- Cinemática del
trauma - Objetivos de la atenciñon
prehospitalaria - Evaluación y manejo del
paciente - Cuidados definitivos en el
escenario - Triage de
trauma - Manejo de la vía
aérea y de la ventilación - Shock y resucitación con
líquidos - Sistema integral de la
resucitación al traumatizado - Traumatismo
craneoencefálico - Referencias
bibliográficas
El primer paso en la atención prehospitalaria de urgencia en la
evaluación del paciente politraumatizado,
es evaluar la escena del accidente y los eventos
ocurridos, dando respuesta a las siguientes
interrogantes:
1.- ¿Como se presenta la escena?
2.- ¿Quién le pegó a
que?
3.- ¿A que velocidad?
4.- ¿Que tan largo fue el tiempo de
detención?
5.- ¿Usaban las víctimas algún
medio de protección?
6.- ¿Los cinturones de seguridad
sujetaron adecuadamente a las víctimas o se
soltaron?
7.- ¿Fueron las víctimas expulsadas fuera
del vehículo?
Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar
información para predecir el tipo de
daño que el accidentado pueda tener.
Se define como CINEMATICA al proceso de
analizar un accidente y determinar qué daños
podrían concebiblemente haber resultado de las fuerzas y
movimientos involucrados.
La distribución trimodal de muerte causada
por el trauma fue descrita en 1982. Ella establece que la muerte
causada por lesiones puede ocurrir en uno de los siguientes tres
períodos de tiempo. En la etapa más precoz, la
muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos
después del accidente y generalmente es causada por
laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, de medula espinal
alta, lesiones cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy
pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
El segundo momento de muerte ocurre entre los primeros
minutos y algunas horas de producido el traumatismo como
consecuencia de hematoma subdural o epidural,
hemoneumotórax, ruptura del bazo, laceración
hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples
asociadas con hemorragia severa.
En el tercer momento o etapa más tardía,
la muerte sobreviene varios días o semanas después
del traumatismo y suele ser secundaria a sepsis o falla
orgánica múltiple. La calidad de la
atención dada durante cada una de las etapas previas tiene
influencia en el pronóstico final y en esta ultima fase.
Por esta razón la primera persona que
evalúa y trata a un politraumatizado tiene la posibilidad
de influir positivamente en el resultado final.
Función de un rescatador: Llevar hasta el
Hospital la mayor cantidad posible de heridos vivos. Otro
principio fundamental incluye que no se puede ofrecer a un
paciente críticamente traumatizado los cuidados
definitivos en el sitio del accidente, por lo que hay que
trasladarlo lo más rápidamente posible debidamente
estabilizado a un Hospital donde pueda cumplirse este
postulado.
HORA DORADA. Es el tiempo que media entre el
momento del accidente y los cuidados definitivos. La
atención prehospitalaria en el sitio del accidente debe
circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que
algunos lo llaman los 10 minutos de
platino.
OBJETIVOS DE LA
ATENCION PREHOSPITALARIA
- Identificar rápidamente al traumatizado con
lesiones críticas. - Establecer prioridades de atención.
(Triage). - Estabilización esencial, apropiada y eficiente
tanto en el campo como en el trayecto.
POLITRAUMATIZADO
Es una entidad con daños multisistémicos
casi siempre de naturaleza
quirúrgica con necesidades especiales o especificas de
tratamiento que rebasan los normales.
HAY NECESIDAD DE:
- Realizar una evaluación rápida del
paciente críticamente traumatizado. - Tratamiento del estado de
shock e hipoxemia. - Rápido transporte a
un Hospital adecuado.
EVALUACION Y MANEJO DEL
PACIENTE
En primer lugar determinar en el paciente el estado en
que se encuentra en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte.
Deben establecerse parámetros de base de las condiciones
Respiratorias, Circulatorias y Neurológicas. A
continuación buscar y determinar la presencia de aquellas
condiciones que ponen en peligro la vida para iniciar con
urgencia la intervención y resucitación.
Finalmente, deben identificarse y manejarse todas las situaciones
que requieran de atención previa a la movilización
del paciente. Todo debe ser efectuado rápida y
eficientemente. Si existe trauma multisistémico, los
pacientes en estado crítico no deben permanecer en el
escenario a menos que estén atrapados o existan otras
complicaciones que impidan el transporte temprano. Administrar en
el sitio del accidente solamente los cuidados tendientes a
salvarle la vida con objeto de circunscribir la el tiempo de
atención definitiva del paciente a la "Hora
Dorada".
El escenario. Existen tres factores
básicos para efectuar la evaluación de la
escena:
1. Seguridad. 2. Escena. 3. Situación.
– Seguridad. Evaluación de todos
los peligros, asegurarse de que ninguno existe para la
protección del paciente y de los rescatadores evitando que
estos últimos se conviertan en víctimas.
– Situación. ¿Que fue lo que
realmente pasó?
Edad y número de personas
involucradas.
La evaluación de los pacientes debe ser efectuada
de manera ordenada, atendiendo primero aquellas condiciones que
ponen en peligro la vida, en segundo lugar las que pueden causar
pérdida de una extremidad y por último el resto de
los problemas, lo
que se conoce como establecimiento de prioridades.
EVALUACION PRIMARIA
En el paciente crítico con trauma multisistemico,
es de primordial importancia efectuar la identificación y
manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida,
realizando una evaluación rápida y transporte
temprano al Hospital, sin descartar el hecho de administrar un
cuidado prehospitalario significativo, lo que en este caso puede
traducirse como:
- Hágalo rápidamente.
- Hágalo mas eficientemente.
- Hágalo en ruta al Hospital.
Evaluación inmediata
simultánea
La evaluación primaria está dirigida a
detectar las condiciones que ponen en peligro la vida. La
evaluación secundaria del paciente identifica lesiones que
posiblemente ponen en peligro las extremidades.
La evaluación primaria comienza por la
obtención simultánea de un panorama global del
estado Respiratorio, Circulatorio y Neurológico del
paciente e identifica cualquier hemorragia externa
importante.
Los cinco pasos de la evaluación primaria quedan
resumidos como sigue:
- Vía aérea con control de
columna cervical. - Ventilación.
- Circulación y control de
hemorragias. - Déficit Neurológico (Miniexamen
Neurológico) con un método simplificado ARIP que
explora de forma rápida:
- Alerta.
- Respuesta Verbal.
- Inconciencia
- Pupilas (Iguales, simétricas y que
respondan a la luz)
- Exposición y exámen.
Resucitación
La piedra angular de la resucitación es la
iniciación del manejo de la hipoxemia y el
shock.
El apoyo ventilatorio debe ser iniciado en el momento
que sea detectado el problema e incluir la
administración de altas concentraciones de oxígeno
tan pronto como sea posible y si el paciente muestra signos de
insuficiencia ventilatoria con niveles disminuidos de intercambio
de aire se hace
necesario la asistencia ventilatoria mediante Bolsa de
Reanimación con Válvula y Máscara
(BVM).
Restablecimiento del sistema
cardiovascular a un estado de perfusión adecuada tan
pronto como sea posible, mediante la aplicación en ruta
hacia el hospital de dos catéteres EV gruesos y cortos por
abordaje venoso periférico reemplazando volumen con
Ringer-Lactato. Control de la hemorragia externa severa,
empaquetamiento rápido del paciente para su transporte e
iniciar de forma rápida y segura su traslado al Hospital.
Lo anterior debe acompañarse de medidas convencionales de
tratamiento del shock, tales como el mantenimiento
de la temperatura
corporal y de posición adecuada. Adicionalmente considerar
el uso de Pantalón Neumático Antishock
(PNA).
EVALUACION SECUNDARIA
Consiste en la evaluación del paciente de la
cabeza a los pies. El paciente severamente traumatizado no debe
ser retenido en el escenario para efectuar esta
evaluación, debe ser transportado de forma
inmediata.
Antes de iniciar la evaluación secundaria es
necesario desvestir al paciente, lo que se realiza dando un corte
con tijeras a la ropa en la parte anterior de las mangas,
pantalones y porciones torácicas y abdominales de la
misma, permitiendo su remoción por los lados.
En la evaluación secundaria, se hace un
exámen físico regional pormenorizado,
inspeccionando, percutiendo, palpando y auscultando donde sea
necesario con el siguiente orden:
1. Cabeza 5. Pelvis
2. Cuello 6. Extremidades
3. Tórax 7. Exámen
Neurológico
4. Abdomen 8. Exámen Sensorial
CUIDADOS DEFINITIVOS
EN EL ESCENARIO
Dentro de la evaluación y tratamiento se
encuentran incluidas las destrezas de empaquetamiento,
transportación y comunicación.
Empaquetamiento
Siempre que se disponga de tiempo, se debe efectuar la
estabilización cuidadosa de las fracturas utilizando
férulas específicas, pero cuando las condiciones
del paciente son críticas, todas las fracturas deben ser
estabilizadas en bloque inmovilizando al paciente en una tabla
larga. Si es necesario las heridas deben ser vendadas en forma
apropiada y el paciente inmovilizado a la tabla.
Transportación
La reevaluación del paciente y la
continuación de las medidas de resucitación pueden
ser efectuadas en ruta al Hospital y este debe ser elegido
pensando siempre que sea el más indicado donde reciba los
cuidados definitivos.
Comunicación
La comunicación con el Departamento de Urgencias
debe iniciarse tan rápidamente como sea posible,
transmitir al Hospital a donde van a ser llevados los lesionados
la mayor cantidad de datos a fin de
que este se prepare adecuadamente para la
recepción.
Igualmente importante son los registros por
escrito por que: Lo que no aparece escrito, significa que no fue
hecho.
El objetivo del
Triage es lograr la mayor sobrevida posible de pacientes
lesionados.
Los pacientes son clasificados en diferentes
categorías con fines de atención.
El propósito del Triage es salvar el mayor numero
posible de pacientes, determinado ello por las circunstancias y
recursos
disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en relación
de quien recibirá tratamiento primero o de si lo
recibirá. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en
la experiencia diaria, no se aplican cuando existen
víctimas en masas.
El Esquema de Clasificación mas recientemente
utilizado divide a los pacientes en cinco categorías,
basado en las necesidades de atención y probabilidades de
sobrevida.
Inmediato, Primera Prioridad, Roja: Pacientes
cuya lesión es crítica pero se puede resolver en
mínimo tiempo con poco equipo, con pronóstico bueno
de sobrevida.
Retardado, Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes
con lesiones serias pero que no requieren de manejo inmediato
para salvar su vida o su extremidad.
Expectante, Segunda Prioridad, Amarilla:
Pacientes cuya lesión es tan severa que solo tienen una
mínima posibilidad de sobrevida.
Mínima, Tercera Prioridad, Verde:
Pacientes con problemas menores que pueden esperar a ser tratados, o que
pueden incluso ayudar en el rescate.
Fallecidos, Ultima Prioridad, Negra:
Paciente que no responde, sin pulso y sin respiración.
MANEJO DE LA VIA
AEREA Y DE LA VENTILACION
El manejo médico integral del paciente
traumatizado implica asegurar que cada célula del
organismo sea perfundida con la cantidad adecuada de
oxígeno a fin de prevenir el metabolismo
anaeróbico y mantener el metabolismo
aeróbico.
Existen tres componentes claves en la
ventilación:
- Frecuencia Ventilatoria.
- Volumen de cada respiración (volumen
ventilatorio) - Porcentaje de oxígeno en el aire
inspirado.
CONTROL DE LA VIA AEREA
Los métodos de
control de la vía aérea se pueden dividir en
tres:
- Manual
- Mecánico
- Transtraqueal
El uso de cualquiera de los tres, requiere del control
simultáneo de la columna cervical, manteniéndola
alineada con el cuerpo.
METODOS MANUALES
La lengua
constituye la causa más común de obstrucción
en el paciente inconsciente y puede lograrse su desplazamiento
mediante Levantamiento Mandibular o con Elevación del
mentón.
METODOS MECANICOS
- Para mantener abierta la vía aérea
superior.
- Cánulas orofaríngeas.
- Cánulas nasofaríngeas.
- Obstruyen el esófago para facilitar la
ventilación pulmonar.
- Obturador Esofágico (EOA).
- Cánula de doble lumen: traqueal y
faríngeo (PTL) o Combi-Tube.
3. Mediante una maniobra ciega al azar obstruyen el
esófago o bien intuban la
tráquea.
- PTL.
- Combi-Tubo.
- Se intuba directamente la tráquea para
ventilación pulmonar.
- Tubo Endotraqueal.
4. Mascarilla laringea.
VENTILACION TRANSTRAQUEAL (VT)
La ventilación transtraqueal es necesaria para
asegurar una vía aérea en el paciente traumatizado
con obstrucción de la vía aérea, en quien la
intubación es imposible.
La indicación para ventilación
transtraqueal es la obstrucción de la laringe y las causas
más frecuentes son:
- Cuerpo extraño atorado en la hipofaringe
o laringe. - Edema laríngeo.
- Fractura de laringe.
Los métodos de ventilación transtraqueal
incluyen:
- Cricotiroidostomía percutánea
(considerada técnica prehospitalaria
aceptable). - Cricotiroidostomía
quirúrgica. - Traqueostomía.
Se debe seleccionar una maniobra de vía
aérea en particular o maniobras alternas de vía
aérea sobre una base de individualización de cada
caso. La selección
debe basarse dependiendo de las condiciones y necesidades del
paciente.
SUCCION
Antes de efectuar succión, el paciente debe ser
hiperventilado. La maniobra de succión no debe de demorar
más de 5 a 10 segundos.
Los mayores peligros de la succión son la hipoxia
(por succión prolongada), retraso en la
ventilación, precipitación de arritmias por
estimulación vagal, e inducción del vómito en
presencia de reflejo nauseoso conservado.
SHOCK Y RESUCITACION
CON LIQUIDOS
El primer paso es reconocer su presencia y como segundo
paso identificar la causa probable, que en la gran mayoría
de los pacientes politraumatizados es hipovolémico aunque
siempre es necesario descartar la posibilidad de otro tipo de
shock.
La hemorragia es la causa más común del
estado de shock en el traumatizado.
El tratamiento inicial del shock se dirige a restablecer
la perfusión de órganos y células
con sangre oxigenada
adecuadamente. En el shock hemorrágico esto significa
aumentar la precarga o restablecer un volumen circulante de
sangre mas que tratar de restablecer la presión
del paciente o mejorar la frecuencia del pulso. Por lo tanto, los
vasopresores están contraindicados en el tratamiento del
shock hemorrágico.
La definición de shock no se basa en la
presión arterial baja, la frecuencia del pulso elevada, o
en la piel sudorosa
y fría, estas son meramente manifestaciones
sistémicas del proceso patológico
global.
Alteraciones de líquidos secundarias a
traumatismos de partes blandas
La presencia de lesiones traumáticas severas de
partes blandas y/o fracturas complican el estado circulatorio del
paciente traumatizado de dos maneras:
En primer lugar, la sangre se acumula en el sitio de la
lesión, especialmente en el caso de fracturas mayores.
Ejemplo fractura de tibia o húmero pueden causar
pérdidas de 750 ml y en fracturas de fémur, hasta
1500 ml.
El segundo factor es el edema que obligatoriamente se
produce en los tejidos blandos
que corresponde a líquido extracelular del cual forma
parte el plasma y por lo tanto tiene un impacto directo en los
cambios que sufre el volumen sanguíneo
circulante.
Evaluación Primaria
Al aproximarse al paciente, se debe valorar la
situación general: posición en que está
caido, coloración de la piel, si está o no
despierto, si hay signos de hemorragia importante en las ropas o
en el suelo y cual fue
la causa de la urgencia. A continuación valorar el pulso
del paciente (carotídeo), temperatura y humedad de la piel
en tanto se le pregunta que fue lo que sucedió.
Una respuesta verbal indica que la vía
aérea está abierta y se esta llevando a cabo la
ventilación. La calidad de las respuestas es una
guía del estado mental.
Los signos tempranos de shock son la aceleración
del pulso y frialdad de la piel por vasoconstricción, por
lo que no se debe perder tiempo identificando el estado de la
presión arterial y pensar que todo paciente
politraumatizado taquicárdico y frío está en
shock hipovolémico hasta demostrar lo
contrario.
Vía aérea, Ventilación y
Oxigenación
La primera y más importante preocupación
en el escenario, debe ser asegurar una vía aérea
adecuada, iniciar ventilación con oxígeno al 100% y
transporte rápido.
Perfusión
La valoración de la perfusión comienza con
el nivel del estado de conciencia. A
menos que otra sea la causa, debe asumirse que todo paciente
ansioso y/o agresivo presenta isquemia cerebral y metabolismo
anaeróbico.
El siguiente punto en la evaluación de la
perfusión es el pulso
- Pulso radial no es palpable con sistólica
por debajo de 80 mm Hg. - Pulso femoral no es palpable con sistólica
por debajo de 70 mm Hg. - Pulso carotídeo no es palpable con
sistólica por debajo de 60 mm Hg.
Luego valorar sus características y fuerza,
frecuencia y regularidad.
Coloración de la piel, su temperatura, llenado
capilar y presión arterial.
MANEJO
El manejo de un paciente en shock está encaminado
a cambiar el metabolismo anaeróbico a aeróbico
nuevamente, tratarlo como en todo politraumatizado realizando A B
C D, valorar empleo de PNA
de ser necesario y la reposición del volumen
perdido.
Por su importancia merece una mención especial ya
que el trauma craneoencefálico es la causa principal de
muerte en pacientes traumatizados. La única historia que puede obtenerse
a menudo es la proporcionada por testigos y la relativa a la
evaluación de la escena, porque con frecuencia el paciente
se encuentra inconciente. El cuidado rápido y eficiente en
el escenario es lo que hace la diferencia entre la
recuperación del paciente y la presencia de secuelas de
déficit neurológico o muerte.
Se debe siempre asumir que en todo paciente con
lesión craneoencefálica significativa puede
coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea
radiológicamente descartada.
EVALUACION
VENTILACION
El primer paso consiste en evaluar vías
aéreas y ventilación, efectuando la
corrección inmediata de cualquier deficiencia
encontrada.
PRESION SANGUINEA
La elevación de la presión arterial sin
causa aparente, refleja un alza en la Presión Intracraneal
(PIC).
La hipotensión en casos de traumatismo
craneoencefálico cerrado es un evento raro y terminal.
Cuando se presenta debe atribuirse a sangrado en cualquier otra
parte y buscarse específicamente.
PULSO
La elevación de la PIC puede producir
bradicardia. El pulso rápido constituye un grave signo a
menos que sea por otra causa explicable. La elevación
progresiva de la PIC puede producir taquicardia, la cual es un
evento a menudo preterminal.
EXAMEN NEUROLOGICO
Recordar el método simplificado ARIP y cuando se
disponga de un tiempo mayor, aplicar la escala de coma de
Glasgow.
EXAMEN DE CABEZA Y COLUMNA
Exámen detenido de cabeza en busca de lesiones
externas que puedan orientar a las lesiones
subyacentes.
MANEJO
Debe enfocarse en la etapa prehospitalaria al
mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo
sanguíneo cerebral. Disminuir la PaCO2 con la
hiperventilación (FR 24 – 30 / minuto). Debe
protegerse la columna del paciente y ser transportado
rápidamente al hospital.
SISTEMA INTEGRAL DE LA RESUCITACION AL
TRAUMATIZADO
(NEMOTECNIA DE LAS
"R")
Ro * Recepción del Aviso.
* Respuesta a la demanda.
* Reconocimiento de la seguridad, la escena y la
situación.
R1 Revisión vital. R2 Resucitación. ABCDE
– ABCDE
La revisión vital lleva implícito la
selección de pacientes a priorizar o Triage siempre que
exista mas de un paciente.
La revisión vital y la resucitación se
llevan a cabo al unísono. AA, BB, CC, DD. En D evaluar
ARIP:
Alerta. Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia y
Pupilas. La resucitación inicial de D es con A y
B.
La revisión vital y la resucitación tienen
en ocasiones diferentes connotaciones según el
ámbito en que se encuentren, Ejemplo. A un paciente en el
terreno con compromiso de la vía aérea y hemorragia
externa se la puede colocar una cánula, aspirar
secreciones y controlar hemorragias. Después en ruta hacia
el hospital se le canalizan 2 venas periféricas para
infusión de líquidos y se intuba si es necesario.
Se completa R1 y R2 y se recomienda R3 y R4 en marcha.
R3 Reevaluación vital valoración de
traslado según paciente y lugar.
En un centro de trauma un paciente con shock por
hemorragia interna sin respuesta a la terapéutica
líquida debe ser llevado inmediatamente al
quirófano y allí se completará la secuencia
reanimatoria.
En un centro sin posibilidades quirúrgicas el
mismo paciente, se traslada, efectuándose sobre la marcha
la revisión total.
En un centro con posibilidades quirúrgicas sin
sistema de trauma, también el paciente con hemorragia
interna detectada se lleva al quirófano y allí se
completa la secuencia reanimatoria y después se valora
traslado.
R4 Revisión sistemática total o secundaria
con reevaluación constante.
Esta incluye la evaluación de cabeza a pies y la
colocación de "tubos y dedos" en todos los orificios. En
caso de traslado se efectúa sobre la marcha. Se
realizará la Historia Clínica aplicando la
nemotecnia triple A: Antecedentes (traumáticos,
terapéuticos, patológicos y alérgicos).
Alcohol y
drogas.
Alimentos y
líquidos.
R5 Reevaluación de R1 a R4 para hacer balance de
lesiones y problemas.
R6 Registro de
lesiones, problemas y análisis de traslados.
Se registrarán las lesiones del paciente
así como el registro de los problemas a resolver. Un
hospital sin sistema de trauma y con posibilidades
quirúrgicas solo debe operar las lesiones que
perpetúan el shock antes de trasladar cuando este no se
estabiliza con líquidos.
R7 Reparación y terapéutica
definitiva.
Se tomará la decisión de conducir al
paciente al tratamiento definitivo ya sea quirófano o
unidades de terapia intensiva o intermedia.
R8 Rehabilitación.
La rehabilitación del traumatizado debe comenzar
cuanto antes.
R9 Régimen de control de
calidad (Definido a cada nivel, cada especialidad de forma
global).
- Cuba. Ministerio de Salud
Pública. Programas de
los Cursos de Apoyo
VItal Avanzado. Sistema Integrado de Urgencias Médicas
(SIUM). La Habana: Ministerio de Salud Pública;
1999. - Apoyo Vital Prehospitalario. Edición Exclusiva
para Cursos PHTLS. México, DF: Dirección General de Sanidad del
Ejército Mexicano; 1998. - Pena Pereira, A. Conocimientos básicos para
Cruz Roja. La Habana: Instituto Cubano del Libro;
1997. - Navarro Machado VR, Falcón Hernández A.
Manual para la
instrucción del socorrista. La Habana: Ediciones
Damují Rodas; 2001:117-26. - Sturn J. Multiple trauma and the management
structure. Zentralbl Chir 1999; 124(11): 1030-5. - Bindman AB. Triage in accident and emergency
departments. BMJ 1995,311:404.
Dr. Rogelio A. Soto González.
Dra. Felipa Nerys López Veranes
Dr. Fabio Candebat Morén
Dr. Clemente Godo Sánchez
Dr. Arnaldo Barzaga Milán.
Dr. Jorge Hernández
Méndez