Mordedura de serpientes en
Brasil
Aspectos generales y
conducta
Con la experiencia de 3 años atendiendo pacientes
afectos de mordedura de serpientes en Brasil, decidimos
realizar una revisión bibliográfica sobre este
tema, que en muchos países representa un problema de
salud, provocando
una morbi-mortalidad significativa.
En el mundo existen mas de tres mil especies de
serpientes, de ellas 400 son consideradas venenosas Las
mordeduras por estos réptiles son consideradas un problema
de salud en el mundo
subdesarrollado, principalmente en las regiones tropicales, ya
que afectan aproximadamente, un millón de personas
anualmente, provocando la muerte de
30 a 50 mil de ellas. (1)
Existen en Brasil cuatro
géneros de ofídios venenosos con importancia
médica: Bothrops, Crotalus, Lachesis ( fasmilia Viperidae
) y Micrurus ( familia Elapidae
).
Bothros : compuesta por cerca de 30 especies,
habitando
preferentemente en ambientes humedos ( bosques
y
cultivos ) tanto en zonas rurales como en la periferia
de
las ciudades.
Crotalus : solo una especie, habita en zonas secas y
arenosas,
Lachesis : especie única, vive en los bosques
tropicales.
Micrurus : con 20 especies que tienen habitos
subterraneos.(2)
El ofidismo esta ligado estrechamente a la actividad
agricola, afectando fundamentalmente a los campesinos, aumentando
su incidencia en las epocas de mayor trabajo en los campos,
facilitado por las pocas medidas de protección y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos
dichos trabajadores La mayoria de los estudios reportan
más de un 60% afectando este grupo de
trabajadores por lo que de cierto modo tiene caracteristicas de
accidente de trabajo. (5,6)
Relacionado con lo planteado anteriormente el grupo mas
afectado son los hombres en edad produtiva ( 70% entre 15 y 50
años ) (1), y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la
parte inferior de los tobilllos (mas del 70%).
Los accidentes mas
frecuentes son provocados por los ofidios del genero Bothrops y
la incidencia de óbitos es directamente proporcional a la
demora en el atendimiento.
Frente a un paciente que a sufrido este tipo de
afección es importante que el médico tenga
conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar
el tipo de reptil que produjo la mordedura, para poder
determinar de inicio si se trata de una serpiente venenosa o no,
y si se sospechara que pertenece a este último grupo, a
que genero pertenece,
ya que la conducta a seguir
es diferente. Esta identificación suele llevarse a cabo
teniendo en cuenta las caracteristicas anatómicas del
reptil y/o la clínica del paciente, esta última
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas
del mismo genero. (3,4)
La piedra angular del fenómeno clínico son
las características patogénicas del
veneno, las cuales relacionamos a continuacion : Accion
coagulante; actua activando el factor X, la protrombina y el
fibrinógeno, siendo el mecanismo distinto de la trombina
por lo que no puede ser antagonizado con la heparina. La
activación del factor X lleva a un aumento del consumo de
plaquetas y de los factores V y VII, pudiendo desencadenar con
esto una Coagulacion Intravascular Diseminada ( CID ) con
depósitos de microtrombos en las paredes capilares
pudiendo llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal
aguda y /o sangramientos multiples, siendo los sistemas mas
frecuentemente afectados ; SNC, gastrointestinal y respiratorio.
Esta acción puede aparecer con el veneno botrópico
asi como con el crotálico y laquético
(7).
Acción proteolítica : La presencia de
enzimas
proteolíticas produce reacción inflamatoria con
destrucción de tejidos por
mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares. La
liberación de mediadores vasoactivos, como bradicinina,
pueden conducir al shock. Provocada por el veneno del genero
Bothrops y Lachesis.
Acción miotóxica: esta es sistémica
, provocando rabdomionecrosis, mioglobinemia y mioglobinuria,
pudiendo llevar al paciente, tambien por este mecanismos, a la
insuficiencia renal aguda. Provocada por veneno del genero
Crotalus. (8,9)
Acción neurotóxica: se lleva acabo a
traves del bloqueo de la unión neuromuscular,
caracteristico del accidente causado por el genero Crotalus y
Micrurus, estando ausente en el género
Bothrops. En el genero Laquético causa otro tipo de
alteración neurológica caracterisada por
exitación vagal.
Acción vasculotóxica : además de
los mecanismos inherentes a la CID, el paciente afecto por el
género
Bothrops, puede presentar sangramientos tantos locales como
sistémicos causado por lesiones endoteliales provocadas
por sustancias presentes en el veneno llamadas hemorraginas,
explicando fenómenos hemorragicos sin alteraciones de la
coagulación. (10)
Acción nefrotóxica : evento frecuente en
los accidentes
crotálicos, habiendose demostrado el efecto tóxico
directo de este tipo de veneno sobre el riñón.
Tambien puede aparecer en los accidentes botrópicos y
laquéticos, pero en estos casos por formación de
microtrombos en las paredes capilares con disminución del
flujo renal. (11)
Principales acciones
fisiopatogenicas de los distintos venenos :
Bothrops : proteolitica, coagulante y
vasculotóxica.
Lachesis : Proteolítica, coagulante y
neurotóxica.
Crotalus : Neurotóxica, miotóxica,
coagulante y nefrotóxica.
Micrurus : Neurotóxica.
Estas van a estar en dependencia de varios factores
:
- Cantidad de veneno inoculado en la picada ( depende
del tamaño del reptil y del
tiempo de ayuno del mismo, cuanto mayor y mas ayuno mas
veneno )
- Tiempo transcurrido entre la picada y la atencion
medica (cuanto mayor tiempo
más elementos clínicos y peor
pronóstico). - Genero ofídico ( Crotalus y Elapídicas
más frecuentes síntomas de gravedad y
complicaciones ) .
Los sintomas locales, siempre presentes, van a ser
parecidos en todos los generos, con edema y dolor que pueden ir
de ligero a severo, pudiendo afectar solo la zona de la picada o
extenderse a todo el miembro afecto, pudiendose acompañar
de flictenas, equimosis, absceso y/o necrosis .
Los sintomas sistémicos son diferentes en cada
genero, elementos que como mencionamos anterirormente, nos ayuda
a sospechar el tipo de reptil. Los síntomas
hemorrágicos son característicos de los géneros
Bothrops y Laquesis, pudiendo aparecer en los casos graves
epixtasis, gingivorragias, y hemorragias digestivas, pudiendo
llegar al shock. En el género Laquesis pueden aparecer
ademas bradicardia y diarrea. El accidente botropico puede
complicarse con insuficiencia renal aguda.
Los accidentes crotálicos y elapidicos, que son
los mas graves, por suerte los menos frecuentes, pueden
acompanãrse de ptosis palpebrar (fase miastenica)
oftalmoplejia, disturbios de acomodacion visual, fasciculaciones
musculares con posibilidad de paralisis de la musculatura
respiratoria, velopalatina y de los miembros, raramente se
acompañan de fenomes hemorragicos. El accidente crotalico
puede complicarse con IRA.
- Tiempode coagulacion: aumentado entre 10 – 30
minutos, mas frecuentemente incoagulable en las primeras 24
horas, generalmente normalizado a las 48 horas. - Creatinina, urea, potasio: Se elevan en los casos de
IRA, complicacion que aparece pasadas las primeras 48 horas,
especialmente en los accidentes botropicos y
crotalicos. - Creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa lactica y
transaminasas; enzimas
importantes para poner en evidencia la miotoxicidad del veneno
en el accidente crotalico.
La sueroterapia especifica es el tratamiento de
eleccion, su aplicación debe llevarse a cabo de inmediato
despues del diagnostico, tratando de disminuir con esto los
niveles de morbilidad y mortalidad. A pesar de que se preconiza
su aplicacion precoz no esta bien establecido el plazo maximo de
eficacia
despues de la picada, pudiendo reportar beneficios incluso dias
despues del accidente.
Los sueros antiofidicos son de origen equino,
encontrandose disponibles los siguintes:
- Antibotropico
- Antilaquetico
- Anticrotalico
- Antibotropico / crotalico
- Antibotropico / laquetico
- Antielapidico.
La doses de suero a administrar, se calcula teniendo en
cuenta la clínica del paciente, independiente del peso y
la edad. La via de eleccion para su aplicación es la
endovenosa, ya sea directa ( 20-30 minutos ) o diluida en suero
fisiologico, ya que proporciona mejores resultados en menor
tiempo, ante
imposibilidad de utilizar esta via, el suero puede aplicarse
subcutaneo.
A continuacion expondremos los criterios clinicos,
según el genero ofidico, para la clasificacion del caso en
leve, moderado o grave y la cantidad de suero a
administrar:
Accidente Botrópico :
Leve ; edema local ligero o ausente con tiempo de
coagulacion normal o
alterado ——————————— 4
ámpulas.
Moderado ; edema local evidente, hemorragias sin
repercusión
hemodinámica, tiempo de coagulación normal
o alterado –
————————————–8 ámpulas
.
Grave ; edema local evidente, hemorrágias con
repercusión
hemodinamica, shock ————-12
ámpulas.
Accidente Crotalico ;
Leve : fascia miasténica ausente o discreta,
tiempo de coagulación
normal o alterado —————————–5
ámpulas.
Moderada : fascia miasténica discreta o evidente,
ligera miálgias,
diplópia, orina rojiza ligeramente. Tiempo de
coagulación
normal o alterado ———————–10
ámpulas.
Grave : fascia miastenica evidente, mialgia intensa,
diplopia, orina rojiza
oliguria, dificulta respiratoria, tiempo de
coagulacuión normal
o alterado ————————————-20
ámpulas.
Accidenta Laquético y Elapídico
;
Laquetico : Valorar la gravedad por los sintomas locales
y
manifestaciones vagales ————–10 – 20
ampulas.
Elapidico : siempre considerado grave por la posibilidad
de insuficiencia
Respiratoria —————————–10 ampulas
(12)
En caso de recciones adversa al suero, suspender la
aplicación temporalmente, aplicando adrenalina acuosa
1;1000 subcutanea o intramuscular en dosis de 0,3 – 0,5 ml
en adultos y 0,01 ml/kg en niños,
pudiendo repetirse si es necesario en 5 – 10
minutos.
Tambien puede utilizarse antihistaminicos y esteroides,
con menos efectividad. Despues de controlada la reccion, aplicar
nuevamente el resto de la sueroterapia.
Medidas inespecificas :
- Apoyo emocional al paciente.
- Limpieza local de la zona de la mordida con agua y
jabón o permanganato de potasio, sin romper las ampollas
si existen. - Profilaxis del tetano.
- Signos vitales y medir diuresis.
- Analgesicos , antiinflamatorios no esteroideos, u
opiaceos para el dolor. - Elevacion del miembro afecto.
Medidas particulares :
- Tratamiento del shock.
- Tratamiento de la insuficiencia renal
aguda. - Tratamiento de la insuficiencia
respiratoria.
Medidas contraindicadas :
- Uso de torniquetes
- Incision en el lugar de la picada
- Succion de la herida
- Antibioticoterapia profilaxtica
- Uso de sedantes
Complicaciones :
- Infecciones secundaria ; provocada por la microbiota
de la boca del reptil, fundamentalmente anaerobios
(Clostridium) y enterobacterias, la antibioticoterapia debe ser
con Penicilina o Clindamicina mas aminoglucosidos, o
amoxacillina con acido clavulanico. De existir absceso debe ser
drenado.(13) - Ulceras con necrosis ; realizar cura local con
debridamiento. - Sindrome de compartimento cerrado; el edema muscular
intenso aprisionado por la aponeurosis induce fenomenos
compresivos, pudiendo provocar necrosis isquemica y lesion de
nervios. Valorar fasciotomia por personal
experimentado en la tecnica.
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doenças Infecciosas e Parasitarias da Universidade federal
do Rio de Janeiro, 1999.
Autor:
Dr. Moisés Morejón
Garcia
Especialista de 2do grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar..
Dra. Rosa Salup Díaz
Especialista de 1er grado en Pediatria.
Intensivista.
Hospital Universitario ¨Manuel
Fajardo¨.
Ciudad Habana.