- Introducción y
epidemiología - Etiología
- Patogenia
- Manifestaciones
clínicas - Diagnóstico
- Tratamiento
- Complicaciones
- Prevención
- Absceso
hepático amibiano - Bibliografía
De la amibiasis extraintestinal, la localización
más frecuente es la hepática, cuya incidencia por
fortuna es menor en las edades pediátricas que en el adulto.
La amibiasis invasora constituye un problema todavía de
salud pública en
determinadas áreas de América Latina, se calcula
que el 10% de la población mundial
está infectada por E. Histolytica. La mayor parte de las
infecciones se producen en áreas de clima frío, templado y
tropical, pero en este último es más frecuente. En
cuanto a la edad se ha encontrado mayor frecuencia en escolares y
preescolares, siendo menor en lactantes. La transmisión se
efectúa por alimentos y agua contaminados, los
manipuladores de alimentos o insectos como las moscas. La
transmisión tiene lugar sobre todo por contacto
fecal-oral.
La amibiasis corresponde a la infección por el
protozoo-parásito Entamoeba hystolítica, cuyo habitad
es el intestino grueso del humano. El parásito puede
encontrarse en forma de quiste o trofozoito. Este último es
la forma más activa o invasora del parásito. Una vez
invadida la mucosa intestinal, las amibas pueden llegar al
hígado a través de la sangre porta.
El ciclo evolutivo del parásito se inicia con la
ingestión de quistes maduros que al llegar al íleon
rompen su cáscara por acción de jugos digestivos y
liberan una amiba metaquística de 4 núcleos, que se
dividen en 8 trofozoitos que pasan al intestino grueso sonde si
las condiciones son favorables, como la tensión de oxígeno bajo, potencial
de oxidorreducción abatido por la flora intestinal,
colesterol disponible para la amiba, ésta invade la mucosa,
destruye el tejido, forma úlceras en botón y de
aquí alcanza el hígado a través de la vena porta.
La mayoría de los abscesos hepáticos se desarrollan en
el lóbulo hepático derecho, cerca de la cúpula. La
mayor afección del lóbulo derecho se debe tal vez al
mayor tamaño de éste y a que recibe un mayor volumen de sangre portal
procedente del colon.
El absceso hepático amibiano es una lesión
bien delimitada que en un principio contiene un líquido de
color café amarillento, que
después toma un color anaranjado que se asemeja a la salsa
de anchoas. El líquido representa tejido hepático
necrótico mezclado con sangre. En general es inodoro, a
menos que se encuentre infectado en forma secundaria. Contiene
escasos neutrófilos o ninguno. Por esta razón el
término absceso aunque tradicional, es rebatido por algunos,
aunque en general se acepta. La pared fibrosa del absceso incluye
material necrótico y hepatocitos comprimidos mezclados con
células inflamatorias.
Las amibas se encuentran más en la periferia del absceso y
no se pueden identificar en el contenido aspirado de este. La
lisis de los hepatocitos ocurren en las regiones
periportales.
La presentación clínica inicia con un cuadro
brusco de dolor en la parte superior del abdomen, acentuado y
persistente, se irradia a la región escapular o al hombro
derecho, hepatomegalia y fiebre. Aumentando con la tos, con la
respiración profunda o
cuando el paciente está acostado sobre el lado derecho.
Cuando el absceso se localiza en el lóbulo izquierdo, el
dolor se percibe sobre todo en el epigastrio. La fiebre
varía entre 38 a 40°C y con frecuencia tiene un
patrón en agujas. En la exploración física se encuentra un paciente
pálido, emaciado, con hepatomegalia dolorosa. La digito
presión intercostal y la
puñopercusión del área hepática son
dolorosas. Es frecuente encontrar disminuido el murmullo
vesicular en la base pulmonar derecha, debido a reacción
pleuropulmonar por contigüidad sobre todo cuando el absceso
se encuentra en la parte alta del lóbulo derecho. La
movilidad del hemidiafragma derecho está
restringida.
El diagnóstico del absceso
hepático se sospecha mediante la clínica; la
citologías hemática revela en la mayoría de los
casos leucocitosis moderada con neutrofilia, anemia con
hematocrito menor de 35%; pruebas de función hepáticas
anormales (fosfatasa alcalina, AST, bilirrubinas,
albúmina)4. La placa PA de tórax suele
mostrar elevación del hemidiafragma derecho e imagen de nuemonitis y/o
pleuritis basal derecha, así como la hepatomegalia. El
método diagnóstico que
con mayor frecuencia se está utilizando es el ecosonograma
hepático, tiene gran capacidad resolutiva, relativamente
bajo costo y sobre todo por ser un
procedimiento no invasivo;
permite ver el sitio del absceso y si es uno o es múltiple.
Otro método utilizado es la detección de anticuerpos
antiamiba, el cual es útil, pero deben pasar 3-4 semanas de
la invasión tisular para que aparezcan positivos.
4
Molly A. Hughes MD, PhD, William A. Petri Jr MD, PhD.
Amebic Liver Abscess. Volume 14 • Number 3
• September 2000.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El absceso hepático puede confundirse con un tumor
primario o metastásico de hígado, enfermedades infecciosas o parasitarias que
afectan el sistema reticuloendotelial,
así como enfermedades mieloproliferativas.
Para ver el
gráfico seleccione la opción
"Descargar"
Algoritmo del Diagnóstico y
tratamiento del Absceso Hepático Amibiano
El tratamiento médico a base de nitroimidazoles
(metronidazol) es el de elección en la mayoría de los
casos de amibiasis invasora. La combinación de metronidazol
y emetina es la que ha dado mejores resultados, con las
siguientes dosis: Metronidazol 30-50 mg/kg/día IV
fraccionada en tres dosis durante 10 días; Emetina 1
mg/kg/día IM por 10 días sin pasar de 60 mg.
En los casos con falta de respuesta al tratamiento en un
plazo de 72 hrs, así como en los abscesos del lóbulo
izquierdo, ruptura del absceso a cavidad vecina o durante el
embarazo, puede ser útil
el drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía o TAC
ó drenaje a cielo abierto.
En ocasiones el absceso hepático puede sufrir
complicaciones del tipo del drenaje a cavidades vecinas
(abdominal, pleural y pericárdica), lo que hace que el
pronóstico sea más sombrío. Cuando el drenaje se
efectúa a cavidad abdominal, se desarrolla una peritonitis
amibiana cuyo cuadro clínico se caracteriza por dolor
intenso y difuso de aparición brusca, vientre en madera, distensión
abdominal y datos de oclusión
intestinal. Si el absceso drena a cavidad pleural, las
manifestaciones van a ser: insuficiencia respiratoria más o
menos importante, dependiendo de la cuantía del pus drenado,
tos irritativa, diseña, polipnea, hipomotilidad del
hemitórax derecho, disminución en el murmullo
vesicular. En caso de drenaje a cavidad pericárdica, las
manifestaciones van a ser un taponamiento cardíaco, con
presencia de diseña, ortopnea, datos de ICCV, sobre todo
ingurgitación yugular, disminución en la intensidad de
los ruidos cardíacos, taquicardia y precordio
hiperdinámico. EL ECG puede mostrar complejos con
disminución del voltaje. La placa de tórax revela una
silueta cardiaca en garrafa.
Es conveniente la ingestión de agua potable, lavado
cuidadoso de alimentos vegetales antes de ser consumidos,
así como el aseo de las manos antes de comer y después
de defecar.
Molly A. Hughes MD, PhD
William A. Petri Jr MD, PhD
La ambiasis es causada por la ingestión de quistes
de E. Histolytica por vía fecal-oral. El humano es el
principal reservorio. La contaminación puede ser
mediante agua y alimentos. Los trofozoitos entran en el intestino
delgado donde causan invasión de la mucosa y enfermedad
subsecuente. La amibiasis es un problema que se desarrolla en los
países tropicales donde la salud pública e higiene es subóptima . El
absceso hepático amibiano es más común entre los
20-40 años, tiene preferencia por el sexo masculino.
Aproximadamente el 80% de los pacientes presentan
síntomas que se desarrollan en pocos días,
típicamente menos de 2-4 semanas. Se presenta anorexia, dolor en el
cuadrante superior derecho, hepatomegalia, fiebre, nauseas. La
hepatomegalia con dolor a la palpación es uno de los datos
clínicos mas importantes del absceso hepático
amibiano.
El diagnóstico incluye presentación del
paciente, duración del problema, historia de viajes, malnutrición,
taquicardia. Las anormalidades en la biometría son:
leucocitosis moderada 16 000; anemia con hematocrito menor de
35%; pruebas de función hepáticas anormales (fosfatasa
alcalina, AST, bilirrubinas, albúmina). El diagnóstico
diferencial se debe de basar en la historia del paciente y en la
presencia de signos y síntomas. Radiográficamente se
encuentra elevación del hemidiafragma derecho, atelectasias.
El Eco abdominal contribuye bastante en el diagnóstico de
absceso hepático amibiano. La TAC es más sensible que
en el ultrasonido, la TAC nos permite pero no es
específico.
El tratamiento incluye medicamentos amebicidas,
aspiración del absceso percutáneamente o por
aspiración. El metronidazol es el tratamiento de la
elección, es eficaz contra de la amibiasis intestinal como
sistémica. La dosis es de 750 mg tomados en 3 dosis VO. Si
no se responde al metronidazol se pueden dar quinolonas. La
aspiración del absceso debe hacerse en pacientes con
riesgo de ruptura inminente a
cavidades, absceso con una talla mayor a 5 cm, lóbulo
izquierdo del hígado, cuando se rompe a pericardio se asocia
con una alta mortalidad. La complicación más común
es el alto riego de ruptura a peritoneo, pericardio y cavidad
pleural, íleo paralítico, colitis fulminante,
megacolon. Dependiendo de la localización y del tamaño
del absceso, compresión de vías biliares. En la
mayoría de los casos con tratamiento desaparece la fiebre,
dolor, anorexia. La amibiasis se previene interrumpiendo el ciclo
fecal-oral, evitar comida contaminada, mucha higiene y terapia.
Se esta desarrollando una vacuna.
CLINICAL REVIEW
Clinical evidence
BIBLIOGRAFIA
Behrman, Kliegman, Harbin. TRATADO DE PEDIATRIA:
NELSON. MacGraw-Hill. Ed. 2000. Paginas: 867, 989, 922,
1904.
Abraham, M. Rudolph, Julien. RUDOLPH´S
PEDIATRICS. Twentieth Edition, 1996.
R. Martínez y Martínez. LA SALUD DEL
NIÑO Y EL ADOLSCENTE. Cuarta edición, 2001.
Manual Moderno. Paginas: 630,
648, 985.
Jesús Kumate, Onofre Muñoz. MANUAL DE
INFECTOLOGÍA CLÍNICA.. Decimosexta edición,
2001. Méndez Editores. Páginas 59-65.
James Larcombe.Urinary Tract
Infection In Children. Clinical review. Clinical evidence.
BMJ 1999;319:1173-1175 ( 30 October )
Syed M. Ahmed, M.D, M.P.H. Evaluation and Treatment
of Urinary Tract Infections in Children. Amerycan Family
Physician. April 1. 1998.
Molly A. Hughes MD, PhD, William A. Petri Jr MD, PhD.
Amebic Liver Abscess. Volume 14 • Number 3 •
September 2000.
MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC.. Evaluation and Management
of Infants and Young Children with Fever. Amerycan Family
Physician. Octuber 1, 2001.
Eric A Engelsa
Matthew E Falagas,b Joseph
Lau,c Michael L Bennish.
Typhoid fever vaccines: a meta-analysis of studies on efficacy
and toxicity. BMJ 1998;316:110-116
(10 January).
Imágenes de:
OLGA GARCIA