Psicologia hospitalar � paciente terminal e
equipe

interdisciplinar

Para falarmos em paciente terminal e equipe interdisciplinar temos que ter em conta a importância da prevenção dos graves efeitos psicológicos, sociais e físicos da hospitalização e da patologia, incidentes tanto nos pacientes como em suas famílias.

Mas, iniciemos nossa exposição definindo o que é paciente terminal e o que é equipe interdisciplinar.

O paciente terminal é aquele paciente que está em fase terminal de uma doença, onde o esperado passa a ser óbito, independentemente da terapêutica utilizada, sendo esta neste momento mais paliativa e não tendo a expectativa de cura.

A equipe interdisciplinar é aquela equipe envolvida nos esforços para se tratar com dignidade o paciente, considerando-o nos seus aspectos biológicos, sociais, psicológicos e espirituais. "A interdisciplinaridade deve ir além da mera justaposição de disciplinas"(7). "O conceito de interdisciplinaridade fica mais claro quando se considera o fato trivial de que todo conhecimento mantém um diálogo permanente com outros conhecimentos, que pode ser de questionamento, de confirmação, de complementação, de negação, de ampliação, de iluminação de aspectos não distinguidos"(7). "Na equipe interdisciplinar há um encontro e cooperação entre duas ou mais disciplinas"(8).

Gostaria ainda de definir transdisciplinaridade, tomando emprestada a definição de Fernando Hernandez (3): "A transdisciplinaridade se caracteriza pela definição de um fenômeno de pesquisa que requer: a) a formulação explícita de uma terminologia compartilhada por várias disciplinas e b) uma metodologia compartilhada que transcende as tradições de campos de estudo que tenham sido concebidos de maneira fechada. A transdisciplinaridade representa uma concepção da pesquisa baseada num marco de compreensão novo e compartilhado por várias disciplinas, que vem acompanhado por uma interpretação recíproca das epistemologias disciplinaras. A cooperação, nesse caso, dirige-se para a resolução de problemas e se cria a transdisciplinaridade pela construção de um novo modelo de aproximação da realidade do fenômeno que é objeto de estudo."

Voltemos ao nosso tema e deixemos as definições a cargo somente do alinhavar dos atendimentos prestados ao paciente terminal.

Quando atendemos ao paciente terminal é de fundamental importância que toda a equipe esteja bastante familiarizada com os estágios pelos quais ele passa, lembrando que podem se intercalar e repetir durante todo o processo da doença, descritos por E. Kübler Ross, em seu livro Sobre a Morte e o Morrer (4) e que permitem uma visão real da complexidade vivida pelo paciente diante da sua terminalidade e do morrer. São eles: a negação e o isolamento, a raiva (revolta), a barganha, a depressão e a aceitação, complementando-se com a esperança, que persiste em todos estes estágios e que é o que conduz o paciente a suportar sua dor. "Quando um paciente não dá mais sinal de esperança. Geralmente é prenúncio de morte iminente."

A negação é mais freqüente no início da doença. É quando o paciente nega a sua doença e a gravidade do seu estado. Recusa-se a falar da doença e tende ao isolamento. "A negação funciona como um pára-choque depois de notícias inesperadas e chocantes, deixando que o paciente se recupere com o tempo, mobilizando outras medidas menos radicais".

No estágio da raiva, da revolta, o paciente se pergunta: "Por que eu?", "Por que comigo?" "Durante este estágio faz exigências, reclama, critica o seu atendimento e solicita atenção contínua. Se for respeitado e compreendido. Logo cessarão suas exigências, pois será assistido sem necessidade de explosões temperamentais. Ressaltamos a importância de tolerarmos a raiva, racional ou não, do paciente. Temos que ouvi-lo a até, às vezes, suportar alguma raiva irracional, sabendo que o alívio proveniente do fato de tê-la externado contribuirá para melhor aceitar as horas finais".

Na barganha o paciente tenta negociar geralmente com Deus. "Quase sempre almeja um prolongamento de vida ou deseja alguns dias sem dor ou sem males físicos". Faz promessas. Promessas que geralmente não cumpre.

A depressão aparece "quando o paciente não pode mais negar sua doença, quando é forçado a submeter-se a mais uma cirurgia ou hospitalização, quando começa a apresentar novos sintomas e tornar-se mais debilitado e mais magro, não pode mais esconder a doença. Seu alheamento ou estoicismo, sua revolta e raiva cederão lugar a um sentimento de grande perda".

E a aceitação é quando não mais sente depressão e nem raiva. É o momento em que encontra paz e aceita o que está acontecendo. Os momentos de silêncio são maiores e seus interesses diminuem. Neste momento é a família que mais precisa de ajuda.

De posse do conhecimento destes estágios, indubitavelmente, torna-se muito mais tranqüilo, para o profissional que assiste ao paciente terminal, lidar com os sentimentos e emoções que afloram, ajudando-o na compreensão e na transitoriedade dos mesmos, bem como respeitar cada momento vivido pelo paciente, sem julgá-lo e sem lhe impor sua perspectiva.

Um dos membros da equipe que desconheça estes estágios poderá incorrer em erros que repercutirão em todo o processo do paciente, interferindo nos trabalhos dos outros profissionais.

Por exemplo, se a enfermeira não sabe que a raiva projetada nela, pelo paciente, é apenas a manifestação de um sentimento esperado e compreendido, e reage a ela com aspereza, poderá contribuir para que o paciente se sinta culpado pelo seu estado, levando-o a um quadro depressivo, prejudicial para os seus esforços de melhora. Assim, mais esforço será exigido, por exemplo, da fonoaudióloga, que deverá mostrar-lhe a importância da sua contribuição no tratamento; a psicóloga terá mais um elemento de terapia, que poderia ser evitado, deixando o espaço psicoterapêutico para outras questões mais emergenciais.

No entanto, "compartilhar experiências com profissionais de outras disciplinas exige esforço de admitir os próprios limites, superar a cota pessoal de egocentrismo e reconhecer a necessidade de superar os obstáculos insolúveis derivados da própria prática."(8)

A terminalidade equivale a estar próximo do óbito e como os profissionais de saúde vão lidar com isto? Vale a pena continuar atendendo a este paciente, quando poderia estar se dedicando a outro paciente com um prognóstico melhor? Como lidar com os sentimentos do paciente? Como ver o paciente morrendo sem "nada" poder fazer? Melhor não se envolver com o paciente e até abandoná-lo emocionalmente para não sofrer?

Neste momento é importante que se tenha consciência dos estágios pelos quais passa um paciente terminal, citados anteriormente, para ajudá-lo a superá-los e para se ajudar e não tomar para si o que pode ser bastante transferencial. Conhecer os problemas (biopsicossociais) implicados no processo do adoecer e morrer, para ajudá-lo a se sentir melhor e ter um resto de vida digna. Não desistir do tratamento do paciente. O paciente pode desistir, mas os profissionais de saúde não. Quando o paciente se sente abandonado à própria sorte, sem assistência, ele se entrega e desiste também, antecipando sua própria morte. "Para o paciente pe reconfortante sentir que não foi esquecido quando nada mais pode ser feito por ele. É gratificante inclusive para o visitante, pois isto vem mostrar que a morte não é uma coisa horrível, medonha, que tantos querem evitar".(4)

Temos, então, inúmeras razões para se trabalhar em equipe:

1. Os saberes são inacabados e incompletos. (2)

2. A transcendência dos limites de cada saber.

3. A "interdependência das disciplinas, onde cada âmbito do saber implica os demais".(2)

4. O paciente é biológico, social, psicológico e espiritual, de maneira única e indivisível, devendo ser tratado em todas estas esferas. Porque a desorganização em uma delas provoca alteração em todas as outras.

5. Necessidade das reuniões em equipe, onde se põem em questão as relações pessoais, profissionais, as condutas, as convicções etc., adaptando-se a uma melhor maneira de se tratar o paciente.

6. Elaboração da angústia gerada pela possibilidade da morte. Onde as pessoas têm o espaço para elaborarem a morte enquanto condição pertinente à vida. Assim sentem que a relação com o paciente terminal deixa de ser ameaçadora e se faz possível que se acompanhe de fato e de perto a evolução total do mesmo, sem o sentimento de onipotência tão freqüentemente ameaçado.

7. Reconhecimento dos problemas graves gerados pelos procedimentos técnicos. Por exemplo, a necessidade de extirpar um tumor de boca que deforme o paciente, deixando-o psicologicamente deprimido e fazendo que se afaste de tudo e de todos, rendendo-se à enfermidade. A cirurgia pode ser um sucesso tecnicamente, mas um desastre psicológico.

8. Eleição pelo paciente de um dos membros da equipe como objeto de transferência. (5)

9. A morte vista como tabu na nossa cultura. Porque a morte é ainda vista como algo terrível e temível e precisamos de ajuda para superarmos os "passamentos" dos nossos pacientes.

10. O significado e o re-significar da morte. Porque podemos assim descobrir outros significados da morte.

Citemos ainda Ana Garcia (6) que diz que a morte pode ser considerada: "1) a iniciação de um novo ciclo de vida para as doutrinas que admitem a imortalidade da alma; 2) como finalização de um ciclo de vida; 3) como possibilidade existencial".

Estar atento ao processo da doença e do adoecer em toda sua complexidade exige muito mais do que um aprendizado acadêmico, exige um dever ético e humano de todos aqueles que um dia cuidam daqueles que carecem da nossa assistência.

Referências:

1. ALAMY, Susana. A morte no contexto hospitalar. 1999.

2. BOCHATAY, Laura, BRONDINO, Alberto, FLICHTENTREI, Daniel. El abordaje transdisciplinario de la enfermedad cardiovascular. Tatuajes n. 4. wysiwyg://texto.89/http://www.psiconet.com/tatuajes/tatuajes4/cardio.htm.

3. HERNANDEZ, Fernando. Transgressão e mudança na educação. Porto Alegre, ArtMed, 1998.

4. KÜBLER ROSS, Elizabeth. Sobre a morte e o morrer. São Paulo, Martins Fontes, 1998.

5. LAMBERT, Anamaría da Costa. Um analista na equipe de saúde. Fort-Da Revista de Psicoanális com Niños. wysiwyg://der.39/http://www.psiconet.com/fort-da/fort-da4/analista.htm.

6. MAC DOUGALL, Ana García. El câncer y la psicooncologia. http://www.psicooncologia.org/articulosp/articulos_p_detalle.cfm?Art_ID=17

7. Parecer n. CEB15/98 da Lei de Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino Médio.

8. ROMANO, Esther. Contexto interdisciplinario ante uma denuncia de abuso sexual. Intersección de los discursos psicoanalíticos, jurídico y valorativo. Fort-Da Revista de Psicoanálisis com Niños. wysiwyg://der.39/http://www.psiconet.com/fort-da/fort-da4/contexto.htm.

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