T mentales y del comportamiento Psicosis Neurosis
PSICOSIS (ruptura biográfica) Pérdida del juicio de
realidad Deterioro del funcionamiento mental Delirios
Alucinaciones Lenguaje y comportamiento desorganizados
Confusión mental Deterioro grave del
funcionamientopersonal y social
NEUROSIS (continuidad biográfica) Juicio de realidad
conservado Ansiedad Funcionamiento social y personal dentro de
los límites aceptables
Psicosis Alteraciones de la conducta y el pensamiento. La
psicosis implica la separación parcial o total de la
realidad Pierden la capacidad de comunicarse y relacionarse con
otras personas Pensamiento desordenado Incapacidad para
distinguir entre la realidad y las fantasías
(alucinaciones) Conductas extrañas Pueden ser: agudas
(horas, días) crónicas (meses, años)
Causas Tóxico: LSD, hongos alucinógenos, etc.
Orgánico: tumores cerebrales, demencia degenerativa tipo
Alzheimer Idiopática: esquizofrenia Enf. crónica
que se caracteriza por desorganización o distorsión
de la actividad mental y de la respuesta afectiva, y por un
deterioro importante de la percepción de la realidad
Brotes esquizofrénicos: se asocian a fármacos de
abuso como anfetaminas, alcohol, marihuana, cocaína.
Trastorno psicótico inducido por sustancias El cuadro debe
iniciarse mientras está tomando la medicación o en
la abstinencia. Los síntomas psicóticos deben
remitir al cabo de unos días o semanas, dependiendo de la
vida media de la sustancia consumida; pero si los síntomas
persisten más allá de 4 semanas, habrá que
considerar otras posibles causas. Sino: trastorno
psicótico no especificado.
Esquizofrenia Trastornos del pensamiento Ideas confusas,
desordenadas, incompletas Cambios bruscos en temas, distracciones
Bloqueo mental Cambios afectivos Bruscos e incongruentes
Depresión-excitación-tristeza-felicidad Trastornos
de la percepción Alucinaciones auditivas, visuales,
olfatorias Delirios Persecución, grandeza, religioso
Trastornos de movimiento Hiperactividad, estereotipias Lentitud,
estupor, catatonia Conducta violenta Destructiva,
automutilación Otras alteraciones conductuales Apariencia
personal incongruente Lenguaje limitado Enfermedad mental
psicótica, crónica y debilitante. De inicio en
adolescencia tardía o en la vida adulta
Epidemiología Prevalencia: 1% Edad inicio: PRECOZ V: 15-25
a M: 25-35 a De inicio tardío: >45 a V = M Edad de
inicio + precoz Peor funcionamiento premórbido >
probabilidad de síntomas – Peor Px + en: nacidos en
invierno, < €, urbanos, no blancos 3ª causa de
suicidio consumado: 10-15% (Gp:) % (Gp:) % (Gp:) %
Síntomas psicóticos positivos Síntomas de
primer orden o Schneiderianos : pensamiento sonoro oír
voces que dialogan entre sí oír voces que comentan
los propios actos robo e influencia sobre el pensamiento
divulgación del pensamiento percepciones delirantes
delirio de influencia . 9
Síntomas psicóticos negativos Aplanamiento
Afectivo: intensidad expresión emocional. Alogia: fluidez
y productividad del pensamiento y del lenguaje. Abulia: del
inicio del comportamiento dirigido a un objetivo.
Esquizofrenia (Gp:) S Positivos – Delirios- Alucinaciones (Gp:) S
Negativos Anhedonia- Abulia, apatía- Inhibición
social- Autocuidados (Gp:) S Afectivos – Embotamiento- Afecto
inadecuado- Humor deprimido- Angustia (Gp:) S Cognitivos –
Pobreza pensamiento- Dificultad p. abstracto- Atención, [
] (Gp:) Pérdida de funcionalidad
Terminal dopaminérgica Teoría dopaminérgica:
Liberación excesiva de dopamina en la sinápsis
Hipersensibilidad de sus receptores Hipoactividad del sistema
antagónico (colinérgico?) Deficiencia en la
conversión dopamina-norepinefrina Producción
excesiva de ciertos metabolitos o de metabolitos anormales
(6-hidroxidopamina) Esquizofrenia, etiología
n = All males and females pooled
Síntomas y trastornos asociados Afecto inapropiado La
anhedonia Humor disfórico Alteraciones en el sueño.
Rechazo de alimentos. Alteraciones motoras del tipo de balanceos,
inmovilidad apática o alteraciones en la marcha. 16
Esperanza de vida menor que el resto de la población
Riesgo de suicidio: 10 % se suicidan Entre 20-40 % lo intentan.
Dependencia a la nicotina: entre el 80 y el 90% 17
18
Fármacos útiles en el tratamiento de la psicosis
Típicos Flufenacina Clorpromazina Haloperidol Perfenacina
Tioridazina Atípicos Clozapina Risperidona
Mecanismo a nivel de sinápsis
Ezquizofrenia y tratamiento, mecanismos en circuitos (Gp:) 1
(Gp:) 2 (Gp:) 3 (Gp:) 4 (Gp:) 5 (Gp:) 6 (Gp:) 7 (Gp:)
ANTIPSICÓTICOS (Gp:) ANTIPSICÓTICOS Talámo
releva información sensorial a n. piramidales (corteza
límbica y neocorteza, aferentes de excitación
glutamatérgica). Respuesta excesiva de n. piramidales,
mecanismo probable en la psicosis. Dopamina del NTV activa
receptores D1 y D2 que incrementa la respuesta a glutamato. 5-HT
del NDR activa R-5-HT2A, liberando glutamato en terminales.
Antipsicóticos bloquean efectos: facilitadores de dopamina
y serotonina (3 y 4). dopamina de sustancia nigra (5, ganglio
basal) y puede causar alteraciones de movimiento. Interneuronas
corticales regulan liberación de glutamato, así la
excitación de las n. piramidales, a través de
inhibición presináptica de rGABA. Clozapina ? la
actividad interneurona por ? liberación de ACh en
núcleos basales, r-nicotínicos de
interneuronas.
Antipsicóticos, ? respuesta de neuronas corticales a los
estímulos aferentes
Haloperidol, antipsicótico prototipo: Bloquea r-D2
(transmisión dopaminérgica: n. piramidal, sustancia
nigra) Efectos farmacológicos Depresión
relativamente específica del SNC Sedación,
disminución de iniciativas e interés por el medio
ambiente, de las emociones y del afecto Disminución de la
actividad espontánea Inhibición de las
manifestaciones psicóticas Antieméticos,
anticolinérgicas, antiadrenérgicas,
antihistamínicas ? liberación de hormona de
crecimiento, ? la de prolactina. Otros usos: hipo,
antiemético
TIORIDAZINA Bloquea el receptor D2 postsináptico (n.
piramidal, sustancia nigra). Usos: Ezquizofrenia Rasgos
psicóticos asociados a otros padecimientos mentales Tx de
síntomas positivos: alucinaciones, delirios, etc.
Antipsicóticos. Efectos adversos comunes
Síntomas de alarma Accidentes o injurias autoprovocadas
Mirada fija o parpadeo alterado Incapacidad para expresar
alegría Proceder bizarro Frases irracionales Posturas
extrañas Rechazo de tocar a personas o cosas 29
Todo paciente tratado en urgencias por un cuadro de psicosis
aguda debe ser valorado por un Servicio de Psiquiatría. Si
las condiciones clínicas, antecedentes y apoyo
sociofamiliar lo permiten: seguimiento no hospitalario
pautando la medicación, ajustándola o
reiniciándola si existía abandono en su toma.
30
Consejos al enfermo para facilitar su recuperación
Identificar y reducir el estrés. Fijar metas claras y
realistas. Tomar la medicación exactamente de la manera en
que fue prescrita. Cumplir la terapia. Evitar las drogas y el
alcohol. Descansar suficientemente y Hacer ejercicio con
regularidad Saber identificar los signos tempranos de una
recaída. Planear una rutina diaria regular y uniforme.
Después de una recaída, regresar de nuevo
gradualmente a sus responsabilidades. 31
¿Cómo pueden ayudar? A veces la familia o los
amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea
evaluado por un profesional dado que perciben alteraciones del
comportamiento e ideas extrañas. 32
¿Cómo pueden ayudar? Asegurarse la
continuación del tratamiento Ayudar a los enfermos en
necesidades básicas: salud, vivienda, comida y ropa.
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¿Cómo pueden ayudar? Registrar: síntomas
medicamentos efectos Plantear metas alcanzables estrés
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Funciones del médico de familia Descartar causas
médicas y tóxicas. Detección precoz de los
casos incipientes Psicoeducación al paciente y su familia
Trabajo colaborativo con el equipo de salud mental Decisiones
conjuntas para disminuir al mínimo los efectos adversos de
la medicación Abordaje de las condiciones clínicas
: tabaquismo, obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares.
Seguimiento y tratamiento de mantenimiento cuando no se encuentre
disponible el especialista. 35
Estrategias terapéuticas para aumentar la adhesión
a la medicación La tasa de cumplimiento alrededor del
50-60%. Contactar a los pacientes que no asisten a las citas,
esforzándose en mantenerlos en tratamiento. Usar
dosificaciones de una o dos veces al día, frente a tres o
cuatro dosis. Evitar cócteles de medicación.
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Primer episodio psicótico:la importancia de la
intervención temprana
Kraepelin 1919
Historia natural de la esquizofrenia Saludable ? ? Empeoramiento
Severidad de signos y síntomas Gestación/
nacimiento 10 20 30 40 50 Años Deterioro Margen de
prevención Premórbida Prodromal Inicio / deterioro
Crónica / residual Pubertad Lieberman et al 2001
Desarrollo cerebro anormal Disregulación
neuroquímica Neurodegenerativa? Sensibilización por
dopamina Neurotoxicidad excitatoria del glutamato Etapas de la
enfermedad
Estudios aleatorios controlados de pacientes con primer episodio:
en progreso Estudio de la Unión Europea en primer episodio
psicótico (EUFEST) Comparación de atípicos
en primeros episodios psicóticos (CAFÉ)
Hallazgos de estudiosen primer episodio Buena respuesta a la
mayoría de los antipsicóticos atípicos Igual
eficacia en los síntomas Mayor eficacia en la
cognición Mejoría en la prevención de
recaída Requiere menor dosis que en pacientes
crónicos Sensibilidad a eventos adversos y adherencia al
tratamiento pobre El mejor tratamiento es la droga que funciona y
es bien tolerada Comparada con los agentes convencionales
Lecciones aprendidas acercade la esquizofrenia Tiende a ser un
trastorno recurrente y de por vida La capacidad de respuesta al
tratamiento es mejor en la fase temprana de la enfermedad La
intervención temprana puede mejorar los resultados y
cambiar el curso de la enfermedad