes por la estatura para densidad
de vértebras lumbares1-4(vista antero-posterior), cuello
de fémur, triángulo de Ward, trocánter y
cuerpo total, los cuales fueron comparados con el pico de estos
parámetros en la tercera década, las medias en el
grupo de 20 a 29 años, sus desviaciones estándar,
sus coeficientes de variación, las distribuciones
percentilares y los grupos según tiempo de amenorrea en el
grupo de las mujeres mayores de 45 años, así como
las cifras de declinación expresadas en porciento. Se
aplica la prueba de bondad de ajuste a aquellas variables con
gran similitud entre medianas y sus valores promedios.

Se aplica análisis de regresión
lineal múltiple por pasos al conjunto de las
variables, considerando como variables dependientes el peso
corporal y la masa magra. La correlación lineal
múltiple se expresa por coeficiente de Pearson y las
variables incluidas para la regresión según
coeficiente por valor
ß, su error estándar y el valor de t,
así como su probabilidad.

Todos los análisis estadísticos fueron
realizados por el sistema SPSS/PC versión 10,01, Chicago,
Illinois.

Resultados

La distribución percentilar que se presenta en
las tablas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 permite analizar las variables
de densidad ósea, estatura y peso corporal de la
población estudiada y sus diferencias según
género y origen étnico en la población de 20
a 29 años. Los límites de riesgo según
género y tipo de indicador pueden apreciarse en la tabla
9.

Se observa una gran similitud entre la mediana y la
media de variables como la estatura y la densidad de
vértebras, cuello de fémur, triángulo de
Ward y trocánter del hombre promedio y el mestizo cuando
se normalizan según estatura.

En el caso de las mujeres estudiadas las variables que
presentaron este comportamiento
fueron el índice de masa corporal de la mujer promedio y
la densidad de los cuerpos totales de la mestiza, la europoide y
la mujer promedio. En las mujeres de origen afro solo se observa
este tipo de semejanza en los cocientes según estatura de
la densidad de vértebras y trocánter.

En la tabla 10 se presentan los cambios de la
composición corporal según genero y edad para
diversos sitios anatómicos, destacándose la mujer
con un incremento de la grasa total de 11,8kg y los hombres con
un incremento de 6,8kg entre el grupo de 20 a 29 años y
los mayores de 60 años, que contrasta con la
disminución observada en la masa magra en ambos sexos. La
relación de la concentración mineral ósea
según masa magra presenta un interesante comportamiento de
incremento relativo hasta los 50 años en ambos sexos,
excepto en el grupo de hombres entre 50 a 59 años donde se
produce una perdida de –7,3%.

En el hombre y la mujer de esta población
habanera se producen incrementos altamente significativos de su
reserva energética a partir de los 30 años
(p<0,000 según Anova), que se expresa en el valor t 4,7
de diferencias de la adiposidad según genero, p<0,000
(véase gráfico 1).

En el hombre se producen incrementos de su reserva
energética entre los 30 a 39 años, con una
participación más discreta de la grasa troncular
(F=5,6), que si se evalúa según la frecuencia del
cociente de adiposidad superior al 95 percentil de su limite de
referencia, puede considerarse obeso el 22,6% en esa etapa de la
vida.

La adiposidad y su distribución por regiones
anatómicas cuando se analiza según genero tienen
diferencias altamente significativas (F= 33,6), que presentan a
la mujer de esta investigación con un franco predominio de
grasa en brazos (F= 20,1), tronco (F = 18,9) y piernas (F = 11,2)
desde la tercera década de la vida (p<0,000)
11. Aunque según el cociente de adiposidad,
solo el 4% de las jóvenes menores de 30 años
están por encima del límite del 95 percentil de su
referencia autóctona. (Véase tabla 24)

El análisis de regresión múltiple
por pasos demuestra que del total de las variables estudiadas
ajustadas según edad y peso corporal: el índice de
masa corporal(1era, p<0,000)la estatura(2da, p<0,000), la
masa magra(3ra,, p<0,000), el consumo
referido de calcio en la pubertad(4ta,p<0,000), la densidad del
trocánter (5ta, p<0,000) son las variables que aparecen
en ese orden con una asociación positiva estadística significativa, cuando se
considera el peso corporal como variable dependiente.
Véase tabla 11.

Cuando se realiza este mismo análisis
considerando como variable dependiente la masa magra obtenida por
los cuerpos totales el resultado es muy sugestivo dando el
siguiente orden a asociaciones positivas altamente significativas
de las variables seleccionadas: peso corporal(1era. P<0,000),
densidad del trocánter (3ro, p<0,000) y la estatura
(5ta, p< 0,03). Mientras que la asociación negativa
significativa es para la adiposidad (2da p<0,000) y la
concentración mineral ósea según cociente de
masa magra (4ta, p< 0,000). El índice de masa corporal
resulta una de las variables excluidas en este
análisis.

Resulta interesante, que de todos los sitios
anatómicos, el único que guarda una
asociación positiva altamente significativa es la densidad
del trocanter. Véase tabla 12.

En las tablas 13 a 20 puede verse la distribución
percentilar según género y etnia de las densidades
óseas según cociente de estatura y las mediciones
del índice de masa corporal, la masa magra, la grasa
corporal relativa (%) y cociente de adiposidad.

La declinación ósea y sus cambios
según edad presentan también un patrón de
comportamiento según genero. Los dos sitios
anatómicos con perdidas altamente significativas para
ambos sexos (p <0,000) a lo largo del ciclo de la vida fueron
en primer lugar el triángulo de Ward y en segundo lugar el
cuello de fémur (véase gráfico
2).

En el caso de la mujer, la declinación comienza a
partir de la quinta década. Las vértebras lumbares
y el trocánter ocupan además tercer y cuarto lugar
(p<0,000) en la perdida de la masa ósea después
de los 40 años de edad.

En los hombres, (tabla 20) las cifras de
declinación ósea para los cuatro sitios
anatómicos evaluados son precoces desde la cuarta
década de la vida: la densidad del triángulo de
Ward (- 12,1 %), cuello de fémur (-8,5 %),
trocánter (- 6.9 %) y de las vértebras lumbares (-
2,7 %). Estas perdidas de masa ósea en el hombre tienen un
comportamiento interesante según etnia, con una
declinación significativa para los mestizos
(p<0,05).

Los cambios en los hombres según edades pueden
verse en la tabla 21, destacándose las declinaciones
altamente significativas según Anova (p <0,000) de la
densidad en triángulo de Ward (-30% F 81,3) y de cuello de
fémur (-20%, F 47,3) según cocientes de estatura a
lo largo del ciclo de vida.

La frecuencia de riesgo de osteoporosis para la
población de 50 a 59 años según los
criterios de la Organización Mundial de la
Salud13 se expresa en las tablas 22 y 23.

En esta muestra habanera la mujer promedio, la de origen
europoide y la afrohabanera10 tienen menor riesgo de
fractura de vértebra y de cuello de fémur que las
poblaciones usadas para el análisis comparativo
6 7 17.

Nuestros hombres, según estos criterios, tienen
menor riesgo de fractura en los sitios anatómicos
evaluados que la población de Rochester17 y
están ligeramente por encima de los hombres
canadienses7.

El hombre habanero entre 50 a 59 años tiene
riesgo de fractura del cuello de fémur de 2,6 %, pero
asciende a 12,1% en el caso del triángulo de Ward,
según la referencia hispana del software. Este
último asciende a 27,7% cuando se emplea la referencia
autoctona23.

Discusión

El problema del género en los criterios de
diagnóstico.

Una pregunta que se han hecho algunos autores es que si
la condición del genero determina criterios de limite de
riesgo diferentes para el diagnostico de la
osteoporosis15 16.Si la respuesta fuera
afirmativa, seria imposible la aplicación de los actuales
criterios de la Organización Mundial de la Salud
13 al diagnostico en los hombres.

Según la experiencia del estudio de
Rochester16, que usa la desviación
estándar a partir de personas de 20 a 29 años como
referencia y que aparentemente es menor en los hombres que en las
mujeres, se deduce que el riesgo especifico de fractura depende
de la magnitud de la desviación estándar, ya que en
los estudios en que se ha encontrado mayor riesgo para los
hombres se hace el estimado a partir de desviaciones
estándares mayores.

En las mujeres mayores de 35 años de Rochester el
riesgo estimado fue de 2,4 por cada una desviación
estándar de disminución en cuello de fémur,
mientras que en los hombres era solamente de 1,1.Existen
observaciones como la del estudio de seguimiento durante cinco
años en mujeres y hombres finlandeses25, donde
se observa un nivel de riesgo idéntico según
genero.

Esta discusión contradictoria no parece mejorar
en arribar a conclusiones si se consideran las diferencias
biomecánicas; para mejorar el análisis algunos
autores recomiendan estudios prospectivos usando una metodología igual y que tenga en cuenta los
patrones de carga esquelética16.

En los resultados promedios obtenidos en esta
investigación que pueden verse en las tablas 1 y 2, la
desviación estándar para el cuello de fémur
de la población de referencia de 20 a 29 años no es
más grande en el sexo
masculino, lo que da lugar a que la frecuencia de riesgo de
osteoporosis de nuestro hombre pudiera ser aparentemente similar
que la mujer habanera media, según el criterio de mas de
– 2,5 desviaciones estándar, que se expresa para
estos estimados en cifras umbrales de 0,53 y 0,45 para el
hombre y la mujer respectivamente, cuando se hace según la
corrección por estatura.

Esta estimación sin realizar ajustes por estatura
o por el origen étnico, significaría que el
limite de riesgo de la osteoporosis de cuello de fémur de
mas de 2,5 desviaciones por debajo del promedio seria para
nuestro hombre habanero inferior a 0,849 g/cm2 y para
nuestra mujer de 0,708 g/cm2, que son cifras de
densidad por encima de la referencia establecida para el limite
critico de riesgo de fractura para la mujer postmenopausica
hispana (0,670 g/cm2) por la Organización
Mundial de la Salud 13, (véase tabla
27).

Un aspecto importante es el momento en que ha sido
alcanzado el pico de masa ósea por las poblaciones en la
tercera década de la vida, que en este estudio que utiliza
una muestra mayor que la publicada por nosotros hace 4
años8, refleja una expresión
máxima temprana entre los 19 y los 20 años
(grafico 3 y tabla 30).

Para el cuello de fémur normalizado
según estatura, se presenta un patrón según
genero: en las mujeres jóvenes (cociente 0,70) y a los 24
años para los hombres (cociente 0,72), (véase
gráfico 4).

En la población menor de 40 años el
dimorfismo sexual según sitio anatómico, aun
después de la normalización por el cociente de
estatura con diferencias altamente significativas (p < 0,000),
sugiere necesario utilizar solamente como pico máximo de
expresión y referencia los valores alcanzados según
género durante la tercera década para la
evaluación de la población.

El hombre habanero promedio se presenta con un
predominio relativo de la densidad ósea del
trocánter (t= 8,2) y el cuello de fémur (t=4,1),
aunque estén normalizados según estatura,
así como una composición corporal con un menor
índice de adiposidad y un mayor componente de masa magra
(Véase tablas 13 y 14).

La interpretación a nuestro juicio no es
concluyente, pese a estos resultados, pues seria necesario
continuar estudios prospectivos para evaluar la asociación
de la incidencia clínica de fracturas en una
población cubana con estudios de densidad conocida. Sin
embargo quedaría también pendiente de
análisis la diferencia biomecánica en sujetos con
densidad semejantes para igual área.

No obstante con la información disponible, no es posible
afirmar ni negar que las normas existentes
de definición de osteoporosis que fueron diseñadas
para la mujer menopausica 13, sean aplicables a la
población masculina.

Prevalencia de riesgo de fractura

En la tabla 23 se aprecia que la frecuencia de riesgo de
la población masculina habanera cuando se expresa en
gramos por centímetro cuadrado (g/cm2)
es inferior a la informada por autores que han estudiado hombres
de origen caucásico 7 15
16, lo que coincide con investigaciones similares
realizadas en poblaciones hispanas y de origen afro23
24.

Mientras que cuando se evalúa según el
ajuste por los cocientes respectivos de estatura de nuestra
referencia autóctona se incrementa el nivel de
especificidad para nuestra población en ambos sexos, pero
se mantiene una frecuencia menor de sujetos con valores por
debajo del límite de normalidad, que las poblaciones de
comparación.

En el gráfico 5 cuando se evalúa el total
de nuestra población hasta la séptima década
de la vida según el escore t de cuello de fémur de
la referencia hispana del software de la DEXA se encuentra un
aparente subregistro; ya que la frecuencia de personas de ambos
sexos mas allá de este limite de riesgo para fractura
ósea (> de – 2,5 del escore t) empieza solo a
partir de los 65 años de edad (Véase tabla
25).

Estas diferencias según la referencia empleada
condicionan cambios en la magnitud relativa del riesgo de
fractura ósea en la mujer menopausica, lo que se constata
en la mujer habanera promedio de 50 a 59 años con mas de 5
años de amenorrea, donde se comprueba un 3,8 % de riesgo
de fractura para cuello de fémur cuando se hace la
evaluación a partir de nuestra referencia femenina de 20 a
39 años9 10, mientras que si se
utiliza el umbral de la referencia de población
hispana23 la probabilidad de riesgo es nula
(véase tabla 26).

En la tabla 27 se aprecian las diferencias para diversos
sitios anatómicos de nuestros limites críticos con
los de la población femenina hispana de la DEXA y con los
de una población del centro de
México6.

Este análisis contribuye a ejemplarizar la
importancia del uso de referencias locales en el diagnostico
clínico (véase tablas 9, 27, 29 y 30).

Influencia del origen étnico y criterio de
vulnerabilidad

De acuerdo a los resultados de cuerpos totales en gramos
por centímetro cuadrado (g/cm2), nuestra
mujer europoide entre 50 a 59 años tiene 13,3 % de
déficit de masa ósea, dato similar a nuestro hombre
europoide. Lo que sugiere que de acuerdo al origen étnico,
estos subgrupos pudieran ser considerados los más
vulnerables dentro de esta población.

La normalización en valores por los cocientes de
estatura presenta un riesgo de 9,1% de osteoporosis para la mujer
mestiza de este grupo de edad y a nuestra mujer promedio con un
3,3% de riesgo. Mientras que la mujer promedio de Rochester
tiene una frecuencia del 9,7%, cuando se hace el análisis
comparativo. Véase tabla 22. .

Según el origen étnico y la vulnerabilidad
por sitio anatómico, se aprecia una mujer mestiza habanera
con riesgos
mínimos en cadera, que contrasta con la mujer europoide,
quien presenta valores mayores de riesgo de osteoporosis en
cuello de fémur, triángulo de Ward y
trocánter 9 10
11.

En la muestra de los hombres las diferencias
según etnia son evidentes, en primer lugar para el
área de trocánter (p<0,000). En general, las
perdidas de masa ósea en nuestro hombre según
etnia, tienen un comportamiento interesante con una
declinación significativa para los mestizos desde la
cuarta década de la vida (p<0,05).

La Composición corporal y su
interrelación con el riesgo de osteoporosis

La frecuencia de obesidad en nuestros hombres menores de
40 años es de 22,9 %, cuando se evalúa con datos
autóctonos por la composición corporal (adiposidad)
obtenida a partir de la densitometria de cuerpo total,
según la frecuencia mayor del 95 percentil de los hombres
jóvenes de nuestra población.

En el estudio de Proctor y colaboradores, donde se ha
validado la estimación de la masa magra por densitometria
por técnica DEXA-Lunar con la excreción de
creatinina urinaria se han encontrado disparidades, que han sido
interpretadas como resultado de diferencias de genero, estatura y
el contenido mineral óseo, señalándose
también que la variabilidad del contenido total de
agua corporal
y sus cambios según edad, pueden establecer una
limitación para su carácter predictivo en la
composición corporal22.

Los coeficientes de variación de los cuerpos
totales son de 5,3% y 6 % respectivamente para las mujeres y
hombres de esta investigación, inferiores al coeficiente
de variación del índice de masa corporal (14,3% y
13,6%) y a los valores de cuello de fémur (12,6% y 11,6%).
Lo que confirma la precisión superior de la
medición del cuerpo total. (Véase tablas 13 y
14).

El advenimiento de la técnica de absorciometria
de doble energía para estudiar los cuerpos totales ha
permitido la medición del esqueleto y la
composición de las partes blandas; que en los
últimos treinta años ha logrado perfeccionarse
hasta constituir una técnica directa con la mayor
resolución y precisión de la composición del
cuerpo total y de sus regiones.

La masa ósea de cuerpo total que presenta esta
investigación, considera variables cuantitativas directas,
por lo que aporta una información mas precisa que permite
poner a disposición del lector el "estándar de
oro" de
mediciones autóctonas de cuerpos totales para las mujeres
y hombres por densitometria de doble haz de fotones.

Con relación a la precisión de los
diversos métodos densitométricos para evaluar la
composición corporal y la distribución regional de
la grasa autores como Mazess39,
Heymsfield40, Snead41 , Kohrt42
y Hansen43 han deliberado e intentado validar estos
procedimientos
y las diferencias de sus mediciones en equipos como el Norland,
el Hologic y el DEXA, coincidiendo en plantear que la
medición de la grasa en regiones como la del tronco en el
caso de los dos primeros equipos, puede tener dificultades para
su precisión por la mayor variabilidad, cuando se compara
con el comportamiento de la grasa de las extremidades
inferiores.

A su vez el envejecimiento se convierte en otro factor
de confusión por la reconocida disminución del
agua y el potasio en la masa magra.

Estos elementos llevan a un consenso en el criterio de
utilizar estas técnicas con prudencia en las poblaciones
mayores de 50 años. Lo que pudiera hacer no
recomendable el uso aislado del indicador cociente de
adiposidad, que presenta un coeficiente de variación
de 20 y 28 % en hombres y mujeres respectivamente en la
población joven y se aumenta entre los 50 a 59 años
a 41% en el caso de los hombres y se reduce a 17% en la
mujer.

Esta singular variabilidad según género
pudiera explicarse porque la adiposidad se incrementa en un 12,9
% en el hombre, mientras que su masa magra disminuye en un 4,8% a
lo largo del ciclo de vida. En el caso de la mujer el ritmo de
incremento de la grasa es más estable a partir de los 34
años de edad11, mientras que el decrecimiento
de la masa magra llega a un 5,2% después de los 60
años. El análisis de la distribución
regional de grasa sufre distorsiones similares con los cambios en
el transcurso de la edad en nuestra población,
(Véase tabla 10).

Los datos obtenidos a partir de cuerpos totales tienen
la gran ventaja de su método de
obtención y del uso de una población sana joven de
referencia (20 a 29 años), donde estas variables se
encuentran en el momento de mayor expresión
biológica en el que según nuestra
investigación ha demostrado, aun no se observan cambios de
declinación de la masa magra, la masa ósea, ni de
acumulación de la grasa corporal.

Cuando se revisan datos de composición corporal
de mujeres caucásicas, como los suministrados por Proctor
a partir del escaneo de cuerpos totales por DEXA22, se
constata que su mujer joven de 24 años tiene 27,2% de
grasa en contraste con el 30,2 % de grasa de nuestra mujer
habanera promedio menor de 30 años. Estas diferencias se
describen de modo inverso para la composición de la masa
magra, presentándose nuestra mujer con 4 Kg. menos que
esta referencia, pese a ser semejante a la joven de Vermont en
estatura y en peso corporal.

SI se compara a nuestro hombre promedio entre 20 a 29
años con la composición de masa magra del hombre
joven promedio informado por Proctor, nuestro hombre tiene 1,6
Kg. de masa magra menos, para una estatura y un peso corporal
ligeramente diferente (171,2 centímetros y 70 Kg.) al
hombre de origen caucásico de la Universidad de
Vermont22 (tabla 28).

Como se sabe, la masa corporal magra es proporcional a
la estatura. Como promedio se ha descrito que la pendiente de
regresión es de 0,69 Kg. de masa por cada
centímetro de estatura en los hombres adultos y de 0,29 kg
por centímetro para la mujer adulta, de igual modo esta
descrito que el calcio total del organismo es de 20g de calcio
por centímetro de altura36.

Una interpretación del comportamiento de estas
variables de la composición corporal no puede ignorar la
influencia reconocida de la genética en la estatura, la
masa magra, la distribución de la grasa y el grosor de los
pliegues cutaneos37

Resulta interesante comentar que los jóvenes
habaneros presentan como promedio una mediana de estatura de 160
y 171 centímetros para su mujer y hombre respectivamente,
que si se comparan con los valores evaluados en 1982 por
Berdasco20 en una población urbana se encuentra
una diferencia por incremento de +3,2 cm y +1,2 cm
respectivamente, que sin duda pudiera interpretarse por la
tendencia secular de los veinte años transcurridos entre
los dos momentos de medición, que reitera la observación ya realizada por Lazka en la
década de los sesenta38.

Los datos de nuestra investigación caracterizan a
esta población habanera joven urbana con hombres altos y
magros en contraste con mujeres más adiposas y una
estructura de masa magra menor (p<0,000)11, lo que
recuerda la expresión popular frecuentemente escuchada de
"criollitas" para describir a la forma corporal de la mujer
cubana, de cintura delgada, con senos y zona glutea
pronunciados.

La inquietud por analizar las causas de estas
diferencias según genero ha sido abordada por diversos
investigadores27 28.Planteandose que el
mecanismo que yace detrás de estas características
de la mujer pudiera estar condicionado por una menor actividad de
la enzima lipasa lipoproteica y una menor actividad lipolitica de
su adipocito, así como una capacidad mayor para
metabolizar lípidos
que las cargas de glucógeno, durante entrenamientos con
cargas submaximas. Esto pudiera explicar que fueran más
resistentes a perder menos grasa subcutánea en
comparación con los hombres ante un esfuerzo muscular
inductor de déficit energético.

En el caso de las mujeres habaneras los datos de
composición corporal demuestran que el cambio in
crescendo de la adiposidad de brazos y tronco en la mujer mayor
de 40 años es altamente significativo de acuerdo a la edad
y logra su máximo de expresión entre los 50 a 59
años 11 (tabla 23).

Estos resultados de centralización de la grasa son semejantes
al 56 % informado por Díaz y colaboradores en un estudio
de indicadores de
adiposidad relativa en mujeres adultas con hipertensión arterial 16 y al
patrón de adiposidad superior informado en un 25 % de la
población cubana estudiada en la II Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo 21.

En nuestros hombres se observa también un cambio
de acumulación similar en tronco (F 5,6 p< 0,05)a
partir de los 30 años, pero en ellos esta
acumulación nunca sobre pasa un 17 % por encima del 95
percentil considerado como referencia del limite critico para
este indicador de distribución de la grasa.

En el caso de las diferencias según genero se
aprecia una tendencia en la mujer de mas de 40 años al
aumento de la distribución grasa centralizada o tipo
"corazón", que ha sido motivo de
preocupación por su peligrosa asociación con las
enfermedades
cardiovasculares y la diabetes mellitus
tipo II 11 29 30.

La densidad del trocánter mantiene también
una alta asociación (p<0,000) con la masa magra de los
cuerpos totales. Se ha demostrado esta asociación de la
masa muscular esquelética y la densidad ósea en
diversos grupos de mujeres según origen
étnico31.

El valor predictivo significativo de los cambios de
la densidad del trocánter y su relación con la
sobrevida ha sido observado recientemente por nosotros en
pacientes con trasplante de higado32, lo que coincide
con la experiencia descrita por Cooper y colaboradores, quienes
señalan a las fracturas trocantericas como las más
típicas de la osteoporosis y del criterio de la fragilidad
del hueso33.

En una publicación anterior se hace un comentario
reflexivo también sobre la asociación positiva
altamente significativa (p < 0,001) entre la densidad
ósea del cuello de fémur, el peso corporal y la
grasa corporal de las mujeres climatéricas de nuestra
poblacion9.

Con el avance del tiempo esta preocupación ha
ganado en consenso y autores como Baldock 3 y Karsenty
2 coinciden en plantear que la masa ósea, el
peso corporal y las funciones
gonadales tienen regulaciones endocrinas comunes y señalan
la vía de los receptores del neuropeptido Y como mediador
de este efecto en estudios animales,
comentando que además del efecto bien conocido de la
leptina en el balance energético, su administración intraventricular provoca
perdidas demostradas en la masa ósea de los sujetos
experimentales2 3.

Se pudiera también reconocer como la frecuencia
del mestizaje entre los diversos grupos étnicos
8 9 23 24, la
genética 1 2 35
37, el peso corporal14 33
35y la distribución regional de la grasa
corporal 2 3 9 11,
han mantenido su importancia como factores protectores de la masa
ósea.

La influencia y la interrelacion con la densidad
ósea de la adiposidad y su distribución regional
descrita en este informe no
pretende ser concluyente, pues aunque la muestra de esta
investigación es relativamente grande y parte de
indicadores directos del total de grasa y masa magra corporal, no
es representativa de la influencia que la genética, la
actividad física,
el origen étnico y la pertenencia geográfica pueden
estar condicionando en los resultados observados para la
composición corporal de esta población.

En este análisis comparativo se pudiera comentar
la mayor sensibilidad de la densitometria de doble haz de fotones
para medir los depósitos de grasa visceral, ya que la
técnica de calibración de pliegues solo permite
medir la grasa subcutánea17 18
19, pero además esta muy influida por los
compartimentos del cilindro del brazo, que puede estar a su vez
condicionado por el origen étnico, la actividad
física y el genero del evaluado. Esta diferencia tiene
trascendencia, si se considera referencias que afirman que la
adiposidad visceral tiene una correlación alta con la
diabetes tipo II 29 30.

En el análisis multivariado pudo comprobarse
que el peso corporal y un indicador de fácil y sencilla
aplicación en los diagnósticos de poblaciones, como
es el índice de masa corporal, tienen una
asociación positiva altamente significativa con algunas
variables de la densidad ósea y de la composición
corporal según cuerpos totales de esta
población.

Por supuesto, debe recordarse que indicadores como el
índice de masa corporal tienden a la subestimacion del
componente de la reserva energética lo que se hace
más evidente, si se analiza que según ese indicador
se informa solamente un 16,8% de mujeres adultas obesas en Ciudad
de La Habana21 y un 22,4% de obesas en la
población femenina total de 50 a 59
años.

Este último dato contrasta con la prevalencia de
40% de obesas obtenidas por nosotros según cociente de
adiposidad o el 42,5% según la medición de grasa
relativa en los cuerpos totales de ese grupo de
edad11.

Se hace evidente la importancia de analizar la necesidad
de la aplicación cautelosa de este tipo de criterios de
riesgo en la práctica diaria para la clínica de la
composición corporal y la osteoporosis, utilizando
referencias de población autóctona y aquellos
indicadores que han demostrado una mayor sensibilidad.

Algunos autores como Riegelman y Hirsch44
plantean que el intervalo de la normalidad de una prueba per
se no nos dice sobre la utilidad
diagnostica de la prueba en cuestión, que para determinar
la utilidad de una prueba en el diagnostico de una enfermedad es
necesario someterla al examen de los resultados de un grupo de
individuos con la enfermedad y comparar sus valores con el
intervalo de la normalidad en un grupo sin la
enfermedad.

En la tabla 29 se propone un criterio normativo de
límites de referencia para evaluar la composición
corporal, que ha sido elaborada sobre la base de los resultados
de mujeres y hombres habaneros sanos.

En ella se exponen los limites de indicadores, que en
nuestra investigación demostraron un alto nivel de
asociación en el análisis multivariado: la
estatura, el peso corporal, el índice de masa corporal, la
adiposidad, la grasa corporal relativa (%) y la masa magra de
acuerdo a su distribución (considerando los percentiles
5 y 95 como márgenes de seguridad), con la
intención presuntiva de utilizarlos en la
evaluación de forma interrelacionada, como criterios
predictivos de definición e identificación
de riesgo de la desnutrición proteico-energética y
la obesidad según densitometria de cuerpos totales en la
población cubana.

En las tablas 1 a la 9 y en las tablas 13 a la 20 se
presentan las distribuciones percentilares, que se basan en los
datos del 95 % de la población estudiada, que permiten al
evaluador un diagnostico individual más preciso de la
posición que ocupa la persona sana o el
paciente según la condición de genero y origen
étnico.

En la tabla 30 se presentan los márgenes de
seguridad para evaluar el riesgo de osteoporosis según
la distribución encontrada en el 90% de la
población evaluada o considerar la
referencia13 para el umbral de lo patológico de
menos 2,5 desviaciones estándar por debajo del promedio de
la densidad ósea para cuatro sitios anatómicos y
cuerpos totales.

La aplicación de esta referencia permite un
enfoque más preciso para el diagnostico de la masa
ósea y de sus diferencias según edad y genero, ya
que la presentación de estas variables según
cociente por estatura (para evitar el sesgo del tamaño
corporal y de sus correspondientes diferencias según
género y cambios con la edad), así como la
fuente de obtención a partir de distribuciones
percentilares de la población joven autóctona
contribuyen a normalizar y hacer mas especifico su uso como
indicadores de diagnostico.

Conclusiones

Esta proposición de criterios de límites
de referencia permite estudiar la densidad ósea y su
relación con la composición del cuerpo según
genero con datos autóctonos de modo integrador, especifico
y preciso.

El carácter de la fuente de obtención de
los datos a partir de una tecnología de punta,
no es una limitante a nuestro juicio, pues es el inicio para
realizar un sistema de evaluaciones nutricionales sobre la base
de datos nacionales, que con su sometimiento a la practica
clínica diaria han de fortalecer su validación y
perfeccionarse, ganando vigencia en la medida que se produzca su
generalización.

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Tabla
1

Densidad ósea

Distribución en percentiles
según peso y estatura

Hombres promedios de 20 a 29
años

g/cm2 y cocientes/estatura,
n 353

La Habana, Cuba

• limite critico ajustado según – 2,5
  desviación estándar de población cubana
  de 20 a 29 años

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tabla 2. Densidad ósea. Distribución
en percentiles según peso y estatura

Hombres europoides de 20 a 29 años
g/cm2 y cocientes/estatura, n 178

tabla 3. Densidad ósea. Distribución
en percentiles según peso y estatura

Hombres mestizos de 20 a 29 años
g/cm2 y cocientes/estatura, n 130

tabla 4. Densidad ósea. Distribución
en percentiles según peso y estatura

Hombres afrocubanos de 20 a 29 años
g/cm2 y cocientes/estatura, n 55

tabla 5. Densidad ósea. Distribución
en percentiles según peso y estatura

Mujeres promedio de 20 a 29 años
g/cm2 y cocientes/estatura, n 523 La Habana,
Cuba

tabla 6 Densidad ósea. Distribución
en percentiles según peso y estatura

Mujeres europoides de 20 a 29 años
g/cm2 y cocientes/estatura, n 253

tabla 7 Densidad ósea. Distribución
en percentiles según peso y estatura

mujeres mestizas de 20 a 29 años
g/cm2 y cocientes/estatura, n 200

tabla 8 Densidad ósea. Distribución
en percentiles según peso y estatura

Mujeres afrocubanas de 20 a 29 años
g/cm2 y cocientes/estatura, n 70

tabla 9 Limite de Riesgo de la Densidad ósea
según genero y tipo de indicador (a,b)

Mujer y hombre joven promedio

Tabla 10 Cambios de la Composición Corporal
según género y edad Mediana y sus variaciones
(%)

Ciudad de La Habana, Cuba 1998-2004

Tabla 11 Correlación y análisis de
regresión múltiple por pasos . Peso corporal como
variable dependiente

Tabla 12 Correlación y análisis de
regresión múltiple por pasos . Masa magra como
variable dependiente

tabla 13 Distribución percentilar y
composición corporal. Densidad ósea
(cociente/talla) 20 a 29 años

en población masculina promedio n
363

Tabla 14 Distribución percentilar y
composicion corporal. Densidad ósea (cociente/talla) 20
a 29 años

en población femenina sana promedio, n
523

Tabla 15 Distribución percentilar y
composición corporal . Densidad ósea
(cociente/talla)

en población masculina sana 20 a 29
años, europoide n 178

Tabla 16 Distribución percentilar y
composición corporal .Densidad ósea
(cociente/talla)

en población femenina sana 20 a 29 años,
europoide n253

Tabla 17 Distribución percentilar y
composición corporal .Densidad ósea
(cociente/talla)

en población masculina sana 20 a 29 años
mestiza n 130

  Tabla 18 Distribución
percentilar y composición corporal .Densidad ósea
(cociente/talla)

en población femenina sana 20 a 29 años
mestiza n200

  Tabla 19 ,Distribución
percentilar y composición corporal .Densidad ósea
(cociente/talla)

en población masculina sana, 20 a 29
años, afrocubanos, n 55 

Tabla 20 .Distribución percentilar y
composición corporal .Densidad ósea
(cociente/talla)

en población femenina sana, 20 a 29
años, afrocubanas, n 70

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Tabla 21 Densidad ósea en el hombre y sus
cambios. Riesgo de fractura según cociente
talla

tabla 22 Prevalencia de riesgo de fractura (> –
2,5 d.estandar) según sitio anatómico
(%)

y población cubana de referencia (a) Mujeres
habaneras de 50 a 59 años.

Análisis comparativo con otros autores
según poblaciones de referencias(b)(c)(d) Cuba,
2004

(a) Santos-Hernandez, C.,
Ugarte-Suarez,J.C.,Gonzalez-Dela Nuez,J., Investigación de
la masa ósea en una población habanera.Proyecto cubano
para criterios de limites críticos en el diagnostico de la
Osteoporosis.

(b) Tenenhouse, A.,Joseph, L.,Poliquin, S.,Berger, C.,
Estimation of the prevalence of low bone density in canadian
women and men using a population specific DXA reference standard:
the canadian multicentre Osteoporosis study. Osteoporos Int
(2000)11:897-904

(c ) Deleze ,M., Cons-Molina, F., Villa,
A.R.,Morales-Torres, J., et al.Geographic differences in bone
mineral density of mexican women. Osteoporos Int (2000) 11:
562-569

(d ) Melton III,L.J., Khosla, S.,Achenbach, S.J.,
O´Connor, M.K., et al.Effects of body size and skeletal
site on the estimated prevalence of Osteoporosis in women and
men. Osteoporos Int (2000) 11: 977-983

tabla 23 Prevalencia de riesgo de fractura (> –
2,5 d.estandar) según sitio anatómico
(%)

y población cubana de referencia (a) Hombres
habaneros de 50 a 59 años

Análisis comparativo con otros autores
según poblaciones de referencias (b)(c) Cuba,
2004

(a) Santos-Hernandez, C.,
Ugarte-Suarez,J.C.,Gonzalez-Dela Nuez,J., Investigación de
la masa ósea en una población habanera.Proyecto
cubano para criterios de limites críticos en el
diagnostico de la osteoporosis.

(b)Tenenhouse, A.,Joseph, L.,Poliquin, S.,Berger, C.,
Estimation of the prevalence of low bone density in canadian
women and men using a population specific DXA reference standard:
the canadian multicentre Osteoporosis study.Osteoporos Int
(2000)11:897-904

(c )Melton III,L.J., Khosla, S.,Achenbach, S.J.,
O´Connor, M.K., et al.Effects of body size and skeletal
site on the estimated prevalence of Osteoporosis in women and
men. Osteoporos Int (2000) 11: 977-983

Tabla 24 Criterios para la definición de
Obesidad según región anatómica. Frecuencia
según limite % y tipo de indicador. Población
femenina. Cuba 2004

Tabla 25

Criterios para la definición de
Osteoporosis según score t 13

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seleccione la opción "Descargar" del menú
superior

Tabla 26 Riesgo de Fractura. Prevalencia según
tiempo de amenorrea y edades (%). Cuba 2004

Tabla 27 Análisis comparativo de la densidad
de la mujer habanera con algunas referencias, Cuba
2004

Tabla 28 Composición corporal. Análisis
comparativo con población de Vermont22.
Según densitometria de cuerpos totales por Dexa
Lunar(promedio)

Tabla 29 Normas para el diagnóstico de
Composición corporal en Población
adulta

según genero, estatura, Indice de Masa Corporal,
Masa Magra, Adiposidad y Grasa Total % Cuba 2004

Tabla 30 Normas para el diagnóstico del riesgo
de osteoporosis según genero, densidad ósea (
cociente/talla ) (♣ )

Cuba 2004

Dra. Sc M. Carmen Santos -Hernández
1,2,

Doctora en Ciencias
Médicas. Especialista de 1er y 2do grado en
Nutrición Clínica y Metabolismo.

Investigadora Titular

Correspondencia a: Escuela
Latinoamericana de Medicina,
carretera Panamericana kilometro 3 1/2,

Santa Fe, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Fax
537-2731025,

Dr. Sc José C.
Ugarte1,

Lic. Juan González De La Nuez
1

1 Centro de Investigaciones
Medico-Quirúrgicas,

2 Escuela Latinoamericana de
Medicina.

La Habana, Cuba.

Guía de Prácticas
Clínicas

Registro de Derechos de
autor no.1183/2004