Producción, Eficiencia y Costos de Servicios de Salud en el Paraguay

Indice
1.
Introducción
2. Determinación de la
productividad, producción y costos en servicios de salud a
través del Sistema de Información Gerencial
(SIG)
3. Gastos y Costos
4. Eficiencia
5. Conclusiones y
Recomendaciones
6. Materiales y Fuentes
Consultadas

1.
Introducción

Análisis y comentarios a partir de datos recopilados
por el Sistema de
Información Gerencial (SIG), implementado en 4
establecimientos de salud dependientes del MSP y BS.
En el Paraguay, a nivel
nacional, al igual que muchos otros países
latinoamericanos, los recursos que se
destinan a los servicios de salud resultan insuficientes para
proporcionar servicios básicos adecuados para toda la
población. Se estima que el gasto nacional
agregado es de 145 U$ per cápita (Análisis del Sector Salud del Paraguay,
Consejo Nacional de Salud, MSP y BS, Junio de 1998), siendo esta
cifra casi el triple que Bolivia, pero
muy inferior al de Argentina y
Brasil. Sin
embargo el dilema del Paraguay no es superar solo el rezago de
estas cifras, sino también revertir la orientación
curativa del gasto, mejorar la eficiencia en su manejo,
así como redistribuir con criterios de equidad el gasto en
salud.
En ese sentido, es muy difícil determinar a priori si los
volúmenes de dotación de recursos al sector son
adecuados, y conviene reflexionar si el déficit de
cobertura tiene su raíz en los recursos, o en la
organización y modalidades operativas, o se explican
por una combinación de dichos factores.
Quienes parten del financiamiento
como base de los procesos de
cambio para
mejorar la situación de salud, presumen simplemente que
las carencias son financieras y buscan nuevas formas de agregar
mas recursos a una organización cuyas deficiencias
harán incrementar las ineficiencias. Desde luego que son
necesarios recursos adicionales, pero también debe
fortalecerse la capacidad para hacer un uso racional,
institucional y socialmente eficiente de los mismos, pues como se
sabe, una gran parte de los recursos de salud se desperdicia por
prácticas de administración deficientes y el empleo de
tecnología
o de recursos
humanos inadecuados.
Es debido a esto que no se debe ubicar solo a la variable
recursos como causa principal de los problemas de
salud. Seria insensato negar la importancia de los recursos, pero
también lo es priorizarlos como fuente principal en la
solución del problema de salud. De hecho, la gestión
sanitaria mantiene una fuerte tendencia a establecer entre
recursos y problemas una relación de causa y efecto,
ubicándose a la productividad en
un plano de importancia secundaria, siendo que se podrían
obtener más servicios y beneficios para la salud de la
población, si los recursos existentes se pudieran
organizar y manejar mejor.
Al interior del propio sector salud, la elevación interna
de la eficiencia representa una opción para incrementar la
productividad de sus servicios, ampliar la cobertura, mejorar la
calidad e
incrementar la equidad.
En este contexto, los estudios e instrumentos para determinar los
niveles de eficiencias y costos en salud, no tienen un valor en
sí mismos (si se lo toma como un elemento de control), sino
dentro de una política más
amplia de incremento de cobertura y eficiencia de los servicios,
para lo cual, la estimación de costos y los perfiles de
eficiencia son instrumentos esenciales para el monitoreo, la
evaluación y el mejoramiento de los
servicios de salud.
Sin embargo, cabe señalar que en general, la contabilidad
del Estado, que
fundamentalmente se basa en informaciones de asignación y
ejecución del presupuesto, no
está diseñada para que los Ministerios de Salud
puedan calcular costos por establecimiento ni por prestaciones
realizadas.
Debido a esto, y partiendo de la preocupación de
incorporar rutinariamente el análisis institucional en los
procesos de gestión sanitaria y de propiciar el desarrollo de
instrumentos eficaces y apropiados a las realidades operativas de
los sistemas de
salud, la OPS/OMS ha desarrollado mecanismos alternativos que
permiten el calculo de costos y la determinación de los
niveles de eficiencia de los establecimientos sanitarios a partir
del procesamiento de la información disponible, como el presupuesto
ejecutado, la dotación de recursos físicos y
humanos, y la información estadística del volumen de
producción de servicios.
Uno de esos mecanismos es el Sistema de
Información Gerencial (SIG), que es un instrumento
metodológico para la gestión de las instituciones
de salud y opera a través de un programa
computacional originado en 1984, el cual fue evolucionando
desarrollándose nuevas versiones del mismo.
En el Paraguay, se ha implementado el Sistema de
Información Gerencial en su versión SIG 3.0 en
establecimientos de salud de diferentes niveles de complejidad,
con el fin de iniciar un proceso
tendiente a obtener en forma continuada y sistemática los
costos de los distintos servicios de salud y determinar los
niveles de eficiencia lograda en la producción de los
mismos.

2. Determinación de
la productividad, producción y costos en servicios de
salud a través del Sistema de Información Gerencial
(SIG)

El Sistema de Información Gerencial (SIG) en su
versión 3.0, ha sido implementado en un Hospital Regional,
dos Hospitales Distritales, y en un Centro de Salud, todos
dependientes del Ministerio de Salud
Pública y Bienestar Social (MSP y BS),
habiéndose iniciado el proceso de implementación en
el mes de febrero pasado con la cooperación de la
representación de la OPS/OMS en el país y
continuado con apoyo del CIRD/AID.
A partir del análisis de los datos recopilados y
procesados por el SIG, que corresponden el primer semestre de
1998, se realiza una caracterización del perfil de
funcionamiento de los servicios de salud en cuanto a costos,
producción y el nivel de eficiencia respectivo.
En el siguiente cuadro se puede tener un panorama del
tamaño de los establecimientos mencionados y un primer
acercamiento del nivel de funcionamiento de los mismos. A efectos
del presente artículo, los establecimientos se identifican
de la siguiente forma:
Cuadro de dotación de recursos, costos y niveles de
utilización – Datos SIG, marzo/98

Los establecimientos analizados, no producen servicios
en las mismas proporciones; pues algunos brindan servicios de
mayor complejidad que otros. Por ello es que puede esperarse que
indicadores
globales de la producción hospitalaria, como el costo por
paciente o el costo por día cama ocupado, varíen de
un establecimiento a otro.

3. Gastos y
Costos

Los costos calculados son los costos recurrentes o de
operación, pues el empleo de los costos de capital
necesitaría un esfuerzo adicional, que no se precisa por
el momento. Además debe considerarse que para la toma de
decisiones, es en los gastos de operación en donde los
administradores o gerentes de servicios pueden intervenir
rápidamente para mejorar la eficiencia y reducir
costos.

Estructura del Gasto
Reagrupando los distintos rubros componentes del presupuesto en
grandes categorías de gasto, de acuerdo a los que
porcentualmente son más significativos, puede observarse
las siguientes estructuras
según los distintos niveles de establecimientos
sanitarios.

En el caso del Hospital Regional, se tiene que en
promedio se destina el 71% del gasto operativo para remuneraciones
(incluyen todos los recursos humanos, tanto permanentes como
transitorios, etc., de todas las categorías), 4% para
medicamentos, 7% para productos
alimenticios, el 4% para otros insumos (como desechables,
jeringas, guantes, gasas) y 14% para el resto de los componentes
del gasto, como ser papelería y útiles de oficina,
elementos de limpieza, gastos de mantenimiento,
combustibles, y otros gastos menores.

En el caso de los Hospitales Distritales A y B
analizados, la apertura del gasto en sus componentes más
relevantes nos muestra que del
total del gasto institucional, en promedio el 83% del gasto
operativo es destinado para remuneraciones (recursos humanos), el
7% para medicamentos, el 5% para productos alimenticios, el 1%
para otros insumos y el 4% se destina para el resto de los
componentes del gasto.

En el caso del Centro de Salud, agrupando en tres
grandes componentes principales todos los rubros de gastos
ejecutados en el primer semestre de 1998, puede observarse que se
destina el 94,6% para remuneraciones del recurso humano que
presta servicio en el
establecimiento, el 4,4% se destina para medicamentos y materiales, y
el 1% para el resto de los componentes del gasto.
Estas cifras y los gráficos respectivos muestran la
composición del gasto de los establecimientos de salud
analizados. Una participación en el gasto operativo total
superior al 80% para los recursos humanos parece elevada,
aún a pesar de que en la actividad asistencial, como
típica actividad de servicios personales, la
participación del personal
técnico y de apoyo sea fundamental; por otro lado, el
escaso peso de los medicamentos e insumos básicos en el
gasto total, da lugar a establecimientos sanitarios
desabastecidos de medicamentos e insumos, desmotivando al
personal para actuar a su nivel potencial, y también
ocasiona pérdida de calidad en la atención (es usual que los propios
pacientes deban procurar los medicamentos que necesitan).
Así, se establece un patrón conflictivo de excesos
de gastos en personal y carencias básicas de insumos
críticos e inclusive de equipos y su mantenimiento. Los
gastos en personal (salarios,
remuneraciones extraordinarias, etc.) deben limitarse
proporcionalmente al presupuesto operativo global de los
establecimientos sanitarios, de modo que permitan porcentajes
adecuados para otros rubros de funcionamiento (por ejemplo
medicamentos, mantenimiento, etc.) a fin de mantener la calidad
de la atención en el marco las restricciones
presupuestarias.

Distribución de los gastos en las acciones de
salud

Un primer análisis acerca de la distribución de los recursos financieros en
los grandes bloques de servicios al interior de los
Hospìtales Distritales A y B muestra que el 9,4% se
destina para hospitalización de todas las especialidades;
el 29% para consultas externas de todas las especialidades,
incluyendo odontología, sicología, y el
servicio de urgencias; el 15,5% para los servicios auxiliares de
diagnóstico y de apoyo clínico, que
incluyen al laboratorio,
ecografía, rayos x, centro
de esterilización, etc.; el servicio de guardia representa
un 9%, que incluye a todos los profesionales afectados tanto
profesionales médicos como de enfermería; las actividades de salud
pública (Vacunaciones, PAP, Planificación
Familiar, Visitas Domiciliarias, etc.) representan un 6,5%; y
la parte de administración y los servicios de apoyos
generales, que incluyen a la Lavandería, la Cocina,
Mantenimiento, Limpieza, la
Administración, etc. representan un 30,.6%.
Esta situación de distribución de los recursos en
los grandes bloques de servicios no varia mayormente para el
hospital regional.
En el Centro de Salud se observa que el servicio de
Hospitalización absorbe el 3% del gasto operativo, siendo
el servicio de
Consultas Externas y Urgencias el servicio al que se destina
mayor cantidad de recursos, representando el 32,7% del total.
Aquí conviene aclarar que las Urgencias, en su
mayoría no son urgencias médicamente definidas,
sino que son solo consultas fuera de hora, pues no existen
consultorios a la tarde. El resto de servicios presenta la
siguiente distribución: Salud Pública tiene un peso
del 20,5%, de Administración y Servicios Generales 20%,
Guardia 16,2% y de Aux. de Diagnóstico y Apoyo
Clínico 6,7%. Puede verse que Salud Pública tiene
un peso significativamente mayor que en los Hospitales
Distritales, lo cual va en concordancia con el nivel de
complejidad y ubicación del Centro de Salud en la red de servicios del MSP y
BS.

Costos Unitarios
Analizando los datos del primer trimestre de 1998 de los
Hospitales Distritales, puede observarse que los costos de
operación de los servicios hospitalarios muestran que el
costo promedio por egreso o costo unitario promedio es de 300.309
guaraníes (costo promedio de los egresos de
internación de todas las especialidades médicas),
variando entre especialidades, así es de 181.233 Gs. para
los servicios de cirugía, 665.650 Gs. para los servicios
de medicina interna,
o pediatría que es de 203.217 Gs. El costo promedio del
egreso está determinado primeramente por la naturaleza de
cada uno de los servicios, junto al promedio de
días-estada y del índice de ocupación con
que operan los servicios. En el caso de los servicios de
gineco-obstetricia se observó, que su porcentaje de
ocupación es uno de los mas elevados (41,56%) y que el
promedio de días estancia es el mas reducido (1,71
días). En contraposición, los costos de los egresos
en medicina interna son los mas elevados, pues conllevan un menor
índice de ocupación (12,05%) y un promedio mas
elevado de días estada (2,91dias)
El costo promedio de la consulta externa presenta variaciones de
acuerdo a la especialidad y el tipo de consulta, así, el
costo mas bajo se presenta en la consulta de pediatría
(5.763 Gs.) y el costo mas levado es para la consulta de
odontología (20.346 Gs.).
Para el cálculo de
costos se parte del presupuesto ejecutado en forma mensual. A la
suma de todos los rubros (de remuneraciones al personal,
medicamentos y los otros rubros de gastos) se le denomina Costo
Total, cuando se relaciona este concepto con las
unidades de servicios producidas se obtiene el Costo Unitario.
Como consecuencia de esto, los costos unitarios son costos
obtenidos en base a promedios de un periodo de tiempo.

4.
Eficiencia

El perfil de eficiencia se refleja y cuantifica por la
diferencia entre el potencial de producción y la
producción real. Los problemas que determinan esa
diferencia son fácilmente identificables en los
establecimientos que tienen implementados el SIG.

• DCO: Días cama ocupados.
• IO: Indice ocupacional. Es el porcentaje de camas que
  en promedio están siendo utilizadas durante un periodo
  dado.
• PDE: Promedio días de estada. Es el tiempo
  promedio -en días y fracción de días- que
  el paciente permanece hospitalizado ocupando una
  cama.
• Camas: Número de camas. Dotación del
  camas que posee el establecimiento para internación de
  pacientes.
• Egresos: Cantidad de pacientes que estuvieron
  internados y fueron dados de alta en el periodo
  considerado.
• Hip. Eficiencia: Hipótesis de Eficiencia. Expresan algunos
  supuestos (basados en parámetros y estándares)
  acerca del nivel de funcionamiento de los servicios de
  hospitalización, como ser el PDE y el IO.
• Tasa de Productividad: expresa el grado de
  aprovechamiento del recurso considerado.

Analizando los datos de febrero y marzo de los
Hospitales Distritales, puede observarse que el índice de
ocupación promedio (considerando la cama disponible todos
los días del mes) es del 34.81%, pero los servicios de
cirugía muestran un índice del 50,85%. El promedio
de días de estancia es de 2,5 días, con un rango de
variación entre especialidades que varia de 3,5
días en pediatría a 1,71 días en
gineco-obstetricia.
En promedio para los hospitales distritales la tasa de
productividad es del 49.26% (en función a
las hipótesis de
eficiencia manejadas), o dicho de otra manera, presenta un 50,74%
de ociosidad global en su capacidad instalada en internaciones.
Desde otro ángulo, esta situación puede
corroborarse observando el índice de ocupación
global de camas (IO) que es del 34,81%, debiendo tenerse en
cuenta que varia con relación a la tasa de productividad,
pues en esta última se considera los promedios de
días estada definidas como adecuadas.

En el caso del Centro de Salud, la tasa de productividad
es tan solo del 21,16%, lo cual significa que la ociosidad global
en internaciones es del 78,84%. Este Centro de Salud solo interna
por servicios de partos normales, no realiza cesáreas, por
lo que el promedio de días estada (1,32 días) es
adecuado. Sin embargo, el índice de ocupación
global de camas es de solo el 14,78%.
La baja tasa de ocupación de los Hospitales Distritales y
el Centro de Salud supone que tienen demasiadas camas para el
nivel de servicios que se ofrecen, o que prestan servicios
deficientes, o bien que el horario de atención es
inadecuado para que los pacientes lo utilicen y estos prefieren
irse a otro establecimiento de nivel mas alto o al sector
privado.
Como puede apreciarse, realizando supuestos razonables con
respecto al nivel de utilización de los recursos, con los
mismos recursos e infraestructura, en el caso de los Hospitales
Distritales se hubiese podido obtener 1.076 egresos (203% mas) en
todas las especialidades para el mismo periodo de tiempo (se
obtuvo 530 egresos), y en el caso del Centro de Salud, los
egresos podrían haber sido 477 en vez de los 101 egresos
producidos (472% mas).

5. Conclusiones y
Recomendaciones

El desempeño de los servicios de salud es
inferior a su capacidad potencial. La producción de los
establecimientos básicos de salud podría aumentar
enormemente con su personal actual e incrementarse
significativamente la cantidad de egresos por internaciones con
la capacidad actual de camas, es decir, hay un amplio margen para
reducir las ineficiencias de los servicios de salud. Sin embargo,
debe entenderse que no se ha analizado la calidad de la
asistencia brindada, la demanda de
atención, cobertura, etc., aspectos que podrían
contribuir a ampliar los elementos de juicio para tener una
visión más integral de los niveles de
funcionamiento de los servicios de salud.
La capacidad ociosa resultante del análisis, debe verse
como una fuente potencial de recursos que, movilizados en la
dirección apropiada, puede ofrecer soluciones
importantes en el incremento de cobertura con equidad y eficacia, y esta
es una condición necesaria para recuperar la credibilidad
de los establecimientos públicos de salud.
Los estilos de gestión, sustentados en métodos
cuantitativos y en un objetivo
control de insumos, procesos, resultados e impacto son buenos
puntos de partida para lograrlo.
Así, podría comenzar a implementarse un buen
sistema de monitoreo (basados en indicadores de
gestión) cuya evolución verifica el éxito
del proceso de cambio (cambio en los volúmenes de
producción, niveles de rendimiento, costo de los
servicios, etc.), siendo que los resultados de este proceso de
cambio pueden ser cuantitativamente verificables. La
reducción de la brecha entre producción "actual" y
producción potencial se convierte en un poderoso indicador
de eficiencia y una prueba de la capacidad del sector para hacer
uso adecuado de los recursos adicionales.
En este sentido, herramientas
como el Sistema de Información Gerencial se constituyen en
instrumentos sumamente útiles para el efecto, habiendo
demostrado ser técnicamente factible y adaptable a la
realidad del sector sanitario del Paraguay. Sería
importante no discontinuar el esfuerzo iniciado y debería
arbitrarse los medios para
expandirlo hasta lograr su implementación en forma
institucionalizada en los establecimientos de salud del MSP y
BS.
Finalmente conviene destacar que hay importantes carencias obvias
(de manera particular en el campo de agua potable e
infraestructura sanitaria) que requieren de una mayor inversión en salud. Pero (a menos que las
condiciones de crisis
institucional cambien) el sector salud deberá encarar
algunas preguntas provenientes de los sectores fiscales y de las
agencias de financiamiento: ¿Cuál es el impacto de
los recursos adicionales sobre los niveles de eficiencia?
¿Hasta que punto el impacto en cobertura será
neutralizado por los niveles de eficiencia existentes?
¿Cuál será la relación de
costo/impacto de los recursos agregados? ¿Cómo se
puede cuantificar esa relación?
Dicho de otra forma, los inadecuados niveles de eficiencia que
existen (esta ineficiencia la sufre la población que acude
a los servicios públicos) constituyen factores
restrictivos en la generación de servicios de características cualitativas y
cuantitativas apropiadas a las situaciones particulares de
cobertura; así como también a la capacidad del
sector de obtener recursos adicionales para atender necesidades
urgentes de salud de la población. Desde ambos
ángulos, la eficiencia condiciona la respuesta inmediata
del sistema de salud (conversión de recursos en servicios)
y las posibilidades futuras de alcanzar la aspiración de
una cobertura universal con calidad, eficiencia y
equidad.

6. Materiales y Fuentes
Consultadas

• Informaciones correspondientes al primer semestre de
  1998 proveniente de los datos proveídos por el Sistema
  de Información Gerencial (SIG) implementado en 4
  establecimientos de salud del MSP y BS.
• Eduardo Carrillo V. Sistema de Información
  Gerencial, CONCEPTOS, APLICACIONES E INDICADORES –
  Organización Panamericana de la Salud; Septiembre de
  1997.
• Sonia Cavallo, Gustavo F. Grgicevic. LA
  PRESUPUESTACION POR PROGRAMAS COMO
  INSTRUMENTO EN LA REFORMA DE SALUD. En: Fundación ISALUD
  , edt. Trabajo Científico presentado en las V Jornadas
  Internacionales de Economía de la
  Salud, AES, Buenos Aires,
  Argentina; Abril de 1996.
• Gretchen Gwynne, Dieter K. Zschock. HEALTH CARE
  FINANCING IN LATIN AMÉRICA AND THE CARIBBEAN. THE JOURNAL OF
  HEALTH ADMINISTRATION EDUCATION. Vol.8 No. 4 Fall 1990, Part
  II. Special Supplement. Arlintong, Virginia; Association of
  University Programs in Health Administration; 1990.
• Raúl E. Molina Zalazar. ANALISIS DE COSTOS,
  Nuevo Hospital Civil de Guadalajara. Rev. Hospital Escuela
  N.H.C.G. Vol 2. No. 3. Diciembre 1994.
• Carrizosa A., Flecha O., Gaete R., Martínez E,
  Ortellado M. DIAGNÓSTICO SOBRE LA SITUACION DEL SECTOR
  SALUD EN EL PARAGUAY. Public. Serie Estudios 96. CEPPRO. Vol
  11. 1996.
• Carrizosa A. LA REFORMA DE LA SEGURIDAD
  SOCIAL EN EL PARAGUAY: EL CASO DEL SECTOR SALUD. Public.
  Serie Estudios 96. CEPPRO. Vol 12. 1996.
• José María Paganini, Desarrollo y
  Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, CALIDAD Y
  EFICIENCIA DE LA ATENCION HOSPITALARIA. OPS/OMS,
  División de Sistemas y Servicios de Salud;
  1993.
• Organización Panamericana de la Salud, APOYO
  ECONOMICO A LAS ESTRATEGIAS
  NACIONALES DE SALUD PARA TODOS. OPS/OMS, Washington DC;
  1989.
• Banco Mundial, INFORME
  SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 1993, INVERTIR EN SALUD,
  Indicadores del Desarrollo Mundial. Banco
  Mundial, Washington DC; 1993.
• Latin América and Caribbean Health and
  Nutrition Sustainability/USAID. CALIDAD, COSTOS Y RECUPERACION
  DE COSTOS: UN ESTUDIO COMPARATIVO DE LA UNIDAD SANITARIA DEL
  MSPPS Y PROSALUD EN SANTA CRUZ, BOLIVIA. Septiembre
  1992.
• Latin América and Caribbean Health and
  Nutrition Sustainability/USAID. PARAGUAY: COSTOS OPERATIVOS DE
  LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA Y HOSPITALES EN LAS REGIONES
  SANITARIAS DE CORDILLERA Y PARAGUARI. Abril de
  1993.

Autor:

Ruben Gaete

Consultor de corto plazo OPS/OMS