“CUANDO MAS RAPIDO SE SOLUCIONA LA EMERGENCIA MUCHO MEJOR
SERA EL PRONOSTICO” SE CONSIDERA LAS 2 HORAS COMO TIEMPO
PARA SOLUCIONAR LA CAUSA
El período placentario del parto, a causa de su
evolución silenciosa, es lamentablemente mirado con
indiferencia por el profesional, que juzga el acto del parto como
ya terminado. No lo considera así el profesional
experimentado, que vigila cuidadosamente este período ya
que en él ocurren con frecuencia hechos muy graves que
suelen comprometer la vida de la madre. SCHWARCZ
Objetivos Disminuir la mortalidad materna Determinar las causas
que conllevan a una hemorragia en el intra y post parto. Conocer
el tratamiento, exacto y oportuno para salvar vidas maternas.
Evitar las complicaciones de la hemorragia.
HEMORRAGIA POSTPARTO Se considera hemorragia postparto, al
sangrado mayor de 500 ml a partir del tracto genital
inmediatamente después del parto.
La hemorragia obstétrica es una emergencia que se presenta
durante el embarazo, parto y puerperio, siendo mas frecuente su
aparición durante el puerperio. Puede llevar hasta el
shock hipovolémico, la muerte de la mujer y del RN. Es la
principal causa de muerte materna en el Perú.
Ocurrencia de Muertes Maternas
CLASIFICACION HEMORRAGIA TEMPRANA Atonía uterina
Retención de placenta Retención de restos
placentarios Laceraciones o hematomas del tracto genital
Inversión uterina Coagulación intravascular
diseminada HEMORRAGIA TARDIA Retención de restos
placentarios Endometritis Subinvolución uterina
CUADRO CLINICO Pérdida profusa de sangre por vía
vaginal Taquicardia Hipotensión Palidez Alteraciones de la
conciencia Oliguria Shock hipovolémico Síntomas y
signos comunes
TRATAMIENTO Colocar vía endovenosa con catéter
Nº18 Administrara ClNa 9 o/oo 1000 cc con oxitocina 20 UI a
40-60 gotas por minutos Monitorización clínica
Solicitar exámenes auxiliares Transfusión de sangre
Tratamiento específico Trabajo en equipo
DIAGNOSTICO ATONIA UTERINA RETENCION DE PLACENTA RETENCION DE
RESTOS PLACENTARIOS LESION DEL CANAL DEL PARTO INVERSION UTERINA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRANSTORNO DE COAGULACION
DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS Colocación de vía
segura Manejo activo del alumbramiento Compresión bimanual
interna Compresión bimanual externa Compresión
bimanual combinada Extracción digital de coágulos
Extracción digital de membranas Extracción Manual
Placenta
VIA SEGURA TODO PROFESIONAL DE SALUD DEBE SABER COLOCAR UNA
VÍA SEGURA, CON BRÁNULA O ABOCATH NRO. 18
SELECCIONAR UNA VENA ADECUADA DE UN BUEN CALIBRE Y NO EN ZONAS DE
FLEXURA. TENER TODO EL EQUIPO PREPARADO PARA SU
ADMINISTRACIÓN
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA 10 UI IM. TRACCIÓN
CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL. COMPRESIÓN
BIMANUAL EXTERNA, DESPUÉS DE LA EXPULSIÓN DE LA
PLACENTA A FIN DE MANTENER CONTRAIDO EL ÚTERO. EXAMEN
RUTINARIO DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANAS EXAMEN RUTINARIO DE
LA VAGINA Y EL PERINÉ PARA DETECTAR LACERACINES Y
DESGARROS.
HEMORRAGIA INTRAPARTO
RETENCION DE PLACENTA Definida como la no expulsión de la
placenta dentro de los 30 min. En alumbramiento espontáneo
y por mas de 15 minutos si se realizo alumbramiento dirigido. La
placenta se encuentra adherida o bien encarcelada en el
útero, por lo que no puede ser expulsada. La cavidad
uterina ocupada por la placenta, no logra contraerse eficazmente
por lo que el sangrado continúa.
ETIOLOGIA No se produce contracciones uterinas normales, que
originan el despegamiento placentario normal. existencia de
alteraciones uterinas ( miomas, malformaciones) o
anomalías de la placenta. placenta insertada a un lugar
poco habitual ( cuerno uterino) o que se trate de una placenta
acreta. la retención placentaria es frecuente en partos
prematuros. las encarcelaciones pueden deberse a maniobras
intempestativas, como tracciones de cordón o expresiones
uterinas inadecuadas.
DIAGNOSTICO CLINICO La placenta no se desprende el útero
esta blando elevado hasta el ombligo, puede que desviado hacia un
lado (generalmente hacia el lado derecho) mediante
palpación el útero presenta irregularidades e
induraciones
Manejo Evacuación vesical Realizar tacto vaginal y
localización de la placenta. Si hay signos de
desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación
del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y la
tracción sostenida del cordón con la otra (Maniobra
de Brandt – Andrews.)
De no estar desprendida la placenta aplicar a través de la
vena umbilical 50 cc de ClNa con 20 UI de oxitocina Si no hay
signos de desprendimiento Proceder a la extracción de la
placenta en forma manual y efectuar simultáneamente la
revisión del canal del parto, para descartar la existencia
de algún desgarro. En caso de dificultarse el
despegamiento de la placenta se deberá realizar
preferentemente la histerectomía total abdominal por la
alta probabilidad de que se trate de un acretismo
placentario.
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA PROCEDIMIENTO: CONSISTE EN
TOMAR EL CORDÓN UMBILICAL, TRACCIONARLO Y SEGUIR EN
DIRECCIÓN DEL CORDON UMBILICAL HASTA LLEGAR A LA
INSERCIÓN DE LA PLACENTA. CON LA OTRA MANO FIJAR EL FONDO
UTERINO. LOCALIZADA LA PLACENTA CON LA PARTE CUBITAL DE LA MANO
PRODUCIR EL DESPRENDIMIENTO EN FORMA CERCENANTE. NO RETIRAR LA
MANO HASTA EXTRAER COMPLETAMENTE LA PLACENTA. SI EL CUELLO
ESTÁ CERRADO, DILATAR CON EL PULPEJO DE LA MANO HASTA
ENTRAR A LA CAVIDAD UTERINA. EL PEOR ERROR QUE SE PUEDE COMETER
ES TRATAR DE DESPEGAR CON LA PUNTA DE LOS DEDOS POR QUE SE PUEDE
ROMPER LA PLACENTA O PERFORAR EL ÚTERO
PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDA PLACENTA ACRETA (80%) Ausencia
parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de
la capa fibrinoide, lo que determina una aposición de
vellosidades coriales al miometrio. PLACENTA INCRETA (15%) Las
vellosidades penetran en el espesor del miometrio. PLACENTA
PERCRETA (5%) Vellosidades atraviesan todo el espesor
miometrial.
HEMORRAGIA POSTPARTO
ATONIA UTERINA Se trata de un cuadro en el que el útero,
luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae
alterándose así la hemostasia. Es la causa
más frecuente de hemorragia posparto.
FACTORES DE RIESGO PARTO PROLONGADO. PARTO ACELERADO O
PRECIPITADO. PARTO INDUCIDO. SOBREDISTENCION UTERINA POR:
POLIHIDRAMNIOS, EMB. MULTIPLE , MACROSOMIA FETAL MULTIPARIDAD.
MIOMATOSIS UTERINA. RELAJANTES UTERINOS.
ETIOLOGIA Abuso de sedantes Malformaciones congénitas
Polihidramios Embarazo gemelar Obesidad Partos prolongados
Infección amniótica
DIAGNOSTICO CLINICO Hemorragia ausencia de dolor que precede al
desprendimiento. * útero blando supraumbilical, que se
contrae con masajes uterinos, pero que rápidamente se
relaja.
TRATAMIENTO: 1.- DOBLE VIA : a.- CLNA + Oxitocina a 50 gts por
minuto. b.- CLNA a chorro. 2.- EVACUACION VESICAL. 3.- REVISIO
MANUAL DE CAVIDAD UTERINA. 4.- MASAJE UTERINO BIMANUAL 5.-
ERGOMETRINA 1 AMP. IM , SE PUEDE REPETIR A LOS 15 MIN. 6.-
MISOPROSTOL 200 mcg, 5 TAB. VIA RECTAL 7.- SI NO CEDE PUNTOS DE
LINCH, HISTERECTOMIA SUB TOTAL
Instalar vía endovenosa con cloruro de sodio al 9 % 1000
ml con oxitócica ( 20 UI o 2 amp de 10UI), a razón
de 40 a 60 gts/min , por catéter endovenoso nº 18 ,
si el sangrado es abundante colocar segunda vía solo con
ClNa, pasar 500 CC a chorro y continuar a 30 gts/ min
Revisión manual d e la cavidad uterina , extraer
coágulos y restos. Masaje uterino bimanual Aplicar
ergometrina 0.2 mg IM, que se puede repetir a los 15 min.
COMPRESIÓN BIMANUAL EXTERNA ESTA TECNICA CONSISTE EN
COLOCAR LA MANO EN LA CARA ANTERIOR DEL ÚTERO A NIVEL
SUPRAPÚBICO Y LA OTRA MANO EN EL FONDO UTERINO Y ENTRE LAS
DOS MANOS TOMAR EL CUERPO UTERINO Y REALIZAR LA COMPRESIÓN
PERMITIENDO QUE LA PACIENTE EXPULSE COAGULOS O SANGRADO RETENIDO.
ESTA ES UNA MANIOBRA MUY ÚTIL EN CASOS DE ATONÍA
UTERINA POR QUE PERMITE UNA MEJOR CONTRACCIÓN DEL CUERPO
UTERINO.
COMPRESIÓN BIMANUAL INTERNA ESTA TECNICA CONSISTE EN
COLOCAR UN PUÑO DENTRO DEL CANAL VAGINAL (MANO IZQUIERDA)
DIRIGIDO AL FONDO DEL SACO ANTERIOR A NIVEL DE LA VEJIGA LA MANO
DERECHA VA POR ENCIMA DEL ABDOMEN HACIA EL FONDO UTERINO Y ENTRE
LOS DOS REALIZA LA COMPRESION EN FORMA CONTINUA, ESTA MANIOBRA
SERA UTILIZADA EN ATONIA UTERINA.
EXTRACCIÓN DIGITAL DE COÁGULOS INTRODUCIR DOS DEDOS
DENTRO DEL CANAL VAGINAL, REALIZAR UNA PRESIÓN FUNDICA QUE
NOS PERMITIRÁ EXTRAER LOS COÁGULOS RETENIDOS DEL
CUELLO UTERINO. REALIZAR LA MANIOBRA BIMANUAL EXTERNA PARA
RETIRAR LOS COÁGULOS Y SANGRE EN LA CAVIDAD UTERINA.
EXÁMENES AUXILIARES –Grupo sanguíneo y
factor Rh –Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma
–Plaquetas –Pruebas cruzadas –Tiempo de
protrombina, TPT –Fibrinógeno –Urea y
creatinina –Examen de orina –Gases en sangre arterial
–Electrolitos
INVERSION UTERINA Es una complicación del puerperio
inmediato, que consiste en la aproximación del fondo de la
cavidad uterina a través de la vagina, provocando
hemorragia postparto de magnitud variable, por lo que su
tratamiento debe ser inmediato. Para que ocurra inversión
uterina deben existir dos condiciones: dilatación cervical
y relajación uterina. La incidencia de la inversión
uterina se estima en 1 caso por cada 2000 nacimientos.
LESIONES DEL CANAL DEL PARTODIAGNOSTICO:Sangrado continuo con
útero contraído.
TRATAMIENTO: Revisión del canal del parto con valvas de
Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar. Desgarros
perineales y vaginales: suturar con catgut cromico 2/0. Desgarro
cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y
suturar con cagut cromico 2/0. Antibiótico terapia
ampicilina 1gr EV C/6 hrs y gentamicina 160 mg/dia en desgarro de
4to grado
COAGULACION INTRA VASCULAR DISEMINADA Es un trastorno de la
cascada de la coagulación que ocasiona disminución
de los factores d e coagulación en la sangre
SINTOMAS Sangrado posiblemente de muchas áreas del cuerpo
Formación de trombosis evidenciada por la
coloración azuloso de los dedos. Hematoma súbito.
SIGNOS y EXAMENES Fibrina u/o fibrinogeno – productos de
degradación alta Fibrinogeno serico bajo Tiempo de
protombina alto. Tiempo parcial de tromboplastina alto Conteo de
plaquetas Examen de tiempo de trombina
COMPLICACION
SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTÉTRICO Síndrome
clínico agudo caracterizado por hipo perfusión
tisular que se produce cuando existe una disminución
critica de la volemia eficaz (flujo sanguíneo)
ESTA PRESENTACIÓN CONTIENE MAS DIAPOSITIVAS DISPONIBLES EN
LA VERSIÓN DE DESCARGA