- Objetivo del documento: una reflexión desde la
experiencia - Contexto de la cuestión: una preocupación
social - Es necesario clarificar conceptos
- Eutanasia
- Obstinación médica (ensañamiento o
encarnizamiento) - Tratamientos paliativos que pueden acortar la
vida - Elección y renuncia a
tratamientos - La
eutanasia pasiva como concepto fallido - Conceptos de dignidad humana
- El
debate sobre una ley de eutanasia en
España - Un
riesgo para los más débiles - Debilitamiento de la confianza del enfermo hacia el
sistema sanitario - Competencia profesional en cuidados paliativos y
petición de eutanasia - La pendiente resbaladiza
- Conclusiones y recomendaciones—
OBJETIVO DEL DOCUMENTO: UNA REFLEXIÓN DESDE LA
EXPERIENCIA
1. La eutanasia
está planteando un debate
social que, más allá de su dimensión
sanitaria, suscita interrogantes éticos,
jurídicos y políticos. El objetivo de
esta declaración de la Sociedad
Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) es aportar un
punto de vista experto en una cuestión compleja que se
encuentra sometida a una viva discusión en España,
al igual que en el resto de países desarrollados. Este
documento es el fruto de un conjunto de reflexiones realizadas
en el seno de la SECPAL, una sociedad científica
multidisciplinar que, en torno a la
dimensión paliativa de la medicina,
agrupa en España a
un importante número de profesionales sanitarios
dedicados al cuidado de enfermos en situación terminal,
a los que con frecuencia se refiere el debate
social sobre la eutanasia.
CONTEXTO DE LA
CUESTIÓN: UNA PREOCUPACIÓN SOCIAL
2. Los
extraordinarios avances de la medicina en
la segunda mitad del siglo XX han contribuido a prolongar
considerablemente la esperanza de vida en el mundo
desarrollado, mejorando de manera indiscutible las condiciones
sanitarias y elevando la calidad de
vida de la población. Actualmente se dispone de
medidas capaces de dar soporte vital prolongado, incluso a
pacientes con enfermedades
irreversibles, lo cual está generando
preocupación al conocer que, a veces, se efectúan
intervenciones médicas, diagnósticas o
terapéuticas, produciendo sufrimientos inútiles
en enfermos incurables o que no cuentan con el adecuado
consentimiento informado. Por otro lado, en las últimas
décadas, el desarrollo
científico de los cuidados paliativos está
proporcionando recursos
capaces de aliviar la siempre penosa situación del final
de la vida. Es en este marco donde se ha planteado cuál
es el alcance de las decisiones de la persona sobre
el final de su vida y cuál es la misión
de los profesiona
les sanitarios en este punto, levantándose algunas
voces que solicitan una legislación permisiva para la
actuación médica encaminada a finalizar la vida
del enfermo que así lo solicite, cuando concurren
determinadas circunstancias de intenso sufrimiento y deterioro
de la calidad de
vida.
ES NECESARIO
CLARIFICAR CONCEPTOS
3. Conviene llamar la atención sobre la necesidad de aclarar
los conceptos utilizados a la hora de analizar la
cuestión de la eutanasia. Esta confusión
terminológica que se percibe en la opinión
pública también se puede observar, con
frecuencia, entre quienes ostentan responsabilidades
públicas e incluso en algunos profesionales sanitarios.
Es importante clarificar lo que se quiere expresar, por
ejemplo, cuando se defiende o se rechaza la legalización
de la eutanasia; de otro modo será difícil
progresar en una reflexión serena y coherente, tal como
la sociedad está demandando. La toma de
decisiones responsables exige una adecuada información y comprensión del
problema que se intenta resolver; es por ello que la SECPAL
desea intervenir en este debate desde el observatorio
privilegiado de la experiencia clínica, que le confiere
una especial responsabilidad ante la sociedad.
EUTANASIA
3.1.
El término eutanasia en su sentido etimológico
(buena muerte)
prácticamente ha dejado de tener uso social. Entendemos
que el significado actual del término eutanasia se
refiere a la conducta
(acción u omisión) inten – cionalmente dirigida a
terminar con la vida de una perso – na que tiene una enfermedad
grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto
médico. Cuando se habla de una ley de
eutanasia se está hablando de una legislación
según la cual no existiría impedimento legal,
bajo determinadas condiciones, para esta práctica dentro
del ejercicio de la medicina, en contra de lo que ha sido su
ética
tradicional.
OBSTINACIÓN
MÉDICA (ENSAÑAMIENTO O
ENCARNIZAMIENTO)
3.2. Entendemos por obstinación,
ensañamiento o encarnizamiento médico aquellas
prácticas médicas con pretensiones
diagnósticas o terapéuticas que no benefician
realmente al enfermo y le provocan un sufrimiento innecesario,
generalmente en ausencia de una adecuada información. Detrás de la
obstinación médica se suelen encontrar dos causas
principales: el déficit de competencia
profesional y la desviación del auténtico fin de
la medicina hacia otros intereses que no son los del paciente
(científicos, políticos, económicos,
sociales, etc.). En cualquier caso nos encontramos ante una
conducta que
siempre se ha considerado y se sigue considerando como
contraria a la ética
profesional.
TRATAMIENTOS PALIATIVOS QUE
PUEDEN ACORTAR LA VIDA
3.3. El objetivo
prioritario de los cuidados paliativos es el alivio de los
síntomas (entre los que el dolor suele tener un gran
protagonismo) que provocan sufrimiento y deterioran la calidad de
vida del enfermo en situación terminal. Con este fin
se pueden emplear analgésicos o sedantes en la dosis
necesaria para alcanzar los objetivos
terapéuticos, aunque se pudiera ocasionar indirectamente
un adelanto del fallecimiento. El manejo de tratamientos
paliativos que puedan acortar la vida está contemplado
en el ámbito de la ciencia
moral y se
considera aceptable de acuerdo con el llamado ?principio de
doble efecto?. Esta cuestión se encuentra expresamente
recogida en los códigos deontológicos de las
profesiones sanitarias y, si bien puede plantear dilemas
éticos, se pueden encontrar soluciones
con el adecuado asesoramiento ético, sin que sea
necesario judicializar la cuestión.
ELECCIÓN Y RENUNCIA A
TRATAMIENTOS
3.4. La persona con una
enfermedad grave, probablemente irreversible o de muy
difícil curación, puede optar por los
tratamientos que en su medio se consideren proporcionados,
pudiendo rechazar responsablemente medios
excepcionales, desproporcionados o alternativas
terapéuticas con probabilidades de éxito
dudosas. Esta actitud del
paciente debe ser respetada y no puede confundirse con una
conducta suicida. Éste es un criterio ético
clásico, que viene además recogido en la Carta de los
Derechos del
Paciente en España (Ley General de
Sanidad) y en la Deontología Médica.
LA EUTANASIA PASIVA? COMO
CONCEPTO
FALLIDO
3.5. En el debate en torno a la
eutanasia con frecuencia se ha recurrido al concepto de
?eutanasia pasiva? que, aunque puede parecer atractivo a
primera vista, resulta confuso cuando se realiza un análisis ético riguroso. La
eutanasia entendida como conducta intencionalmente dirigida a
terminar con la vida de una persona enferma, por un motivo
compasivo, puede producirse tanto mediante una acción
como por una omisión. La distinción
activa/pasiva, en sentido estricto, no tiene relevancia desde
el análisis ético, siempre que se
mantenga constante la intención y el resultado. Tan
eutanasia es inyectar un fármaco letal como omitir una
medida terapéutica que estuviera correctamente indicada,
cuando la intención y el resultado es terminar con la
vida del enfermo. Esto es así tanto cuando se acepta
como cuando se rechaza la eutanasia desde el punto de vista
moral. Por
tanto, el auténtico debate se centra en la
aceptación moral y/o legal de la eutanasia sin que su
carácter
activo o p
asivo tenga un significado sustancial.
3.6. Con frecuencia se observa en el debate público la
argumentación en favor de una ley que permita la
?eutanasia pasiva?, ya sea para defender al paciente frente al
encarnizamiento médico, ya para respetar su derecho a
rechazar tratamientos o para permitir terapias del dolor que
puedan indirectamente acortar la vida. Pero es importante
recordar que todas estas situaciones no son propiamente
eutanasia y actualmente ya están contempladas en la
deontología de las profesiones sanitarias con su
correspondiente repercusión en el Derecho
público. De ahí nuestra insistencia en
clarificar conceptos, pues sería un error legislar sobre
términos equívocos. Hablar de ?eutanasia pasiva?
es ambiguo y confuso porque supone clasificar conjuntamente dos
situaciones de diferente naturaleza. Por
un lado tenemos lo que se puede denominar como ?permitir
la muerte?
(evitar el encarnizamiento médico, respetar el derecho a
rechazar tratamientos) que no precisa de una nueva norma legal;
y por otro l
ado tenemos la eutanasia, tal como se ha definido en el
punto 3.1, cuya práctica no está permitida en la
actual legislación.
3.7. Se pueden suscitar dudas a la hora de diferenciar el
concepto ?permitir la muerte?
frente al de ?eutanasia por omisión?, pero es posible
establecer un criterio claro. La clave reside en la
intención que preside la conducta médica. Ante un
paciente en situación terminal lo que se hace o se deja
de hacer con la intención de prestarle el mejor cuidado,
permitiendo la llegada de la muerte, no
sólo es moralmente aceptable sino que muchas veces llega
a ser obligatorio desde la ética de
las profesiones sanitarias. De ahí que, por ejemplo, no
haya objeciones éticas ni legales para emplear altas
dosis de analgésicos en el tratamiento del dolor de un
paciente en situación terminal, aunque esto pueda
suponer de manera indirecta un adelanto de la muerte, cuando la
intención del tratamiento no es provocarla. Por el
contrario, cuando algo se hace o se deja de hacer con la
intención directa de producir o acelerar la muerte del
paciente, entonces corresponde aplicar el calificativo de e
utanasia.
4. Bajo la cuestión de la eutanasia late un debate
intelectual y filosófico bien conocido. Por un lado
están quienes afirman que la capacidad de
autodeterminación del ser humano es total y absoluta, de
manera que estaría legitimado el ejercicio de la
libertad de
quien decide poner fin a la propia vida. Desde esta
visión no hay dudas para aceptar el derecho a la libre
disposición de la vida y, como lógica consecuencia, la aceptación
moral del suicidio. Una
persona capaz puede, por tanto, determinar el momento de
finalizar la propia vida cuando considera que ya no es digna de
ser vivida. Por otro lado se sitúan quienes contemplan
la vida como un don recibido, que se debe administrar
autónomamente, pero sin que esta capacidad de
autodeterminación se traduzca en su disponibilidad
absoluta. Quienes así entienden la existencia humana no
consideran moralmente aceptable el suicidio y
niegan que exista tal derecho. De todos modos, a diferencia del
suicidio, en la eutanasia se implica
siempre una tercera persona, que además es un
profesional sanitario a quién la sociedad confía
el cuidado de las personas que por su enfermedad son
especialmente débiles y vulnerables. Por esta
razón la eutanasia tiene unas implicaciones sociales que
no pueden perderse de vista.
CONCEPTO DE DIGNIDAD
HUMANA
5. Desde la perspectiva de los cuidados
paliativos resulta especialmente interesante definir las
discrepancias filosóficas en torno al concepto de
dignidad de la vida humana, que se pueden resumir en la
aceptación de la idea de dignidad como punto de partida
o como punto de llegada. Como punto de partida, la dignidad
humana, se entiende que es congénita y ligada a la vida
desde su inicio independientemente de sus condiciones
concretas, lo cual está estrechamente vinculado a la
base de los derechos
humanos fundamentales y a la radical igualdad de
todos los seres humanos. En el polo ideológico contrario
se entiende la dignidad como punto de llegada, ligada a la
calidad de vida
y como una resultante de la misma; de tal manera que ante
situaciones de grave pérdida de calidad de la vida, se
puede entender que ésta ya no merece ser vivida, porque
ya se ha perdido la dignidad y sin ella la vida no tiene
sentido. 6. En el ámbito del pensamiento
las convicciones siempre deben ser resp
etadas. Sin embargo, la filosofía de los cuidados
paliativos no puede ser neutral a la hora de definir la
dignidad del ser humano en su relación con la calidad de
vida. Es por ello que defendemos la consideración de la
dignidad del paciente en situación terminal como un
valor
independiente del deterioro de su calidad de vida. De lo
contrario, estaríamos privando de dignidad y de valor a
personas que padecen graves limitaciones o severos sufrimientos
psicofísicos, y que justamente por ello precisan de
especial atención y cuidado. Cuando en
términos coloquiales se habla de unas condiciones de
vida indignas, las que son indignas son las condiciones o los
comportamientos de quienes las consienten, pero no la vida del
enfermo. Es en esta corriente de pensamiento
solidario, poniendo la ciencia
médica al servicio de
enfermos que ya no tienen curación, donde echa sus
raíces y se desarrolla la tradición
filosófica de los cuidados paliativos. En otras
palabras, se trata de dar la aten
ción técnica y humana que necesitan los
enfermos en situación terminal, con la mejor calidad
posible y buscando la excelencia profesional, precisamente
porque tienen dignidad.
EL DEBATE SOBRE UNA LEY DE
EUTANASIA EN ESPAÑA
7. Sobre los planteamientos
éticos en torno a la eutanasia se puede argumentar,
matizar y discrepar. Sin embargo, la SECPAL no desea ofrecer un
discurso
único al respecto, ni siquiera aportar lo que pudiera
ser una posición mayoritaria en este sentido. Lo que se
desea ofrecer es una reflexión y un criterio, que
entendemos bien fundamentado, ante el debate generado en torno
a la legalización de la eutanasia.
8. La ética debe fundamentar el derecho, pero se trata
de dos conceptos diferentes, que aunque tengan mucho en
común no se identifican. La ética se interroga
sobre el juicio moral de una determinada conducta, mientras que
las leyes se ocupan
de garantizar el respeto de
los derechos de
los componentes de la sociedad, en un clima de
convivencia pacífica y de justicia.
Desde el punto de vista ético respondemos ante nuestra
conciencia y
desde el punto de vista legal ante la autoridad
competente, teniendo el Estado la
posibilidad de intervenir según establezca la ley. Pero
esta capacidad de intervención no actúa
directamente a partir de un juicio moral, sino a partir de una
valoración política. Dicho en
otras palabras, lo que puede ser aceptado o rechazado desde la
ética, no tiene por que ser regulado, de manera
automática, sin evaluar previamente y con seriedad las
consecuencias sociales de dicha ley.
9. Puede haber personas que acepten éticamente la
eutanasia en determinadas circunstancias extremas y
estén a la vez en contra de su legalización, por
razones de carácter
prudencial, en atención al previsible balance de
consecuencias, por considerar ?como veremos a
continuaciónque las repercusiones negativas de esa ley
podrían tener más peso que las positivas.
UN RIESGO PARA LOS
MÁS DÉBILES
10. El establecimiento de una
norma pública permisiva para la eutanasia podría
suponer trasladar un mensaje social a los pacientes más
graves e incapacitados, que se pueden ver coaccionados, aunque
sea silenciosa e indirectamente, a solicitar un final
más rápido, al entender que suponen una carga
inútil para sus familias y para la sociedad. Tanto
más fuerte sería esta presión
cuanto más comprometidas fueran las circunstancias de la
enfermedad, o la precariedad de la atención
médica y familiar. De tal modo que los pacientes
más débiles o en peores circunstancias
serían los más presionados a solicitar la
eutanasia. Paradójicamente, una ley que se habría
defendido para promover la autonomía de las personas se
convertiría en una sutil pero eficaz arma de
coacción social.
DEBILITAMIENTO DE LA
CONFIANZA DEL ENFERMO HACIA EL SISTEMA
SANITARIO
11. El desarrollo
del modelo de
organización sanitaria de nuestro
país que ha alcanzado la universalización de la
atención supone un avance social indiscutible. Sostener
este modelo sobre
principios
éticos que respeten una buena prác- tica
clínica ligada a la equidad y al reconocimiento de la
autonomía de los ciudadanos, requiere el establecimiento
de prioridades en la
administración de unos recursos que
siempre serán limitados. Todo esto exige un esfuerzo muy
notable a los profesionales sanitarios, que no siempre pueden
satisfacer las demandas de los pacientes. En este contexto, una
ley de eutanasia podría generar desconfianza hacia los
profesionales de la salud al entenderse que su
aplicación no sería indiferente para la economía de una
institución sanitaria.
COMPETENCIA PROFESIONAL
EN CUIDADOS PALIATIVOS Y PETICIÓN DE
EUTANASIA
12. Se han publicado estudios recientes muy
rigurosos que muestran que la petición de eutanasia por
parte de los enfermos disminuye al mejorar la formación
de los profesionales en el tratamiento del dolor y en cuidados
paliativos. Estos hallazgos son congruentes con las comunicaciones de las unidades especializadas en
cuidados paliativos de nuestro entorno donde el número
de peticiones de eutanasia es muy bajo. Todo ello permite
aventurar la hipótesis de que una legislación
permisiva con la eutanasia frenaría la
implicación, tanto científica como asistencial,
de algunos médicos y profesionales de la salud en la
atención a unos enfermos sin posibilidad de
curación que requieren una considerable
dedicación de tiempo y
recursos
humanos. 13. Promover la legalización de la
eutanasia en una sociedad donde todavía están
insuficientemente implantados los cuidados paliativos,
clínicas del dolor, la atención sociosanitaria,
etc., parece una solución equivocada ante un problema
?el de l
a correcta atención de los enfermos y sus
familias? que está pendiente de resolver.
LA PENDIENTE
RESBALADIZA
14. La teoría de la pendiente resbaladiza es un
clásico argumento consecuencialista que se ha aplicado a
la eutanasia para deducir que una vez legalizada en casos de
solicitud voluntaria, el clima social
conduce a los médicos y a los familiares a deslizarse
hacia su aplicación en casos de enfermos inconscientes o
incapaces que no han expresado su autorización. Se trata
de un argumento que ha sido muy criticado por algunas
aplicaciones poco rigurosas en el modo de elaborar los
razonamientos previos a la conclusión. Sin embargo, en
Holanda se ha comprobado su exacto cumplimiento puesto que ya
hace años se reconocieron cifras importantes de casos de
eutanasia no solicitada, cuando en un principio sólo se
defendía su aceptación en casos de solicitud
expresa y reiterada, como un ejercicio de autonomía. El
argumento de la pendiente resbaladiza ha sido esgrimido por
autores que no tienen reparos éticos ante determinadas
peticiones de eutanasia, pero consideran que su
legalización ll
evaría en la práctica a la eutanasia no
solicitada, que consideran inaceptable y con graves
repercusiones sociales.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
15. Mediante esta Declaración
sobre la eutanasia la SECPAL quiere ofrecer a la sociedad un
conjunto de reflexiones éticas, una posición
clara fundada en razones y una serie de recomendaciones
prácticas. Todo ello elaborado a partir de la
experiencia clínica y en el ejercicio de lo que en la
SECPAL se ha entendido como una responsabilidad
social.
16. La SECPAL ha considerado conveniente pronunciarse ante el
debate sobre las propuestas para legalizar la eutanasia.
Entendemos que no es preciso el consenso sobre la
valoración ética de la eutanasia para poner
serios reparos a una norma legal que la permita y para
rechazarla por sus consecuencias. Consideramos, por tanto, que
la legalización de la eutanasia en España no es
oportuna, ni prioritaria en estos momentos.
17. Somos conscientes de que actualmente no es posible alcanzar
un acuerdo social sobre la valoración ética de la
eutanasia, pero sí podría haber consenso en torno
a algunas recomendaciones y medidas normativas que promuevan y
garanticen a todos los ciudadanos sin discriminación y en la práctica,
el derecho a recibir los mejores cuidados al final de la vida.
Para ello la SECPAL propone:
a. Garantizar que en los programas de
formación de los profesionales de la salud se incluyan
contenidos de Cuidados Paliativos y de Bioética, como áreas de conocimiento
obligatorias y evaluables.
b. Desarrollar programas de
cuidados paliativos que integren la atención primaria
con la hospitalaria en todo el territorio del Estado
español.
c. Legislar un equivalente a la baja laboral para el
familiar cuidador del enfermo en situación terminal.
d. Promover medidas fiscales y sociales que fomenten la
atención domiciliaria del enfermo en situación
terminal.
e. Impulsar la divulgación social de los cuidados
paliativos y de la solidaridad con
el que sufre, como seña de identidad de
la calidad moral de una sociedad.
18. Ofrecemos estas propuestas a los máximos
responsables de la gestión sanitaria, tanto en el
ámbito Estatal como en el de las Comunidades
Autónomas.
AUTORES:
COMITÉ DE
ÉTICA DE LA SECPAL,
R. ALTISENT TROTA, J. PORTA
I SALES (PRESIDENTE), R. RODELES DEL POZO, A. GISBERT AGUILAR,
P. LONCAN VIDAL, D. MUÑOZ SÁNCHEZ, A. NOVELLAS
AGUIRRE DE CÁRCER, J. M. NÚÑEZ OLARTE, J.
RIVAS FLORES, Y. VILCHES AGUIRRE, J. SANZ ORTIZ
Fuente: Medicina paliativa Vol. 9: N.º 1; 37-40, 2002
Transcripción: D. Reardon