Pseudohermafroditismo (HSC) su explicación y algunos comparativos con la persona transexual

Introducción

Podemos mencionar que el organismo humano,
está regulado por una interrelación de funciones
principales, como son del sistema nervioso, hormonal
(endocrinológico), inmunológico y sobre todo
interrelacionados entre sí, de respuesta y cambios o
sustitución que se condicionan en nuestro organismo,
algunos de ellos de beneficio y otros de efectos secundarios y
colaterales, cuando se produce una pérdida de esta
interrelación, que además interviene con un efecto
además del somático, un efecto psicológico o
de comportamiento, considerado como trastorno.

La persona transexual, cuando inicia su
proceso de reasignación de sexo, con hormonas y parece ser
que es el único tratamiento hasta ahora disponible, que
permite lograr su objetivo, que es el "cambio de sexo" en base a
sus peticiones de pertenecer al sexo contrario con que
nació y de otras, que son consideradas solo como
manifestaciones clínicas o síntomas de disforia,
ante este trastorno de identidad de su sexo-genero, o de disforia
de género, que únicamente le produce una
discordancia o incongruencia sexo genérica.

Los resultados o efectos que se producen
para este cambio de sexo, solo traduce un efecto secundario
ocasionado por la terapia hormonal, es decir un
síndrome de efectos secundarios o adversos
y que únicamente son sostenibles con la
administración de hormonas sexuales exógenas y que
deben de administrase de por vida, para mantener o conservar sus
logros de cambios.

Pero esta adversidad son susceptibles a
cambios, de transformación o de sustitución y que
solo es una respuesta de su sistema neuro-endocrino
inmunológico y psicológico, este ultimo de gran
valor, ya que de acuerdo a su interrelación y respuesta en
conjunto con los tres sistemas principales, ocasionan una serie
de trastornos de efectos negativos, considerados mentales y de
efecto somático, que son capaces de inducir una serie de
comportamientos clínicos, conductas que solo perjudican a
la persona transexual y ocasionan un desequilibrio entre sus
sistemas y su psique, como son los arrepentimientos y todo lo que
conlleva o la suspensión de sus hormonas exógenas
de consumo, y sustituirlas por drogas o alimentos que son
considerados como prohibitivos o restrictivos en la persona
transexual, que ha logrado un cambio de sexo y que se hace
necesario mantener.

El sistema hormonal
(endocrinológico) está relacionado con diversas
funciones metabólicas de cuerpo humano de una manera
integral o completa y controla la intensidad de funciones
bioquímicas en las células, Que permiten establecer
este cambio de sexo y sobre todo la conservación de sus
cambios como efectos adversos y que debemos entender, que solo
son considerados y algunos de ellos, como de beneficio para la
persona transexual, sobre todo en la mujer transexual, como es el
trastorno de lípidos y su efecto corporal que produce un
cambio en el depósito de graso en áreas que
corresponden en sí o particularmente a la mujer sana y sin
trastornos endocrinológico, pero también
dependerá esta morfología corporal de su
genética o heredofamiliares.

En la mujer transexual, este es el sistema
que más se debe cuidar, por su efecto metabólico y
que es considerado además como sistémico o general
y que influye en su interrelación con el sistema nervioso
y glandular, es decir mutuo y esta respuesta es más
observado por influencia nerviosa a estímulos, como son
las suprarrenales y la hipófisis, por mencionar
ejemplos.

Las hormonas exógenas administradas
producen este efecto metabólico o de cambio y para eso se
requiere que sea reconocida la hormona por un mecanismo receptor
celular. Esos receptores hormonales de las moléculas
específicas, dentro de la membrana celular, sea en su
citoplasma (periférico) o el núcleo (central) de
las células diana o blanco que son necesarias para el
reconocimiento y su unión celular. De no ser así,
estamos ante una situación de trastorno somático
endógeno o condicionado por factores externos y de riesgo
o de influencia genética y que se ha observado en la
persona transexual.

Por eso se hace necesario que la
interrelación de los sistemas mencionados, deben ser de
equilibrio y de regulación entre sí, así
como modulador y que una variabilidad o de factores
endógenos o exógenos que intervienen, pueden
producir o inducir serios trastornos somáticos
(orgánicos) y mentales.

Los trastornos congénitos de la
biosíntesis de la secreción de las hormonas la
mayoría de las veces se trata de trastornos del
metabolismo y son típicas ciertas enfermedades de la
corteza suprarrenal y del tiroides, como es el síndrome
adrenogenital.

Además del trastorno propio por
influencia hormonal, que se hace necesario en la mujer
transexual, para su cambio metabólico. Investigar algunos
trastornos congénitos en la biosíntesis de la
secreción de las hormonas de una manera natural que ante
la supresión de una hormona, con medicamentos o
bloqueadores hormonales y la administración de otra
hormona de sustitución, solo condicionan efectos
secundarios o de complicación y que deben investigarse de
una manera muy profunda y más cuando se trata de una
condición heredofamiliar, como enfermedades de la
glándula tiroides, es una de las glándulas que se
deben investigar su función e integridad estructural y que
no se encuentre afectada antes de indicar la terapia hormonal
para el cambio de sexo, principalmente con estrógenos.
Cualquier cambio condicionado por cualquier causa, solo
producirá fallo en su cambio metabólico.

Unas de las estructuras, que son de suma
importancia y evitar cualquier trastorno, son las
glándulas suprarrenales, recordemos, que
esta glándula además produce andrógenos, no
se debe permitir su bloqueo con medicamentos antiandrogenos en
combinación sean hormonales o puros y de ahí la
necesidad de utilizar dosis con antiandrogenos más
selectivos y en monoterapia, que su único propósito
es producir el bloqueo de andrógenos o testosterona en su
productor mayor que son los testículos y no la de las
glándulas suprarrenales.

Por eso ya está demostrado que la
asociación hormonal con valerato de estradiol y el uso de
ciproterona a dosis bajas que no sobrepasan los 50 mgs como dosis
máxima o estándar a un máximo y en corto
tiempo de 75 mgs diarios, se hace necesario y son suficientes
para producir una castración química testicular y
no dañar las glándulas suprarrenales.

Únicamente ciertos antiandrogenos se
permiten en líneas de cáncer con tratamiento
antiandrogeno que se ha demostrado una mayor efectividad con
disminución volumétrico importante de los
testículos con atrofia considerable, como es el acetato de
abiraterona, pero también se compromete la
producción de andrógenos por esta glándula
suprarrenal y que se debe combinar con cortico esteroides
exógenos, de no ser así solo se ocasiona un fallo
de esta glándula y ocasionar su muerte o fallo
orgánico sistémico.

Por eso la glándula suprarrenal,
siempre debe conservar su integridad estructural y
función. El bloqueo de esta producción de
andrógenos, no se hace necesario y ni produce mejor grado
de feminización.

De ahí la necesidad que en toda
mujer transexual, deben tomar en cuenta ciertos trastornos de la
glándula suprarrenal, y que debe descartarse, como es la
hiperplasia suprarrenal
congénita.

Antecedentes

El desarrollo de las gónadas
está determinado por los cromosomas sexuales y autosomas.
Se producen hormonas que llevan hacia la formación de los
genitales internos y externos. Los desórdenes en la
diferenciación sexual se presentan:

• Anormalidades en cromosomas

• En el desarrollo gonadal o

• En la actividad o producción de
  hormonas.

Desórdenes del sexo
gonadal:

Se muestra un cariotipo normal (46 XX o 46
XY), pero pueden existir mutaciones en los cromosomas sexuales,
teratógenos o trauma en las gónadas que provoquen
un impedimento del desarrollo normal de estas. Cuando existe una
mutación del SRY, que esta localizado en el brazo corto
del cromosoma Y, es uno de los responsables para determinar
órganos genitales del embrión empiecen a formar los
testículos. Su ausencia, una mutación que afecte la
lectura del gen o una translocación al cromosoma X, se
producen (procrea) individuos XY femeninos e individuos XX
masculinos.

"No se condiciona la formación y
el desarrollo de los testículos de una manera normal o
fisiológica en varones (cariotipos normales 46,
XY)"

Pero en la transposición del
gen SRY en mujeres de cariotipo normal (46, XX) provoca
una inducción testicular y un fenotipo masculino.
Asimismo, se puede presentar una disgenesia gonadal pura o
parcial, entre otros desórdenes.

Desórdenes del sexo
fenotípico:

Se ocasiona por anormalidades en la
producción o la actividad hormonal. Pueden existir
desórdenes en la síntesis gonadal o
adrenérgica, así como defectos en la actividad de
los receptores celulares, ocasiona trastornos en la
síntesis o en la acción de andrógenos, lo
cual es causante de una virilización en los hombres, o
trastornos como la hiperplasia suprarrenal
congénita que ocasiona la llamada
"androgenización" en las
mujeres.

Cuando no existe coincidencia de los
cromosomas sexuales entre los genitales externos e internos, esta
diferencia sexual ocasiona y se forman de manera normal, de no
ser así se ocasiona un "error de diferenciación
sexual"

• Baskin, L.S. (2008). Abnormalities of
  Sexual Determination & Differentiation. En: Tanagho EA,
  McAninch JW, eds. Smith"s General Urology. (17º ed). New
  York, USA: McGraw-Hill.

"Las anormalidades en la
diferenciación sexual se pueden dividir en 3
categorías: desórdenes del cromosoma sexual,
desórdenes del sexo gonadal y desórdenes del sexo
fenotípico"

Por anormalidades en la
producción o la actividad hormonal. Pueden existir
desórdenes en la síntesis gonadal o
adrenérgica, así como defectos en la actividad de
los receptores. En este caso se pueden presentar trastornos en la
síntesis y/o acción de andrógenos, lo cual
es causante de una subvirilización en los hombres, o
trastornos como la hiperplasia suprarrenal congénita que
conlleva a una androgenización en las
mujeres"

• Achermann, J.C. y Jameson, J.L. (2009).
  Trastornos de la diferenciación sexual. En Fauci,
  A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L.,
  Jameson, J.L. & Loscalzo, J. (Eds.), Harrison Principios
  de Medicina Interna. Distrito Federal, México:
  McGraw-Hill Interamericana.

"Cuando los cromosomas sexuales
coinciden con los genitales internos y externos se considera que
la diferenciación sexual se dio de manera normal. De
manera contraria, si se presenta alguno de los desórdenes
mencionados se considera que existen errores en la
diferenciación sexual y, dependiendo tanto del genotipo
como del fenotipo se puede determinar la presencia de una
intersexualidad."

• Rebeca Alemán Ramírez,
  Luis Céspedes Durán, Roxana Fernández
  Vaglio, Ariel Herrera Rodríguez, Natalia
  Sánchez Villalobos, Thania Solar Del Valle, Mauricio
  Soto Zúñiga.*+ Desórdenes del desarrollo
  sexual y cirugía correctiva Med. leg. Costa Rica
  vol.30 no.2 Heredia sep. 2013

"La presente revisión tiene como
objetivo la recopilación de información que
comprende los desórdenes del desarrollo sexual que
podrían presentar los niños al nacimiento y la
posterior cirugía de corrección. Se desarrolla
brevemente la anatomía normal tanto del sistema
genitourinario masculino como el femenino, presentando las
similitudes y diferencias. La sexualidad de las personas
está determinada por el sexo cromosómico, sexo
gonadal, sexo genital y sexo social, con base en estos
determinantes se establece el procedimiento quirúrgico
más adecuado. La investigación se enfoca en la
cirugía de feminización, en la cual, se
efectúa una reducción de clítoris,
separación de vagina y uretra; además de una
vaginoplastía. Actualmente, los resultados de la
cirugía correctiva son los más óptimos, sin
embargo, gran cantidad de estudios indica que no todas las
personas que se someten a ellas están satisfechas con los
resultados obtenidos refiriéndose a función
sexual"

Pseudohermafroditismo

Pseudohermafroditismo
femenino

Cuando se dice que se trata de un caso de
pseudohermafroditismo femenino, pensamos en hiperplasia
suprarrenal congénita. Es decir, niña
recién nacida, con genitales ambiguos, cromatina sexual
positiva y cariotipo 46XX, con manifestaciones
clínicas que ocurren en la segunda semana de haber nacido
y con hiponatremia (sodio bajo), hiperkalemia (potasio alto) y
desequilibrio ácido-base, deshidratación con
compromiso cardiopulmonar. La forma más frecuente, es la
ocasionada por la deficiencia de 21 hidroxilasa (gene CYP 21) que
se localiza en el citocromo P450 del retículo
endoplásmico ocurre en el 90% de los casos. Esta
hidroxilasa es la que cataliza la conversión de
progesterona a deoxicorticosterona y de 17 hidroxiprogesterona a
11 deoxicortisol, cuyos productos finales son: la aldosterona y
el cortisol, respectivamente,

Es por eso que la deficiencia de esta
enzima aumenta la concentración de las hormonas
adrenocorticotrófica (ACTH), progesterona y de 17
hidroxiprogesterona, activando vías alternas para la
biosíntesis de hormonas sexuales y da lugar a un exceso de
andrógenos, y la virilizacion de los genitales femeninos
externos o genitales ambiguos

.Con estos datos se establece el
diagnóstico de hiperplasia suprarrenal
congénita perdedora de sodio, secundaria al
pseudohermafroditismo. Y es donde se aplica más este
término en la niña.

Fig. A Hiperplasia suprarrenal
congénita

Pseudohermafroditismo
masculino

El pseudohermafroditismo masculino, se le
señala así cuando se refiere a las anomalías
de la diferenciación sexual propiamente dicha, e implica
la presencia de una conformación de los genitales
externos, que no va de acuerdo con su sexo genético. Son
varones masculinos con cariotipo XY cuyas
gónadas están constituidas por testículos no
descendidos de situación pélvicos o en forma de
hernia inguinal por los testículos y los genitales
externos son generalmente femeninos al momento del nacimiento. Se
clasifican de acuerdo a los grados de Quigley que
son 7 en total y que corresponden a manifestación completa
o incompleta, también conocida como parcial y el fenotipo
puede ser masculino o femenino de acuerdo con la escala
mencionada.

Defectos receptores
androgénicos:

Dentro de las múltiples causas, el
problema es atribuible a defectos de la biosíntesis
testicular de hormonas sexuales masculinas o
andrógenos, o también a la resistencia a
estas hormonas en los tejidos blanco o diana. Se le
conoce como síndrome de insensibilidad a los
andrógenos y es donde se aplica mejor este
término.

Error en el metabolismo de la
testosterona:

Déficit de 5 alfa
reductasa. También se refiere al
pseudohermafroditismo masculino, cuando existe dentro de su
clasificación de los llamados defectos hormonales, es
decir, déficit de alfa 5 reductasa, que comparativamente
el síndrome de insensibilidad a los andrógenos como
un trastorno al nivel del receptor celular. Mutación al
nivel del gen SRY o de algún otro gen que interviene en la
diferenciación testicular o de los genitales
internos/externos.(disgenesia gonadal)

La deficiencia en la enzima esteroide
5-alfa-reductasa es un trastorno autosómico recesivo,
enfermedad genética caracterizada por una
diferenciación incompleta de los genitales masculinos en
pacientes con genotipo 46 X-Y. La enzima esteroide
5-alfa-reductasa 2 cataliza la conversión de la
testosterona (T) a dihidrotestosterona (DHT), básico para
la diferenciación de los genitales masculinos externos y
el desarrollo del seno urogenital.

El síndrome clásico con
hipospadias pseudovagina perineoscrotal se observa desde su
nacimiento con genitales ambiguos, con un
"falo-clitoriano", hipospadias, escroto bífido y seno
urogenital persistente con un orificio vaginal en saco
ciego.

Pero los fenotipos de los genitales
externos pueden variar con una aspecto femenino completo a uno
masculino con hipospadias y/o micropene. Los testículos se
encuentran en los pliegues labio-escrotales o en los canales
inguinales. El tracto urogenital interno se encuentra bien
desarrollado y las estructuras derivadas del conducto mulleriano
están ausentes

"Una enzima clave en el desarrollo
sexual masculino es la 5-alfa-reductasa, que al transformar la
testosterona en dihidrotestosterona (DHT) producirá la
masculinización de los genitales
externos".

• Wilson JD, Griffin JE, Russell DW.
  Steroid 5 alpha-reductase 2 deficiency. Endocr Rev 1993;
  14:577.

"….. Se estableció que el
deterioro de la formación de la dihidrotestosterona es la
causa de una rara forma de intersexualidad humano, una gran
cantidad de información se ha acumulado sobre la
genética, la endocrinología y manifestaciones
fenotípicas variables, que culminó con la
clonación de ADNc que codifican dos 5 genes alfa-reductasa
y la documentación que las mutaciones en el gen de la
esteroide 5 alfa-reductasa 2 son la causa de la deficiencia de 5
alfa-reductasa. Problemas desconcertantes y difíciles
siguen sin resolverse, por ejemplo, si la variabilidad en las
manifestaciones es debido a expresiones variables de esteroide
5-alfa reductasa 1 o a efectos de la testosterona en sí.
También es imprescindible establecer si los defectos en
esteroide 5 alfa-reductasa 2, tal vez en el estado heterocigoto,
son responsables de una parte de los casos de hipospadias
esporádicos, para determinar si la 5 alfa-reductasa juega
un papel en la acción de la progesterona en las mujeres, y
para dilucidar la relación entre la acción de los
andrógenos y la conducta de rol de
género…."

• Imperato-McGinley J, Peterson RE,
  Gautier T, Sturla E. Androgens and the evolution of
  male-gender identity among male pseudohermaphrodites with
  5alpha-reductase deficiency. N Engl J Med 1979;
  300:1233.

"Para determinar la contribución
de los andrógenos a la formación de la identidad de
género masculina, estudiamos pseudohermafroditas varones
que habían disminuido la producción de
dihidrotestosterona, debido a la deficiencia de 5 alfa-
reductasa. Estos temas han nacido con genitales externos
femeninos de aspecto y se desarrollaron como niñas. Ellos
tienen niveles de testosterona en plasma en el rango normal alto,
muestran una excelente respuesta a la testosterona y son
modelos únicos para evaluar el efecto de la testosterona,
en comparación con una crianza como hembra, en la
determinación de la identidad de
género"

• Imperato-McGinley J, Guerrero L,
  Gautier T, Peterson RE. Steroid 5alpha-reductase deficiency
  in man: an inherited form of male pseudohermaphroditism.
  Science 1974; 186:1213.

"En pseudohermafroditas varones nacidos
con ambigüedad de los genitales externos pero con marcada
virilización en la pubertad, la evaluación
bioquímica revela una marcada disminución en
dihidrotestosterona en plasma secundario a una disminución
de la actividad de la esteroide 5-alfa-reductasa. En el
útero de la disminución en los resultados de
dihidrotestosterona en la masculinización incompleta de
los genitales externos. La herencia es autosómica
recesiva…."

Aunque también se menciona el
pseudohermafroditismo masculino en la
hiperplasia suprarrenal congénita La
masculinización incompleta y la presencia de
testículos generalmente es debida a una falla de las
cápsulas suprarrenales para sintetizar precursores de
esteroides, falla de los testículos para producir
cantidades adecuadas de testosterona en las etapas
críticas del desarrollo fetal, o a una falta en la
capacidad de respuesta de los andrógenos a nivel de
tejidos. El pseudohermafrodita masculino es más
difícil de diagnosticar y manejar que la
pseudohermafrodita femenina.

Errores en la síntesis de
testosterona.

Aunque raros, los defectos en la
biosíntesis de la testosterona explican aproximadamente 1
de cada 20 casos de pseudohermafroditismo
masculino (4% de las causas). Los defectos ocurren en
cualquiera de los sucesos que llevan a la producción de
testosterona y los defectos anatómicos resultantes son
variables, desde una "separación mínima" del
fenotipo masculino normal hasta un pseudohermafroditismo
completo. Las deficiencias enzimáticas comprenden la 20-22
desmolasa (P450 scc) denominada hiperplasia suprarrenal
congénita lipoidea,
3ß-hidroxiesteroideshidrogenasa
(3ß-OH deshidrogenada ?-4, 5-isomerasa), 17-hidroxilasa
(P50c17), 17-20 desmolasa (P450c17) y 17ß-hidroxiesteroide
deshidrogenasa.

Se detectan niveles altos en sangre de
androstenediona y estrógenos, mientras que el nivel de
testosterona es bajo. También se heredan en forma
autosómica recesiva

Fig. B Pseudohermafroditismo
masculino

(*) La disgenesia gonadal, se utiliza para
designar el desarrollo anormal de la gónada fetal.
Alteraciones en el desarrollo de los genitales internos y
externos. Incluye diferentes patologías, como el
síndrome de Turner, pero la que más interesa es la
llamada parcial XY, que presenta un crecimiento
de talla o estatura dentro de los estándares o más
altos, con genitales ambiguos con pene-clitoriano y cuyas
dimensiones no sobrepasan el máximo de 4 cms, muy
similares a otras patologías genéticas con
genitales ambiguos. Con hendidura vaginal. Con órganos
genitales internos en su mayoría rudimentarios para
gonadas. y genitales internos rudimentarios. Es conocida como
pseudohermafroditismo masculino disgenetico.

• Paris F, Philibert P, Lumbroso S,
  Baldet P, Charvet JP, Galifer RB, et al. Primary amenorrhea
  in a 46, XY adolescent girl with partial gonadal dysgenesis:
  identification of a new SRY gene mutation. Fertil Steril.
  2007;88:1437

"Se presenta una nueva mutación
del gen SRY en un paciente de sexo invertido 46, XY. Observamos
dos características inusuales. En primer lugar, el
desarrollo puberal parcial rara vez se ha descrito en
asociación con la mutación del gen SRY. En segundo
lugar, la localización de la mutación estaba en la
región de cuadro de la HMG del gen SRY, en contraste con
los otros casos parciales de 46, XY disgenesia gonadal.
Además, la presencia de un gonadoblastoma subraya la
necesidad de eliminar las gónadas rápidamente en
46, XY casos de reversión sexual mediante, y plantea
varias preguntas sobre el papel del gen SRY en el desarrollo de
este tipo de tumores"

• Margarita Cueto Callejo. Disgenesia
  gonadal parcial XY. Diagnostico en edad adulta. Prog Obstet
  Ginecol. 2011;54(11):596—600

"Se presenta el caso de una persona
adulta de 24 años con genitales externos ambiguos, nunca
estudiada ni tratada y que se había etiquetado de
hermafroditismo en su país de origen. Estos casos son
evaluados en su mayoría al nacimiento, siendo el
diagnóstico más frecuente el de hiperplasia
suprarrenal congénita y uno de los más infrecuentes
el de la disgenesia gonadal parcial 46XY que
presentamos…."

• Mora Rivas RE, García de Blanco
  M, Merino de Méndez G, Maulino N, Loida de Valera.
  Disgenesia gonadal. Presentación de un caso
  clínico. Boletín Sociedad Venezolana de
  Endocrinología y Metabolismo N.° 11. Año:
  1999.

Podemos resumir de esta manera. El
hermafroditismo masculino es propio de
varón cromosoma 46XY y corresponde al
síndrome de insensibilidad a los
andrógenos o SIA, sea incompleto síndrome
de infertilidad o masculino (grado 1), incompleto o parcial
fenotipo masculino (grado 2, 3), ambiguo estricto incompleto o
parcial (grado4), incompleto fenotipo femenino (grado 5, 6) y el
completo femenino o síndrome de Morris, (grado 7 de la
escala de Quigley)

"El hermafroditismo femenino se
aplica por lo común a la hiperplasia suprarrenal
congénita o HSC, mujer cromosoma 46XX, pero
también se presenta en el varón cromosoma
46XY."

Desarrollo (HSC)

Las glándulas suprarrenales, dos
estructuras situadas "encima" de los riñones, 90% de su
masa total corresponden a la capa externa o corteza. La corteza
suprarrenal sintetiza a partir del colesterol, y
mediante una serie de conversiones enzimáticas 3 clases de
hormonas: glucocorticoides, mineralcorticoides y
andrógenos. Tres son las hormonas principales implicadas
en la Hiperplasia suprarrenal
congénita.

Cortisol o glucocorticoides, (Secretada
zona intermedia de la glándula o fascicular) es el
esteroide anti estrés controla cómo el cuerpo hace
frente a la tensión, emocional y físico, como una
infección bacteriana, viral o una lesión. "Regula"
los niveles de azúcar en la sangre sobre todo en los
niños

Es la causa más común de
ambigüedad sexual (40-45%) y la causa endocrina más
frecuente de muerte neonatal en los casos perdedores de sal
(forma completa). es resultado de la deficiencia de alguna de las
enzimas corticales suprarrenales (5 enzimas principales) que
intervienen en la síntesis del cortisol. Se hereda en
forma autosómica recesiva.

La aldosterona o
mineralocorticoides (secretada por la zona externa o
glomerulosa) ayuda a regular los niveles de sal en el
cuerpo, evita su pérdida o aumento con efectos
sistémicos como el aumento de peso corporal por
retención hidrosalina y los secundarios como es la
hipertensión arterial, que es observada en niños y
adolescentes con este trastorno suprarrenal. La aldosterona es
una hormona liberada por las glándulas suprarrenales.
Ésta es parte del complejo mecanismo que el cuerpo utiliza
para regular la presión sanguínea. La aldosterona
incrementa la reabsorción de sodio y la excreción
de potasio en los túbulos distales de los riñones.
La reabsorción del sodio se acompaña por
reabsorción de agua, lo cual eleva la presión
sanguínea.

La testosterona o
andrógenos (zona interna o reticular) es producida por la
corteza suprarrenal tanto en hombres y mujeres y que el control
de la formación de vello púbico en el inicio de la
pubertad. La testosterona también es producida
principalmente por los testículos y en pequeñas
cantidades por el ovario.

Cinco enzimas, son las
principales en la glándula suprarrenal, que convierten el
colesterol en el esteroide cortisol importante. Los trastornos de
la glándula suprarrenal, son debido a la deficiencia o
alteración de estas enzimas. Los bajos niveles de
cortisol, tratará de estimular (ACTH) la corteza
suprarrenal para hacer más productiva a la glándula
suprarrenal La estimulación constante hace que la corteza
de aumentar de grosor y ocasiona hiperplasia.

Trastornos
enzimáticos que se producen en esta
glándula suprarrenal y los más frecuentes son de
21-a-hidroxilasa, 11-b-hidroxilasa y
17-a-hidroxilasa. Este trastorno o
síndrome adrenogenital (muy utilizado este
término en épocas anteriores) además de los
trastornos en glándulas suprarrenales producen trastornos
en las gónadas y cuya observancia se traduce por cambios
en la morfología genital externa en el momento que se
nace. La Deficiencia de 3ß-Hidroxiesteroide
deshidrogenasa (3ß-HSD) y HSC lipoidea: déficit de
la proteína StAR, son menos
frecuentes.

"El déficit de 21
-hidroxilasa, se presenta en un 90%, caracterizada
clínicamente por signos de hiperandrogenismo y
déficit mineralocorticoide.1,2 Se trata de una enfermedad
hereditaria autosómica recesiva, determinante del
déficit de la enzima 21 -hidroxilasa del citocromo
enzimático P450c21"

"El déficit más conocido
y frecuente es el de la enzima 21-hidroxilasa (21-OH), que
provoca inadecuada e insuficiente biosíntesis
adrenocortical de cortisol, aumento de ACTH, hiperplasia cortical
y aumento de la secreción suprarrenal de
andrógenos". Se observa en "niñas
46,XX"

La Hiperplasia Suprarrenal
Congénita (HSC)

La HSC está integrada a un grupo de
trastornos autosómicos recesivos que comprometen la
síntesis del cortisol y otros esteroides adrenales,
produciendo hiperplasia adrenal y acumulación de
metabolitos anteriores al bloqueo metabólico. Su
manifestación o cambio fenotípico dependerá
su severidad del defecto enzimático para
la síntesis del cortisol y/o aldosterona.

• La forma clásica de HSC,
  presenta dos variantes, puede ser

Completa (perdedora de sal) 75%
o

Incompleta (virilizante simple)
25%.

• La forma no clásica o
  tardía

• Forest MG. Hiperplasia suprarrenal
  congénita. En: Pombo M, editor. Tratado de
  endocrinología pediátrica. Madrid: Díaz
  de Santos, 1997; p. 901-35.

La forma clásica
completa, con virilizacion, puede acompañarse con
pérdida de sodio (sal), con manifestaciones
clínicas de deshidratación, hiponatremia y aumento
del potasio, se observa por lo habitual a partir de la segunda
semana después del nacimiento.

"Es la manifestación más
severa de la enfermedad del neonatal con HSCC completa, existe un
déficit de importante de cortisol y de aldosterona que se
manifiesta por pérdida salina aguda"

También ocurren otros
síntomas con variabilidad, como rechazo al alimento,
vómitos y dependiendo de su intensidad, puede ocasionarle
su fallecimiento de manera rápida. Aquí lo
más importante, que en ocasiones este comportamiento
clínico se acompaña de fiebre y ante esta suma de
síntomas, hace pensar en un proceso infeccioso, sobre todo
sepsis.

"La incidencia de las formas
clásicas es de 1/15.000 nacimientos y en las formas no
clásicas de 1/500 -1/1.000 (raza blanca)"

"La presencia en recién nacidos
de genitales externos ambiguos, vómitos y desequilibrio
hidroelectrolítico (agua y sodio), establece el
diagnóstico de HSC"

En la forma clásica
virilizante simple, la afectación
enzimática no es tan severa como en la forma perdedora de
sal y hay un mínimo de actividad enzimática
residual que determina que la síntesis de aldosterona y de
cortisol no esté totalmente suprimida, se presenta en las
niñas con genitales ambiguos y en los niños
más tardíos con signos clínicos, pubarquia
precoz, axilarquia, vello en zonas andrógeno-dependientes,
aceleración de la velocidad de crecimiento y de la
maduración ósea.

En la mujer: su virilización es
variable esta manifestada por amenorrea primaria, Ausencia de
caracteres sexuales secundarios femeninos. Genitales internos
dentro de lo normal.

En el varón: Macrogenitosomia,
cierta pigmentación escrotal y cutánea.
Testículos dentro de la estándar normal.

• Pang S, Wallace MA, Hofman L, Thuline
  HC, Dorche C, Lyon IC T et al Mundial experiencia en
  detección en el recién nacido para la
  hiperplasia adrenal congénita clásica debido a
  la deficiencia de 21-hidroxilasa. Pediatrics
  1988; 81: 866 -874.

"La incidencia de la hiperplasia
suprarrenal congénita entre los blancos se estimó
en 1:11,909 (41: 488, 279) para los pacientes homocigotos, una y
cincuenta y cinco minutos para los sujetos heterocigotos con una
frecuencia génica de 0.0091. La incidencia de la
pérdida de sal de la hiperplasia suprarrenal
congénita era 1:18,850 (58:1, 093, 310) en
comparación con 1:57,543 (19:1,093, 310) para la
hiperplasia suprarrenal congénita en la forma virilizante
simple. Por lo tanto, la hiperplasia suprarrenal congénita
pérdida de sal era tres veces más común que
la hiperplasia suprarrenal congénita virilizante simple.
Incidencia estimada de hiperplasia suprarrenal congénita
en la población blanca….."

• Therrell BL. Recién nacido
  pruebas de detección de la hiperplasia suprarrenal
  congénita. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001 Mar;
  30(1):15-30.

"HSC clásica (con pérdida
de sal) y simple virilizante cumple con todos los criterios
recomendados para la evaluación del recién nacido.
Hay pruebas fiables y eficientes de detección del
recién nacido, el trastorno resulta en una alta morbilidad
y mortalidad si no se detecta, no hay tratamiento efectivo que
reduce los resultados negativos, y hay una incidencia
relativamente alta. Cuando se compara con los hallazgos de casos
sin el beneficio de la detección, los datos de los
programas de detección muestran una reducción de
las crisis suprarrenal, la reducción de las asignaciones
sexuales incorrectas, y las muertes
reducidas….."

• Van der Kamp HJ1, Wit JM.
  Detección neonatal para la hiperplasia adrenal
  congénita. Eur J Endocrinol. 2004 Nov; 151 Suppl
  3:U71-5.

"La hiperplasia suprarrenal
congénita (HSC) es muy adecuado para la evaluación
del recién nacido, ya que es una enfermedad común y
potencialmente fatal que puede ser diagnosticada
fácilmente por una medición hormonal simple en
sangre. Por otra parte, el reconocimiento y tratamiento temprano
pueden prevenir la pérdida de sal severa,
deshidratación y la muerte…."

• Prader, A.: "El
  diagnóstico-genital cuando
  PESEUDOHERMAPHRIDITISMUS FEMININUS del
  síndrome adrenogenital congénito.
  Morfología, la frecuencia, el desarrollo y la herencia
  de los diferentes Formas genitales". Helv Paediatr. Acta.
  1954 9: 231

Estadios de Prader
(Escala):

• 1. Clitoromegalia o
  Megaloclitoris. Cuando en la vigésima semana del
  embarazo existe un nivel alto de andrógenos en el
  feto.

• 2. Clitoromegalia y fusión
  labial posterior. Los labios mayores tienen aspecto escrotal,
  el introito vaginal es estrecho; el nivel alto de
  andrógenos se presenta en la decimosexta semana del
  embarazo.

• 3. Mayor grado de clitoromegalia
  c/fusión labial casi completa y presencia de un seno
  urogenital. La uretra y la vagina se abren en un saco
  común en el área himeneal (seno urogenital),
  los labios mayores están parcialmente fusionados; el
  nivel alto de andrógenos tiene lugar en la
  decimocuarta semana del embarazo.

• 4. Clítoris con apariencia
  fálica, orificio uretral ubicado en la base del mismo
  y fusión labial completa. Cuando el recién
  nacido presenta un senourogenital, fusión total de los
  labios mayores y un pene hipospádico, el nivel alto de
  andrógenos ocurre en la decimosegunda semana del
  embarazo

• 5. Fenotipo masculino sin
  gónadas en bolsa. Los genitales externos tienen
  aspecto varonil, la uretra es fálica y el escroto
  está vacío; el nivel alto de andrógenos
  se presenta en la décima semana del
  embarazo

• White PC1, Speiser PW. Congenital
  adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase
  deficiency. Endocr Rev. 2000 Jun;
  21(3):245-91.

"Más del 90 % de los casos de
hiperplasia suprarrenal congénita, la incapacidad heredada
para sintetizar cortisol) son causadas por la deficiencia de 21
-hidroxilasa. Las mujeres con deficiencia severa clásica,
21 -hidroxilasa están expuestos a exceso de
andrógenos prenatalmente y nacen con genitales externos
virilizados. La mayoría de los pacientes no pueden
sintetizar aldosterona suficiente para mantener el equilibrio de
sodio y junio desarrollar potencialmente fatales " pérdida
de sal " crisis si no se trata. La enfermedad es causada por
mutaciones en el gen CYP21 que codifica la enzima esteroide 21
-hidroxilasa. Más del 90 % de las mutaciones resultado de
recombinaciones entre intergénicas tesis en CYP21 y el
pseudogen CYP21P estrechamente vinculados. Aproximadamente el 20
% son deleciones de genes debido a la desigualdad de cruce sobre
la caída en la meiosis, mientras que el resto son
conversiones de genes – transferencias a CYP21 de mutaciones
deletéreas normalmente presentes en CYP21P. El grado en
que cada mutación compromete la actividad
enzimática se ' fuertemente correlacionada con la gravedad
clínica de la enfermedad en los pacientes portadores de
ella. El diagnóstico prenatal mediante la detección
directa de la mutación permite el tratamiento prenatal de
las mujeres afectadas para minimizar virilización genital.
El cribado neonatal por métodos hormonales Identifica los
niños afectados antes de desarrollar crisis de
pérdida de sal, lo que reduce la mortalidad por esta
enfermedad. Glucocorticoides y mineralocorticoides reemplazo son
las principales estancias de tratamiento, pero la dosis
más racional y terapias adicionales se están
desarrollando…"

La forma no clásica,
puede ser sintomática o asintomática, por lo
común se manifiesta en la infancia o más tarde,
incluso hasta la edad adulta, sobre todo cuando pasan por
desapercibidas, ya que no cursan con ambigüedad sexual ni
perdida de sal.

En las formas no clásicas,
hiperandrogenismo de aparición postnatal. Los
síntomas más frecuentes en la infancia son pubertad
prematura, acné y piel grasa, la edad ósea se
observa mayor, con aceleración del crecimiento.

Ciertas manifestaciones hacen la diferencia
entre ambos sexos, las niñas con hipertrofia del
clítoris. En la adolescencia y edad adulta las mujeres
pueden presentar crecimiento de vello facial, principalmente en
la barbilla y otras regiones corporales (hirsutismo) así
como perdida del cabello y en grados extremos en abundancia como
la calvicie., ovario poliquístico,
infertilidad.

Los varones afectos pueden presentar
acné al igual que las niñas, con oligospermia e
infertilidad, pero la mayoría de las veces son
asintomáticas. Fig. 3

• Hirsutismo (60%)

• Oligomenorrea (56%)

Partes: 1, 2, 3