Los antibióticos

Indice:


Breve historia
Mecanismos de acción
Mecanismos de resistencia
Criterios para la elección de un
antibiótico
Principios del tratamiento
antibiótico
Factores que influyen en el uso irracional de
los antibióticos
Medidas simples para combatir el uso
irracional
Antibioticoterapia
combinada
La profilaxis antibiótica
Profilaxis antibiótica en
cirugía
Usos inadecuados y errores más comunes en
el uso de los antibióticos
Los principales grupos de
antibióticos
Los antibióticos en los
ancianos
Novedades al finalizar el siglo XX
Resumen
Bibliografía

Introducción

Las enfermedades infecciosas han
causado la muerte de
millones de seres humanos a lo largo de la historia de la humanidad.
Con el descubrimiento de los antibióticos, esta realidad
comenzó a ser modificada y, en los años ochenta del
siglo XX, podía hablarse de una victoria
prácticamente total frente a las infecciones por
microorganismos. Esta victoria, que algunos denominaron pax
antibiótica, remedando la conocida pax romana
de los tiempos del imperio de los césares, fue destruida
por la devastadora propagación de una nueva enfermedad,
que desafió el saber médico contemporáneo:
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, que conocemos
hoy por sus las cuatro letras de sus siglas: sida.

En la actualidad, las enfermedades infecciosas
muestran una tendencia emergente, por lo que el
conocimiento de los antibióticos, a quienes se
prefiere denominar en la actualidad como drogas
antibacterianas, resulta de suma importancia para los interesados
en los temas de salud.

El origen de la palabra antibiótico es griego:
anti significa contra, y bios, vida. Los
antibacterianos son sustancias naturales, semisintéticas o
sintéticas, que a concentraciones bajas, inhiben el
crecimiento o provocan la muerte de las
bacterias.
Pero popularmente se les conoce a todos como antibióticos,
aunque en realidad, estos son únicamente las sustancias
producidas de forma natural por algunos
microorganismos.

Breve
historia

La historia de los
antibióticos comienza en 1928, cuando un científico
británico, Alexander Fleming, descubre accidentalmente la
penicilina, en el curso de sus investigaciones
sobre la gripe. Fleming notó que un moho que contaminaba
una de sus placas de cultivo había destruido la bacteria
cultivada en ella. No obstante, transcurrieron diez años
hasta que pudo ser concentrada y estudiada gracias al trabajo del
bioquímico británico Ernst Boris Chain, del
patólogo también británico Howard Walter
Florey (barón Florey), y de otros
científicos.

Sin embargo, la utilización de compuestos
orgánicos para el tratamiento de enfermedades
infecciosas es conocido desde la antigüedad. El hombre
utilizó indistintamente extractos de plantas y
aún el hongo de algunos quesos en el tratamiento
tópico de ciertas infecciones, pero desconocía la
base científica del beneficio de tal proceder. En el siglo
XIX, el prestigioso científico francés Louis
Pasteur descubrió que algunas bacterias
saprofíticas podían destruir gérmenes del
ántrax. Justo al finalizar el siglo, en 1900, el
bacteriólogo alemán Rudolf von Emmerich
aisló una sustancia que podía destruir los
gérmenes del cólera y la difteria en un tubo de
ensayo, pero
fue incapaz de hacerlo en el tratamiento de las
enfermedades.

Paul Erlich, físico y químico
alemán, ensayó en los primeros años del
siglo XX la síntesis
de unos compuestos capaces de atacar de manera selectiva a los
microorganismos infecciosos sin lesionar a los tejidos del
huésped. Sus experiencias permitieron la creación
del salvartán, en 1909, único tratamiento selectivo
contra la sífilis
hasta la popularización de la penicilina, años
más tarde.

En 1939, el bacteriólogo norteamericano
René Bubos aisló la tirotricina, el primer
antibiótico utilizado en enfermedades humanas. Su uso fue
exclusivamente tópico, debido a su toxicidad. En 1940,
Florey y Chain utilizan por primera vez la penicilina en
humanos.

En 1944, Selmam Waksman, biólogo norteamericano,
descubre junto a sus colaboradores, la eritromicina.

El comienzo real del tratamiento eficaz de infecciones
por gramnegativos, por medio de los aminoglucósidos, fue
la introducción de la kanamicina en 1957. esa
fecha también señaló el comienzo de la
antibiótico terapia por "combinación" y las
mezclas de
aminoglucósidos con otros agentes resultaron tener un
espectro amplio y potente para controlar infecciones en
individuos inmunodeprimidos, con problemas
infecciosos complejos.

También a finales del decenio de 1950 fue
sintetizado en los laboratorios de investigación Rhône-Poulenc, de
Francia, un
grupo de
compuestos nitroimidoazólicos entre los que destacó
posteriormente el metronidazol.

A principios de
1970, durante el estudio sistemático de gran número
de organismos de la tierra, en
busca de inhibidores de la síntesis
de peptidoglucano, se descubre el imipenem, primer miembro de una
nueva clase de antibióticos de amplio espectro, los
carbapenémicos. En 1978, Albert-Schonberg y colaboradores
fueron los primeros en descubrir la estructura de
la tienamicina.

Cuando se ha de seleccionar un antibiótico, han
de tenerse en cuenta diferentes factores que van a tener una
influencia directa en su capacidad para ser eficaz.

Mecanismos de
acción

La acción del agente antibacteriano es lograda
mediante los siguientes mecanismos de acción:

• inhibición de la síntesis de la pared
  celular
• inhibición de la síntesis de
  proteínas
• inhibición del metabolismo
  bacteriano
• inhibición de la actividad o síntesis
  del ácido nucleico
• alteraciones en la permeabilidad de la membrana
  celular

Con cualquiera de estas acciones o con
una combinación de ellas, el germen es incapaz de
sobrevivir.

Mecanismos
de resistencia

Un germen puede desarrollar resistencia ante
un antibiótico. Esto quiere decir que será incapaz
de dañar a dicho germen. La resistencia puede
desarrollarse por mutación de los genes residentes o por
adquisición de nuevos genes:

• Inactivación del compuesto

• Activación o sobreproducción del blanco
  antibacteriano
• Disminución de la permeabilidad de la
  célula al agente
• Eliminación activa del compuesto del interior
  de la célula

La resistencia de los gérmenes a los
antibióticos es en la actualidad uno de los grandes
desafíos para las autoridades de salud. Es un hecho
frecuente, en muchas ocasiones causado por un mal actuar
médico a la hora de seleccionar el antibiótico
adecuado, influido por la disponibilidad del mismo y en
ocasiones, por la decisión del paciente. En los hospitales
se han creado comités para diseñar y velar por el
cumplimiento de una adecuada política de
antibióticos.

Criterios para
la elección de un antibiótico

Al escoger un antibiótico que se ha de utilizar
en un régimen terapéutico determinado, han de
tenerse en cuenta la edad del enfermo, el cuadro clínico
que presenta, el sitio de la infección, su estado
inmunitario, otros factores y la prevalencia de resistencia
local.

Una persona anciana
puede presentar una disminución de la función
renal, que haría necesaria la prohibición de
algunos medicamentos y el cálculo
adecuado de la dosis a utilizar de otros, especialmente aquellos
que tienen una excreción principalmente renal. Lo mismo
sucederá en pacientes de cualquier edad portadores de una
insuficiencia renal crónica.

En las primeras edades de la vida, las dosis de los
antibióticos han de ser cuidadosamente calculadas teniendo
en cuenta el peso del niño.

El cuadro clínico específico que presente
el enfermo es clave para la selección
del antibiótico, pues la experiencia indica la mejor
selección según el germen que con
más frecuencia produce dicho cuadro. El sitio de la
infección es importante porque el antibiótico
escogido debe ser capaz de llegar a él para poder
actuar.

El estado
inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso
inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar
y vencer la infección. El déficit inmunitario es
frecuente en los ancianos, en los bebedores, en los que utilizan
asiduamente drogas,
esteroides. Es clave en los portadores y enfermos de sida. En todos
ellos se requieren dosis mayores y, con frecuencia, la
utilización de combinaciones de
antibióticos.

Principios
del tratamiento antibiótico

• Siempre que sea posible, obtener muestra del
  material infectado para análisis microscópico y cultivo.
  Esta es una regla de oro, en la que nunca se insistirá
  lo suficiente. La muestra
  mostrará el germen causante y los su susceptibilidad y
  resistencia ante los diversos antibióticos.
• Identificado el gérmen y su susceptibilidad a
  los agentes antibacterianos, elegir el régimen con el
  espectro antibacteriano más estrecho.
• La elección del agente antibacteriano
  estará guiada por:

• la farmacocinética (vía de administración, mecanismo de
  acción, etc)
• las posibles reacciones adversas
• el sitio de la infección
• el estado del huésped (inmunidad, embarazo
  *, infecciones virales concomitantes como mononucleosis y
  SIDA, edad, sexo,
  estado excretorio)
• la evidencia de la eficacia,
  documentada en ensayos
  clínicos controlados
• elegir, con estos elementos, el régimen
  menos costoso.

* Embarazo: contraindicadas:
fluoroquinolonas, claritromicina, eritromicina
estolato,

tetraciclina

contraindicadas en el tercer trimestre:
cloranfenicol, nitrofurantoína,

sulfonamidas.

Factores que
influeyen en el uso irracional de los
antibióticos

• escasos medios
  diagnósticos
• poco acceso a información médica o información médica
  inadecuada
• calidad de dispensación
• dificultades en el abastecimiento
• pacientes ya tratados
• información al paciente
• supersticiones y preferencias
• insuficiente formación terapéutica en
  pre y post grado
• divulgación e información
  farmacológica de laboratorios fabricantes

Medidas simples
para combatir el uso irracional

• formación inicial adecuada y reciclaje
  sistemático
• mejoramiento de la oferta de
  antibióticos
• mejoramiento del suministro y
  distribución
• uso del mapa microbiológico
• confección de protocolos
  de trabajo

Antibioticoterapia
combinada

La antibioticoterapia combinada es la utilización
de más de un agente antibacteriano en el tratamiento de
una enfermedad infecciosa. Estas combinaciones se utilizan con el
objetivo de
impedir o retrasar la aparición de resistencias,
aumentar el espectro de cobertura en las infecciones
polimicrobianas, buscando el efecto aditivo y tratando de
disminuir la toxicidad. Un ejemplo clásico de esta
modalidad terapéutica es el tratamiento de la tuberculosis
pulmonar, que ha incluido cuatro drogas: isoniacida, rifampicina,
estreptomicina y piracinamida.

Sin embargo, la combinación de
antibióticos tiene diversos inconvenientes. Pueden
producirse incompatibilidades físico químicas entre
los agentes combinados; puede crearse antagonismo in vivo entre
ellos; puede favorecerse la aparición de
multiresistencias; el riesgo de
yatrogenia aumenta (la yatrogenia es el daño que puede
producir el médico a un enfermo con su actuar); y
finalmente, puede aumentar el costo.

Lo ideal: es la utilización de un solo
agente con espectro de actividad estrecho contra el
patógeno, lo cual disminuye la afectación de la
flora normal, limita el sobrecrecimiento de organismos
nosocomiales (propios de los hospitales, más agresivos)
resistentes, evita la toxicidad potencial de los regímenes
multidrogas, reduce los costos.

Pero: en ocasiones es necesaria la
antibioticoterapia combinada:

• prevención de la emergencia de mutantes
  resistentes (ej. Imipenem + aminoglucósidos para
  pseudomona)
• actividad sinérgica o aditiva (ej.
  Betalactámico + aminoglucósido frente a
  enterococos o pseudomona)
• terapia dirigida contra múltiples
  patógenos potenciales (infección intrabdominal,
  absceso cerebral, infección de miembros en
  diabéticos con enfermedad microvascular)

Aunque:

• algunas combinaciones muestran actividad indiferente
  (la combinación no es mejor que la mayor actividad de
  los agentes aislados)
• algunas combinaciones pueden ser antagonistas (ej.
  Penicilina + tetraciclina), la combinación es peor que
  la droga
  sola.
• El costo es
  mayor
• Puede aumentar el riesgo de
  yatrogenia
• Puede aparecer multiresistencia

La
profilaxis antibiótica

En las cuatro últimas décadas del siglo XX
se comenzó a utilizar cada vez más frecuentemente a
los antibióticos para prevenir la aparición de
infecciones bacterianas. Esta práctica, que hoy se
considera restringida a un número relativamente
pequeño de indicaciones, puede ser perjudicial y el origen
de la resistencia de los gérmenes a los
antibióticos.

La práctica consiste en la
administración de un antibiótico ante la
sospecha o temor de infección. Pero se ha demostrado que
muchas veces no está justificada esta indicación.
Sin embargo, en algunas ocasiones se aconseja su uso, que debe
estar regido por los siguientes principios:

1. El riesgo o severidad potencial de la
   infección debe ser mayor que los efectos colaterales del
   agente antibacteriano (AAB)
2. El AAB debe ser administrado por el menor
   período necesario para prevenir la infección
   blanco
3. El AAB debe ser dado antes del período de
   riesgo esperado (ej. Profilaxis quirúrgica) o tan pronto
   como sea posible después del contacto con un individuo
   infectado (ej. Profilaxis meningitis meningocóccica) y
   debe cesar inmediatamente que cese el riesgo de
   infección
4. El AAB debe ser activo contra los gérmenes que
   más frecuentemente causan la
   infección
5. La vida media del AAB debe ser lo suficientemente
   larga como para dar la cobertura adecuada

Profilaxis
antibiótica en cirugía

Una de las especialidades médicas que tiende a
utilizar con mayor frecuencia la profilaxis antibiótica es
la cirugía. Determinadas intervenciones quirúrgicas
tienen un riesgo elevado de infección, como las
intervenciones de fracturas de cadera, por ejemplo, y se
recomienda este proceder médico guiado por los siguientes
consejos:

OPERACIONES LIMPIAS: no utilizar, a menos que se
implanten prótesis,
pacientes con pobres condiciones generales (ancianos,
inmunodeprimidos, gran riesgo de infección)

OPERACIONES "LIMPIAS CONTAMINADAS": utilizar
siempre

OPERACIONES CONTAMINADAS: utilizar
siempre

OPERACIONES SUCIAS: no sería profilaxis,
sino terapéutica.

Usos inadecuados y
errores más comunes en el uso de los
antibióticos

1. elección de un antibiótico
   ineficaz
2. dosis inadecuadas o excesivas
3. empleo en infecciones como las enfermedades
   víricas no complicadas
4. vías de administración incorrectas
5. continuación de su uso tras el desarrollo
   de resistencias
   bacterianas
6. continuación de su empleo en
   presencia de una reacción grave tóxica o
   alérgica
7. interrupción prematura de un tratamiento
   eficaz
8. no cambiar la quimioterapia cuando aparecen
   sobreinfecciones por microrganismos resistentes
9. uso de combinaciones inapropiadas
10. confianza excesiva en la quimioterapia o la
    profilaxis hasta el extremo de excluir una intervención
    quirúrgica.

Los principales
grupos de
antibióticos

Presentaremos brevemente los principales grupos de
antibióticos, sus principales integrantes, indicaciones
más comunes, dosis y principales precauciones.

1. Los betalactámicos

Las penicilinas

Es uno de los grupos más conocidos, pues incluye
a las penicilinas y algunos de sus derivados, las cefalosporinas
y otros.

a.1)

PENICILINA G: es activa contra un gran
número de gérmenes, entre los que se incluye
Streptococo grupo A,
Meningococo, Treponema Pallidum, Streptococcus viridans, S.
pneumoniae, Staphylococcus aureus no productor de penicilinasa,
Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, Clostridium,
Actinomyces israeli, y Leptospira.

Sus principales indicaciones son: farinamigdalitis,
neumonías, ciertas variedades de meningencefalitis,
sífilis, blenorragia,
leptorpirosis

Tradicionalmente la dosificación de la penicilina
G se ha seguido haciendo en unidades aunque el resto de las
penicilinas se expresan en mg. La conversión es la
siguiente.

• 1 mg = 1600 Unidades

* Si disfunción renal, altas dosis o se
administra rápidamente puede producirse toxicidad del
sistema
nervioso y aumento de los niveles del potasio en sangre.

PENICILINA V:
(Fenoximetilpenicilina)

• Igual espectro que Penicilina G
• Vía oral
• Más cara

PENICILINAS RESISTENTES A LA
PENICILINASA:

METICILLIN OXACILLIN NAFCILLIN CLOXACILLIN
DICLOXACILLIN

• Son activas frente a S. Aureus productor de
  penicilinasa.

Oxacillin y Nafcillin:

• + activas que meticillin (pero menos que penicilina
  G) contra neumococo, varios estreptococos y stafilococos
  penicilinasa neg.
• Indicación: infecciones cruzadas envolviendo
  S. aureus y otros cocos gram +

Reacciones adversas: -nefritis alérgica
intersticial

-nefritis por meticillin (hematuria + proteinuria,
rash,

fiebre e insuficiencia renal)

-cistitis hemorágica

PENICILINAS DE 2da
GENERACIÓN:

AMPICILLIN:

• Mayor rango de actividad que penicilina G (neumococo,
  meningococo, gonococo, varios estreptococos, solo algunos
  bacilos gram negativos)
• Lo inactivan las betalactamasas
• Ha aparecido resistencia: salmonella typhi,
  haemophilus influenzae, neisseria gonorreae, echerichia coli,
  salmonellas no tifoideas.

AMOXACILLIN:

• Espectro idéntico a ampicillin
• Absorción intestinal mucho más
  eficiente (puede administrarse cada ocho horas)
• Puede usarse dosis única en infección
  del trato urinario no complicada en mujeres

BACAMPICILLIN:

• Se hidroliza en vivo a ampicillin
• No ventajas sobre ampicillin o
  amoxacillin

• Es más caro

PENICILINAS DE 3RA GENERACIÓN:
(CARBENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO)

• Activas frente a la mayoría de los
  microorganismos resistentes a ampicillin
• VENTAJA: su espectro extendido frente a
  bacilos gram negativos, incluyendo pseudomona aeruginosa,
  proteus que no son proteus mirabilis y algunos
  enterobasilos

.

• CARBENICILINA = PYOPEN 1 gr

Indicaciones: Infecciones graves. Infecciones
hospitalarias, quemados severos, infecciones de diferente
localización (genitourinaria, abdominal,
obstétrica, ósea) por gérmenes
sensibles.

Dosificación. -20 a 30 gramos/día IV en
goteo de 1 hora, cada 4-6 horas.

-La dosis ponderal es de
400-500mg/kg/día.

-En sepsis ginecológicas, urinarias, aborto
séptico, 4 a 8 gr/día IM o IV.

TICARCILINA: idem. Es dos veces más activa
por gramo que carbenicilina contra pseudomona
aeruginosa..

PENICILINAS DE 4TA
GENERACIÓN:

ACYLAMINOPENICILINAS: MEZLOCILLIN, PIPERACILLIN,
AZLOCILLIN.

• Poseen el mayor espectro de actividad de todas las
  penicilinas.
• Derivadas del ampicillin
• Mismo espectro pero no superior a penicilina G o
  ampicillin para estos gérmenes

• Inefectiva contra s. Aureus productor de penicilinasa
  pero: -tiene efectividad aumentada contra muchos anaerobios
  gram negativos y bacilos gram negativos resitentes
• activos contra la mayoría de las klebsiellas y
  serratias

COMBINACIÓN DE PENICILINAS-INHIBIDORES
BETALACTAMASAS:

(ACIDO CLAVULÁNICO, SULBACTAM,
TAZOBACTAM)

• AMOXACILLIN + AC. CLAVULÁNICO — oral.
  Inf. Urinarias, respiratorias altas y bajas
• AMPICILLIN + SULBACTAM y AMPICILLIN +
  TAZOBACTAM — parenteral

Inf. Ginecológicas e intrabdominales, inf.
Resp. Altas y bajas, inf. Urinarias, piel y
tejidos
blandos, huesos,
articulaciones.

Presentación: 1 gr sulbactam + 2 gr ampicillin.
Dosis en inf. Serias: 1-2 gr de componente ampicillin IV c/ 6
h.

• ESPECTRO: AMPICILLIN + moraxella catarralis,cepas de
  H. influenzae productoras de beta lactamasa, E. Coli,
  klebsiella pneumoniae, algunos proteus, S. aureus (excepto
  cepas resistentes a meticilina)

• TICARCILLIN + AC. CLAVULÁNICO: S.
  aureus (excepto resistente meticillin), algunos bacilos gram
  negativos resistentes (Klebsiella, Serratia, Proteus y
  Pseudomonas)
• PIPERACILLIN + TAZOBACTAM: MUY SIMILAR A
  ANTERIOR

Siempre IV, 3 gr piperacillin + 375 mg tazobactam c/
6h

Las cefalosporinas

Las cefalosporinas son uno de los grupos de
antibióticos más conocidos dentro del gran grupo de
los betalactámicos, y son de los de mayor uso en la
actualidad. Son antibióticos bactericidas que inhiben la
síntesis de la pared celular y tienen baja toxicidad
intrínseca. Sus efectos adversos más comunes son el
dolor local si se utilizan por vía intramuscular, el
daño renal que pueden provocar, las reacciones
alérgicas y la colitis pseudomembranosa. Son
antibióticos novedosos, su espectro es mayor, pero
también son más caros.

Tradicionalmente se las ha clasificado por generaciones,
que atienden más bien a su actividad ante
antibióticos gram negativos o gram positivos, y a su
capacidad para llegar al líquido cefalorraquídeo
(LCR)

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA
GENERACIÓN:

• ACTIVAS FRENTE A LA MAYORIA DE BACTERIAS GRAM
  +: S. aureus, pneumococos, estreptococos
  excepto enterococos, actynomices, mayoría de anaerobios
  gram +. Cepas de S. aureus resistentes a penicilinasa (ineficaz
  para S. aureus reistente a meticillin), muchas cepas de
  Klebsiella, E. Coli, P. Mirabilis, pero ineficaces contra la
  mayoría de gram negativos.

Cefalotina, Cefapirina: 500 mg – 2 gr c/ 4 – 6 h IM o
IV

Cefradina, Cefalexina: oral, 250 – 500 mg c/ 6
h

Cefadroxil: 500 mg – 1 gr c/ 12 – 24 h

Cefazolina: 2 ventajas: menos dolorosa, mayores
concentraciones séricas.

-infecciones moderadas: 500 mg – 1 gr IM o IV c/ 8
h.

-infecciones severas: hasta 6 gr diarios, usualmente no
más de 4 gr IV.

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA
GENERACIÓN:

CEFOXITIN:

• Espectro: 1ra generación + cepas de E. Coli,
  Klebsiella, Serratia y Proteus; gonococo, mayoría de
  cepas productoras de penicilinasa.
• Su mayor ventaja: actúa contra anaerobios gram
  + y gram – .
• Valorable para infecciones pélvicas y
  abdominales

• Dosis: 1 – 2 gr IV o IM c / 8 h

CEFOTETAN:

• Espectro similar a cefoxitina + H.
  influenzae
• Dosis: 1 – 3 g c/ 12 h
• Significativamente menos costoso que
  cefoxitin

CEFMETAZOLE:

• Similar cefotetan + B. Fragilis y otros
  anaerobios
• Dosis: 2 g c/ 6 – 12 h IV (puede aumentar TP y TPP,
  reversible con Vit. K)

CEFAMANDOLE:

• Como cefoxitin, pero ineficaz contra B. Fragilis,
  muchos gonococos y cepas de Serratia.
• Es más activo frente a enterobacter y H.
  influenzae
• Dosis: 500 mg – 2 g c/ 4 – 8 h IM o IV

CEFONICID:

• Similar cefamandole, más activo contra H.
  influenzae.
• Dosis: 1 – 2 g c/24 h parenteral

CEFORANIDA:

• No tiene ventajas sobre las antiguas
  cefalosporinas

CEFUROXIMA:

• Más activa que cefamandole contra H.
  influenzae
• Es la única Cefalosporina de 2da
  generación aprobada para meningoencefalitis
• Cefuroxima axetil: oral, 250, 500 mg c/ 12
  h
• Cefuroxima parenteral: 750 mg – 1.5 g IM o IV c/ 6 -8
  h

CEFALOSPORINAS DE TERCERA
GENERACIÓN:

Difieren de las otras generaciones en importantes
aspectos:

• Espectro antimicrobiano expandido
• Logran niveles terapéuticos en líquido
  cefalorraquídeo y pueden usarse en las
  meningoencefalitis
• Su costo es más elevado

• Tienen potencia
  aumentada contra muchos bacilos bacilos gram negativos,
  incluyendo E. Coli, Klebsiella, Proteus, Serratia y
  citrobacter
• Muy activas contra H. infleunzae productor y no
  productor de penicilinasa
• Activos frente a la mayoría de las especies de
  salmonellas,
• Mayoría especies de enterobacter son
  sensibles

CEFOTAXIMA: (Claforan)

• Meningitis causada por bacilos gran negativos, que no
  sean pseudomona.
• Meningitis neumocócica, neumonías, S.
  aureus sensible al meticillin
• Dosis: 1-2 g c/ 4 – 6 h

CEFTIZOXIMA:

• Espectro similar, salvo que es menos activo frente a
  neumococo.
• Dosis: 1 – 4 g c/ 8 h

CEFTRIAXONA: (Rocephin)

• Tiene la mayor vida media de las cefalosporinas de
  3ra generación
• Espectro similar a cefotaxima, altamente
  activa contra bacilos entéricos gram negativos,
  neisseria, salmonella, y especies de H. influenzae.
• Menos activo frente a B. Fragilis y P.
  Aeruginosa
• Dosis: en infecciones sistémicas 2 – 4
  g/día c/ 12 – 24 h IM o IV
• Dosis única de 125 – 250 mg muy efectiva para
  uretritis gonocócica, cervicitis, faringitis y
  proctitis.
• Droga de elección para enfermedad de Lyme que
  involucra sistema
  nervioso central
• Se ha reportado colelitiasis inducida por
  ceftriaxona

CEFOPERAZONA:

• Menos activa contra bacilos entéricos gram
  negativos
• Buena actividad antipseudomona
• Dosis: 2 – 4 g/día c- 12 h

CEFTAZIDIMA: (Fortum)

• Uso en amplio espectro de infecciones, incluyendo
  meningoencefalitis
• Amplia actividad contra pseudomona, la más
  alta salvo cefepime.
• Es la única cefalosporina activa contra P.
  Cepacia
• B. Fragilis es resistente
• Dosis: 1 g c/ 8 ó 2 g c/ 12 h

CEFEPIME:

• Es una nueva cefalosporina de 4ta
  generación , tan activa contra pseudomona aeruginosa
  como ceftazidima
• Dosis: 1 – 2 g c/ 12 h

CEFIXIMA:

• Primera cefalosporina oral clasificada como de 3ra
  generación.
• No es activa contra anaerobios
• Dosis: 400 mg diarios, dosis única
• Es cara.

CEFPODOXIMA Y CEFTIBUTENO:

• Via oral, 100 – 400 mg c/ 12 h.

Otros betalactámicos

CARBAPENEMICOS:

IMIPENEN:

• Tiene el mayor espectro antibacteriano de todos los
  betalactámicos:

-mayoría de bacterias gram +, aerobias y
anaerobias

-algunos difetroides son resistentes, también
algunos enterococos.

-la mayoría de los s. Aureos son muy
sensibles

-bacterias gram negativas, casi todas las
enterobacterias, hemophilus, neisseria,
acinetobacter.

-serratia, salmonella, citrobacter, yersinia,
brucella

-anaerobios gram negativos, incluyendo B.
fragilis

-Pseudomona aeruginosa

• Se utiliza junto con cilastatina, para prevenir la
  intensa degradación en el túbulo renal. (Primaxin
  los trae unidos)
• No usar en meningoencefalitis
• DOSIS: IM: 500 – 750 mg/12 h. Máximo: 1,5 g/24
  h

IV: 1 – 2 g en 3 – 4 dosis. Máximo: 4
g/día

MEROPENEM:

• Similar a imipenem, pero puede administrarse sin
  cilastatina.
• Llega a líquido
  cefalorraquídeo.
• DOSIS: 1 g IV c/ 8 h.

MONOBACTAMICOS: (ANTIBIOTICOS
BETALACTAMICOS MONOCICLICOS)

AZTREONAM:

• Tiene actividad restringida frente a bacterias gram
  negativas aerobias o anaerobias facultativas.
• No es nefrotóxico
• No produce reacción alérgica cruzada
  con penicilina ni cefalosporina
• Dosis: 500 mg c/ 12 h para inf. Urinarias

1 – 2 g c/ 8 – 12 h para inf.
Sistémicas

dosis máxima: 2 g c/ 6 h en infecciones que
comprometen la vida.

1. Los aminoglucósidos

ESTREPTOMICINA:

• Fue el 1er aminoglucósido
• Reservado para los casos de tuberculosis
• Tratamiento de infecciones por enterococos donde se
  desea sinergismo entre penicilina y
  aminoglucósidos
• Tratamiento de algunas infecciones no comunes como
  plaga bubónica y tularemia.

KANAMICINA:

• Amplio espectro contra bacilos gram negativos que no
  sean pseudomona
• Alguna actividad contra S. aureus
• No actividad frente a streptococos y
  neumococo
• Con las penicilinas resistentes a las penicilinasas y
  las cefalosporinas, no hay razón para el uso de
  kanamicina y sucesores como 1ra elección de tratamiento
  en infecciones estafilocócicas
• Su uso en la actualidad se restringe a preparados
  tópicos, por su elevada toxicidad.
• Dosis: IM, ocasionalmente IV: 15 mg/kg
  diarios
• Dosis máxima : 1.5 g/día, no exceder
  los 15 g en el tratamiento.

• Al igual que los otros aminoglucósidos, solo
  debe administrarse cuando pueden monitorearse los datos
  clínicos y de laboratorio
  sobre efectos adversos.
• Si insuficiencia renal crónica, disminuir la
  dosis

GENTAMICINA:

• Activa frente a bacilos gram negativos y P.
  Aeruginosa
• Penetra líquido pleural, ascítico, y
  sinovial en presencia de inflamación
• Difunde pobremente en otros fluidos como
  líquido cefalorraquídeo, secreciones del tracto
  respiratorio y humos acuoso.
• Dosis: 3 – 5 mg / kg / día
• Ante este y otros aminoglucósidos chequear
  frecuentemente por disfunción vestibular o auditoria,
  47% de los pacientes han llegado a tener disminución de
  la audición
• Monitorear creatinina sérica 2 – 3 veces a la
  semana, guiarse por nivel sérico del
  antibiótico.

TOBRAMICINA:

• Muy similar a gentamicina, misma dosis.
• Es mucho más cara y no ofrece ventajas frente
  a gentamicina, salvo que es mucho más activa frente a P.
  Aeruginosa.

AMIKACINA:

• Derivado semisintético de la
  kanamicina
• De las enzimas
  bacterianas que inactivan aminoglucósidos, gentamicina
  es afectada por 6, tobramicina por 5 y amikacina solo por 1.
  Poca resistencia, aun ante uso intensivo.
• Amplio espectro.
• Activa frente a P. Aeruginosa y muchas
  enterobacterias resistentes a genta y tobra
• No debe ser utilizada para tratar infecciones
  causadas por estreptococos y neumococos
• No utilizar junto con penicilina para tratar
  enterococo, puede antagonizar con ella
• Dosis: 15 mg /kg / día IM c/12 h o c/ 24
  h.
• Puede administrarse EV en pacientes que lo requieren
  (ejemplo, neutropénicos, shock)
• Uso principal: infecciones causadas por bacilos gram
  negativos resistentes a gentamicina y tobramicina.

NETILMICINA:

• Similar a gentamicina
• Menos activa frente P. Aeruginosa
• Más nefrotóxica y menos eficaz que
  amikacina
• Dosis: 1 -2 mg/kg c/ 8 h.

Novedades de la última década del siglo
XX relacionadas con los aminoglucósidos:

-efecto post-antibiótico (peligroso en ancianos,
puede aumentar riesgo de nefrotoxicidad)

–cambio de rol
en la terapia antimicrobiana: expiraron sus patentes, son
más baratos, pero son muy tóxicos.

1. Otros grupos de interés

TETRACICLINAS

• Tienen amplio espectro gram negativo y gram
  positivo
• Se usan poco ante la disponibilidad de otros
  antibióticos
• Droga de elección en fiebre de las
  Montañas Rocosas y otras ricketsiosis
• Neumonía por micoplasma pneumoniae o clamidia
  pneumoniae y otras clamidias
• Cólera, brucelosis, plaga, granuloma
  inguinale, enfermedad de Lyme, sífilis en pacientes
  alérgicos
• TETRACICLINA: 250 – 500 mg c/ 6 h oral, o IV 1 g
  diario c/ 6 o 12 h
• DOXYCICLINA: 200 mg inicial, 100 mg c/ 12 h oral, o
  IV 100 – 200 mg.

MACRÓLIDOS

Son compuestos de 14, 15 o 16 átomos de carbono unidos
en una molécula circular, central y compleja , unida a
varias cadenas laterales.

ERITROMICINA:

• Espectro: mayoría de bacterias gram positivas
  y algunas gram negativas, como legionella pneumophila,
  campylobacter, bordetella pertussis.
• Se excreta fundamentalmente por bilis y menos por
  orina, penetra pleura y fluido peritoneal.
• Dosis: 250 – 500 mg c/ 6 h oral, EV 1 – 4
  g/diario

CLARITROMICINA:

• Se administra 2 v/día
• Altamente efectiva frente a organismos sensibles a
  eritromicina (estreptococo, stafilococo,neumoco, legionella,
  campylobacter, mycoplasma)
• Excelente actividad M. Catarralis y H.
  influenzae
• Dosis: 250 – 500 mg oral 2 v/día
• Es sustancialmente más cara que la
  eritromicina

AZYTROMICINA:

• Actividad igual a claritromicina + C. Tracomatis, C.
  Pneumoniae, Hemophilus dureyi y algunos anaerobios.
• Vida media promedio 68 horas, tratamiento por 5
  días cubre 7.
• Terapia de dosis única para uretritis y
  cervicitis por C. Tracomatis
• La mayor promesa: tratamientoo de infecciones
  crónicas de difícil manejo como complejo M. Avium
  o toxoplasmosis de los pacientes de SIDA.
• Dosis: 500 mg el primer día, 250 mg en
  días 2 al 5.
• Es sustancialmente más cara que
  eritromicina.

DIRITROMICINA:

• Como eritromicina
• 500 mg diarios

CLINDAMICINA:

• S. aureus, S. neumoniae, estreptococos grupo A y
  otros (excepto enterococo), bacteroides, fusobacterium,
  estrepto anaerobios, clostridium perfringens y
  tetanii.
• Puede producir severa colitis
  pseudomenbranosa
• Solo para infecciones queue no pueden ser tratadas
  adecuadamente por otros agentes.

• Dosis: oral 600 – 1200 mg dosis diaria, en
  infecciones severas 1800 mg diarios.
• Parenteral: IM 1.2 – 2.4 g diarios

IV 1.8 – 3.0 g diarios

• Usar con gran precaución o no usar en
  pacientes con enfermedad del colon. Si aparece diarrea,
  suspender.

CLORANFENICOL

• Sigue siendo valioso, pero su uso se ha restringido
  por su toxicidad elevada
• Utilizar solamente en tratamiento de infecciones en
  que esté claramente indicado
• Evite cursos
  repetidos
• Debe chequearse conteos sanguíneos dos o tres
  veces por semana

VANCOMICINA:

• Es un glicopéptido bactericida activo frente a
  estafilococos, estreptococos, neumococo, enterococo,
  clostridium, especies de corinebacterium, algunas otras
  bacterias gram +.
• Oral solo para enterocolitis estafilocócica y
  enterocolitis pseudomembranosa asociada a
  antibióticos… 125 – 250 mg c/ 6 h
• IV: 500 mg c/ 6 h o 1 g c/ 12 h.
• Para evitar hipotensión administrar en
  infusión en no menos de 60 minutos.
• Pretratamiento con antihistamínicos para
  evitar "síndrome del hombre
  rojo"
• Es el tratamiento de elección para el S.
  aureus meticillin resitente.

SPECTINOMICINA:

• Su único uso clínico actual es la
  gonorrea, dosis única IM de 2 g.
• Síndrome artritis dermatitis, 2 gr IM 2
  v/día x 3 días.

SULFAMIDAS:

• Ya no juegan un papel
  clínico mayor
• Uso principal: sepsis urinaria e infecciones por
  nocardia.

TRIMETROPIN-SULFAMETOXAZOL:

• Prevención de bacteriuria
  recurrente
• Infecciones del tracto urinario, prostatitis, otitis
  media aguda, sinusitis, bronquitis, causadas por cepas
  sensibles de H. influenzae y S. neumoniae.
• Infecciones sistémicas causadas por cepas de
  salmonella resistentes a ampicillin y cloranfenicol;
  shigellosis.
• Prevenir y tratar diarrea del viajero
• Es el tratamiento de elección para
  neumonía por neumocistis carinii y
  nocardiosis.
• Dosis: S. urinaria, otitis: 2 tabletas de 480 mg c/
  12 h
• Para infecciones serias: IV 8 – 10 mg/ kg (calculado
  por trinmetropin) e 2 – 4 dosis iguales (c/ 6 – 12
  horas)
• Pnuemocistis carinii: 20 mg/kg en dosis iguales c/ 6
  h.

METRONIDAZOL:

• Trichomona vaginalis, entamoeba hystolítica,
  giardia lamblia, bacterias anaerobias
• Es bactericida contra todos los bacilos gram
  negativos anaerobios, actinomices
• Ha curado inf. Anaerobias en SNC, hueso, articulaciones, sepsis pélvica y
  abdominal,endocarditis. Falló en inf.
  Pleuropulmonares.
• Puede producir: neuropatía periférica,
  reacciones encefalopáticas, sindrome disulfiram por
  ingestión concomitante de alcohol,
  neutropenia, pancreatitis,mutagenicidad en estudio.

Para infecciones anaerobias serias: dosis de carga 15
mg/kg, seguido de 7.5 mg/kg c/6 h hasta que el paciente
esté mejor, entonces oral 7.5 mg/kg c/ 6 h.

QUINOLONAS

Son bactericidas de amplio espectro.

• Son altamente susceptibles los bacilos gram
  negativos: E. COLI, PROTEUS, KLEBSIELLA,
  ENTEROBACTER.
• Muy sensibles los patógenos gastrointestinales
  comunes: SALMONELLA, SHIGELLA, CAMPYLOBACTER.
• Otros gram negativos: N. GONORREAE, N. MENINGITIDIS,
  H. INFLUENZAE, M. CARTARRALIS
• Menos sensibles: P. AERUGINOSA, ACINETOBACTER, S.
  AUREUS, ESTREPTOCOCO.
• Llegan a muchos fluidos y tejidos: bilis, orina,
  saliva, esputo, hueso, músculo, próstata, heces,
  líquido cefalorraquídeo.
• Efectos secundarios: temblor, somnolencia, insomnio,
  tendinitis, ruptura de tendón, artropatías en
  animales
  jóvenes

NORFLOXACINO:

• espectro: el típico de las
  quinolonas
• DOSIS: 400 mg 2 v/dia. Tomar abundantes
  líquidos para evitar cristaluria.
• No se recomienda en niños
  y embarazadas.

CIPROFLOXACINO:

• Espectro: similar a norfloxacino
• Ventajas: mayor distribución en los tejidos, se puede
  utilizar por vía endovenosa
• DOSIS: 250 mg 2 v/día en infección
  urinaria no complicada
• 500 – 750 mg c/ 12 h para infecciones
  serias.
• IV: 400 mg c/ 12 h en 60 minutos.
• No dar a niños, embarazadas y mujeres que
  lactan.

OFLOXACINO:

• Similar a ciprofloxacino, más activo contra
  pseudoma aeruginos.
• DOSIS: 200 mg c/ 12 h inf. Urinaria
• 300 mg c/ 12 h para prostatitis e inf. Tracto
  genital
• 400 mg c/ 12 h para piel y tej
  blandos y tracto respiratorio bajo
• 400 mg dosis única para gonorrea.

LOMEFLOXACINO:

• tienen vida media más larga, pueden utilizarse
  una vez al día
• actividad disminuida frente a estreptococos y
  neumococos.
• DOSIS. 400 mg una vez al dia

OTRAS QUINOLONAS: amifloxacino, enoxacino,
pefloxacino.

Los
antibióticos en los ancianos

Siempre se considerará al anciano como un
paciente con una posible disfunción renal, así como
con una potencial disfunción hepática. Esto implica
que nunca se administrará un antibiótico a una
persona mayor
de 60 años sin estimar su función
renal.

La función renal puede estimarse con relativa
facilidad, no así la hepática. Por esta
razón, se prefiere utilizar medicamentos con mecanismos de
excresión principalmente renal.

Función renal: La fórmula de
Cockroft permite calcular el Filtrado Glomerular
Estimado:

FGE = ___(140 – edad) x kg
____

0.82 x creatinina

La creatinina en mmol/l, si es en mg % la constante es
72.

Si se trata de una mujer, el
resultado se multiplica por 0.85.

Criterios de adecuación de la
dosis:

Penicilinas: si FGE < 30
ml/min

Cefalosporinas: si FGE < 50
ml/min

Sulfas: si FGE < 10
ml/min

Aminoglucósidos: si FGE
< 80 ml/min

Tetraciclinas: no usar

Dosis promedio y uso según
Filtrado Glomerular Estimado (FGE)

PENICILINAS

CEFALOSPORINAS

AMINOGLUCÓSIDOS

Novedades al
finalizar el siglo XX

• La profilaxis preoperatoria (aparece en los textos en
  los 90)
• Avances en estudios
  farmacocinéticos
• Se prefieren tratamientos cortos (no más de
  siete días a menos que haya evidencia clínica de
  mejoría)
• La antibiuoticoterapia oral se impone sobre la
  parenteral con nuevos antibióticos
• Inhibidores de las betalactamasas
• Aminoglucósidos: -dosis única (efecto
  post antibiótico: el germen en 24 horas aunque ya no
  haya antibiótico en sangre, lo que
  permite administrarlos en dosis única)
• Aminoglucósidos: necesitan oxígeno para su acción, necesitan
  pH
  ácido
• Tercera generación de quinolonas
• Primera streptogramina (derivado de
  macrólido-lincosamina)

Resumen:

Los antibióticos son uno de los medicamentos
más utilizados en la actualidad. Su uso adecuado es
beneficioso, pero su mal uso puede ser dañino. En el
artículo se revisan sus principales características, sus vías de
administración, mecanismos de acción así
como los principales grupos, dosis y e indicaciones, así
como su utilización en los enfermos ancianos.

Bibliografía

Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición
CD-ROM,
España
2000
Berkow, R. y otros: El Manual Merck.
9na edición española. Océano, 1994.
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York, The McGrow Hill Company Inc., 1998.
Rodés Teixidor J, Guardia Massó J, et al:
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Dale DC, Federman DD: Scientfic American Medicine, New
York, Scientifc American Inc., CD-ROM edition
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Devesa Colina E: Uso de los medicamentos en el anciano.
Ed. Científico-Técnica, La Habana, 1998.
Taller Provincial de Antibioticoterapia. Hospital C.Q. "J.
Albarrán", febrero 2000.
Vademecum Puerto Rico
1999. Edición CD-ROM, San Juan, 1999.
Taller de Farmacoepidemiología. Política de
Antibióticos. Hospital Universitario "General Calixto
García", marzo 2000.

Autor:

Dr. Rolando Sabín