Tratamiento del síndrome de los Tics

INTRODUCCIÓN

En 1825 el primer caso de ST fue inscrito en la literatura médica con
la descripción de la Marquesa de Dampierre, una mujer de la
nobleza, cuyos síntomas incluían los tics
involuntarios en muchas partes de su cuerpo y varias
vocalizaciones incluyendo ecolalia y coprolalia. Ella
vivió hasta los 86 años y en 1885, el médico
Goerges Gilles de la Tourette, neurólogo francés,
describe en Achives of Neurology un desorden
neuropsiquiátrico caracterizado por crónico tics
motor y vocal que
se iniciaban cuando niños (Knowlton, 1996).

Durante el presente siglo, muchos estudios se han
emprendido, en busca de una explicación y de una
solución, que afecta a aproximadamente al 1% de la
población general (Wood et al,
1995).

Las causas de este desorden pueden ser orgánicas,
hereditarias o psicológicas. Se ha sugerido como causa
orgánica, un exceso de dopamina o una sensibilidad
aumentada de los receptores dopaminérgicos; aunque pueden
existir otras perturbaciones bioquímicas no demostradas
como por ejemplo, el funcionamiento defectuoso de los ganglios
basales (Bados y Vilert, 1991; Mink, 1998) y disfunciones en la
transmisión nerviosa que afecta-rían a distintos
neurotransmisores (Bados, 1995). También se ha propuesto
la influencia de la testosterona para explicar la predominancia
en los varones. Existe, por otra parte, una correlación
hereditaria, entre gemelos monocigotos si uno de ellos tiene
tics, existe un 90% de que el otro hermano padezca tics; si es un
gemelo dicigoto todavía existe un 30% en tenerlo
(Chandler, 1997). Como causa psicológica la
podríamos atribuir al producto de
factores ambientales y aprendizaje,
sobre todo dentro de la familia;
también se relaciona con retraso mental, hiperactividad y
otros trastornos del desarrollo.

Ante esta variabilidad de causas, distintas ramas de
la ciencia
estudian por encontrar una solución. Desde la medicina,
psiquiatría hasta llegar a la psicología.

La Terapia Cognitivo-Conductual entrega, hasta hoy en
día, las mejores herramien-tas y tratamientos para los
pacientes con tics y Síndrome de la Tourette.

El presente trabajo tiene como objetivo
entregar una definición completa del trastorno del tics y
del síndrome de la Tourette, vale decir, dar a conocer las
definiciones científicas y más
específicamente las de la Terapia Cognitivo Conductual;
además pretende dar a conocer las técnicas y
estrategias
más efectivas utilizadas por esta Terapia.

MARCO TEÓRICO

Definición del trastorno
de tics y el síndrome de Tourette

Como lo entienden algunos autores (Micheli y
Fernández, 1992; Ollendick, 1993; Evers & van de
Wetwring, 1994) los "tics" son movimientos involuntarios, de
corta dura-ción, no rítmicos, bruscos, repetitivos,
en donde su reproducción es irresistible; aunque si es
posible suspenderlo, a través de la voluntad, por un
limitado tiempo;
demandando un gran costo de
energía psíquica por parte del paciente.

Suelen agravarse bajo condiciones de estrés,
ansiedad, enfado y fatiga, pero también cuando se anticipa
algo agradable; suelen aumentar en presencia de familiares y
amigos íntimos y cuando uno está solo, pueden ser
inducidos por la presencia de ciertos estímulos como por
ejemplo la tos o los gestos de otra persona.
También pueden aumentar en la tarde debido a la fatiga o
al sólo hecho de encontrarse en casa con personas que ya
cono-cen el problema. A su vez su presencia se reduce ante
extraños y durante otras actividades que sean absorbentes,
pero que paralelamente no produzcan ansiedad, por ejemplo tocar
un instrumento o hacer alguna reparación.

Se distinguen generalmente tres clases de trastornos por
tics: transitorios, motores o
verbales crónicos y el Síndrome de Tourette (ST),
que es el más grave (Bados, 1995; Micheli y col., 1992). A
su vez, el DSM-IV (1995), clasifica trastornos de tics motores o vocales
crónicos, trastorno de tics transitorios, trastorno de la
Tourette y trastorno de tics no especificado.

Bados (1995), en su libro "Los
tics y sus trastornos" presenta una tabla con ejemplos de
distintas clases de tics y su porcentaje de frecuencia (ver tabla
1)

Tabla N° 1: Los porcentajes se refieren a un estudio
realizado con 666 pacientes con síndrome de Tourette en un
estudio de Shapiro y colaboradores realizado en 1988.

La clasificación realizada por Shapiro en su
estudio contempla otros dos tipos de tics que Bados (1995)
también hace mención. Los tics sensoriales que son
sensaciones involuntarias recurrentes en las articulaciones,
huesos,
músculos u otras partes del cuerpo; entre estas
sensaciones pueden citarse la pesantez, ligereza, vacío,
cosquilleo, frío, calor y
extrañeza. Se dan al menos en el 10% de los pacientes con
ST. Por otra parte, también se señalan los tics
cognitivos que son definidos como pensamientos repetitivos con
contenido agresivo que no provocan miedo o acciones
neutralizadoras. Según datos
preliminares, pueden darse en el 66% de pacientes con
ST.

Los tics y el ST pueden estar asociados a muchos otros
problemas como
son: Trastornos Obsesivos-Compulsivos, Desorden de Déficit
Atencional con o sin Hiperactividad, problemas de
Lenguaje,
dificultades en el control de los
impulsos y Desórdenes del Sueño (Knowlton, 1996).
La comorbilidad entre desórdenes y/o trastornos con los
tics y ST queda ejemplificado en un estudio realizado con 16
pacientes con ST que fueron comparados con 16 pacientes con
trastorno obsesivo compulsivo (TOC). De los pacientes con ST, 10
tenían TOC y, a su vez, dentro de los 16 pacientes con
TOC, 5 tenían tics y uno tenía ST (Roger et al.,
1987)

Una temprana definición de tics fue dada por
Meige y Feindel en 1907, quienes los definen de la siguiente
forma:

Un tic es un acto intencionado coordinado, provocado
en primera instancia por alguna causa externa o por una idea;
la repetición conduce a que se convierta en habitual y
finalmente a su reproducción involuntaria sin causa y
sin ningún propósi-to, al propio tiempo que
resultan exageradas su forma, su intensidad y frecuencia;
así asume el carácter de un movimiento
convulsivo, inoportuno y excesivo; su ejecu-ción suele
ir precedida de un impulso irresistible, su supresión se
asocia a malestar. El efecto de la distracción o de un
esfuerzo volitivo consiste en disminuir su activi-dad;
desaparece durante el sueño. Ocurre en individuos
predispuestos, quienes usualmente cuentan con otras
indicaciones de inestabilidad mental. (Ollendick, 1993, p.
322).

Este trastorno se da más en niños que en
adultos y más en niños que en niñas,
considerándose como criterio la aparición del tic
antes de los 18 años (Ollendick, 1993; DSM-IV,
1995).

Según Gomberoff y Olivos (1986), las
raíces históricas de la psicoterapia conductual
parten del pensamiento
filosófico ocupado del problema cuerpo-mente, pasan por
los hallazgos iniciales de la fisiología a fines del siglo pasado,
llegando a adquirir un status definitivo con la
implementación de una rigurosa metodología científica para el
estudio de los determinantes de la conducta en
animales de
laboratorio.
El postulado sobre el cual se hicieron los más importantes
avances afirma que "las conductas alteradas o desadaptativas son
aprendidas" del mismo modo en que aprendemos las conductas
normales (Gomberoff y col., 1986, p. 114).

En los últimos años, este cuerpo
teórico se ha ido expandiendo. De este modo se ha
trasladado el interés
inicial en el modelo
Estímulo-Respuesta, con la correspondiente
preocupación por los antecedentes y consecuencias de la
conducta
(variables
ambientales), hacia la manera en que tales eventos son
percibidos y procesados por el individuo. De esto se ha
preocupado el enfoque cognitivo-conductual, incorporando los
pensamientos, ideas, fantasías, etc. (procesos
cognitivos), como variables
mediacionales, esenciales en la génesis y
mantención de los desajustes psicológicos
(Gomberoff y col, 1986).

Considerando como base lo dicho anteriormente Yates
(Bados, 1991; Ollendick, 1993), en el año 1970, concibe al
tic como una respuesta de evitación condicionada reductora
de la tensión e inducida por una situación
altamente traumática de la que es imposible escapar
directamente. El tic (un movimiento
truncado de retiro o agresión) se ve reforzado si coincide
con la terminación del estímulo inductor de miedo o
de tensión. Posteriormente, se generaliza a otras
situaciones y llega a convertirse en un fuerte hábito
(Bados y col., 1991; Bados, 1995). Yates en 1958
señala:

En tal situación, se activa un miedo intenso y
se lleva a cabo un movimiento
de alejamiento o de agresión. Si el movimiento
produce el cese del estímulo que induce miedo o coincide
con él, adquiere fuerzas mediante el reforzamiento. En
sucesivas ocasiones, el miedo ("ansiedad") condicionado puede
activarse a través de una generalización del
estímulo (incluyendo la simbolización interna),
miedo que es entonces reducido gracias a la ejecución
del movimiento.
De este modo el tic llega a ser suscitado por una gran variedad
de estímulos y eventualmente alcanza el estatus de
hábito poderoso… (Ollendick, 1993, p. 329).

Más adelante Yates agrega:

Según la teoría del aprendizaje de
Hullian, el potencial de reacción de un tic en un
momento dado puede concebirse como una función
multiplicativa de la fuerza del
hábito del tic (determinada principalmente por el
número de veces que ha sido previamente suscitado) y de
la fuerza del
impulso momentáneo de ansiedad, que fluctúa de
vez en vez. Puesto que la fuerza del
hábito aumenta como una función de crecimiento
positiva simple negativamente acelerada y eventualmente alcanza
una asíntota, ulteriores ejecuciones del tic no pueden
incrementar su fuerza de
hábito más allá de un punto dado
(Ollendick, 1993, p. 329).

Podríamos decir que según esta teoría,
un tic es un hábito aprendido que ha alcanza-do la
máxima fuerza del
hábito; por lo tanto, sería posible extinguir el
hábito estableciendo un hábito negativo o
incompatible, consistente en la no-realización del
tic.

Los procedimientos
terapéuticos basados en esta teoría
son, generalmente eficaces en la eliminación de tics
transitorios y crónicos.

El segundo modelo
operante señalado por Ollendick se refiere al relacionado
con la orientación basada en el aprendizaje,
asevera que los tics son respuestas aprendidas que se mantienen
mediante reforzadores contingentes, y que mantienen y fortalecen
la conducta.

Dentro de la "tradición operante", se ha
señalado que los tics son mantenidos, al menos, en parte
por sus consecuencias positivas, por ejemplo: atención,
simpatía; además puede suceder que muchas personas
no reaccionen negativamente ante los tics, sino que adopten una
actitud de
comprensión y tolerancia
(Bados, 1991).

Para Azrin y Nunn (Bados, 1991, Ollendick, 1993), un tic
comienza como una reac-ción normal ante un trauma
psicológico o un daño físico, o como una
conducta normal
aunque infrecuente. El movimiento se integra con los movimientos
y actividades norma-les de un modo tan gradual que escapa al
conocimiento
personal y
social. Luego y por razones no especificadas, el movimiento
aumenta especialmente en frecuencia y se convierte en un fuerte
hábito que vuelve a escapar a la conciencia
personal por
su natura-leza automática. En algunos casos especiales de
tics, puede suceder que algunos músculos son más
requeridos, mientras que sus músculos antagonistas quedan
sin uso, con lo que, por lo tanto, se hace más
difícil la inhibición del tics. La tolerancia de los
tics por parte de otras personas, sobre todo familiares y
personas cercanas, e incluso el reforzamiento social de los
mismos en forma de atención o simpatía fortalece la
ocurrencia de los tics.

En un estudio norteamericano (Cohen y col., 1985;
Pearce, 1996) se afirma que es evidente que algunos estimulantes
pueden provocar tics en niños con un historial familiar
con tics. Por otra parte Shapiro y sus colaboradores (Shapiro et
al., 1989) realizó un estu-dio controlado del uso de
Haloperidol, Pimocida y Placebo en el tratamiento del
Síndrome de Tourette. El resultado de este estudio del
tratamiento de 57 pacientes con ST, sugirie-ron que ambos,
haloperidol y pimocida, fueron más efectivos que el
placebo, pero el haloperidol fue ligeramente más efectivo
que el pimocida. A su vez, efectos adversos ocurren más
frecuentemente con haloperidol v/s placebo que con pimocida v/s
placebo, y a su vez, el haloperidol ayuda a la mejoría del
ST en seis semanas. Con este estudio y lo afirmado por Bados
(1995), son los fármacos los más utilizados en el
ST específicamente. Por estos resultados y los resultados
de otros estudios y los efectos que los psicofármacos
producen (Bados, 1995), es necesario buscar soluciones en
otros campos, por ejemplo en el enfoque conductual se han
desarrollado distintas intervenciones más o menos eficaces
para los tics.

Objetivos

Los objetivos del
tratamiento farmacológico son exclusivamente
sintomáticos, es decir, tratar el síntoma pero no
la causa.

El objetivo del
haloperidol, y de los otros neurolépticos nombrados
durante este trabajo, es disminuir la frecuencia de los tics,
para ello disminuyen la actividad de dopamina en el cerebro (Bados,
1995; Mink, 1998).

Por otra parte, la clonidina, es un agente
antihipertensor, inhibidor de la liberación de
noradrenalina; por lo tanto, su objetivo es
evitar la tensión de los músculos.

La Psicología ha
entrado, entregando una nueva forma de ver la enfermedad en este
campo, los medicamentos no son muy recomendados, por el efecto de
adicción, dependencia y por ser paliativos; el enfoque
conductual entrega las herramientas
necesarias tanto como para tratar los síntomas de la
enfermedad, en distintas situaciones de la vida del sujeto, como
buscar la causa de ésta, y este será su objetivo
central.

Ahora bien, dentro de cada técnica
psicológica existen distintos objetivos.
Para el procedimiento de
inversión de hábito, tratamiento
principal para los trastornos de tics, su objetivo es
enseñar un hábito deseable, y que dadas las
condiciones de este trastorno, deje de "provocar un notable
malestar o deterioro significativo, social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo"
(DSM-IV, 1995, p. 109).

El objetivo principal del biofeedback, es dar a conocer
al paciente acerca de los procesos
fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente,
haciendo posible que de este modo sea capaz de controlarlos o
modificarlos (Bados, 1995; Carrobles, 1987).

El objetivo del autorregistro es poder obtener
datos sobre
los tics del paciente en el momento que ocurren.

Cabe señalar que estas técnicas
perfectamente pueden ser ejecutadas por separado, pero demuestran
una gran efectividad cuando se mezclan (ver Bados,
1995).

Campo de
Intervención

En los años sesenta empezó a emplearse con
buenos resultados en el tratamiento de los tics, especialmente
del ST, el haloperidol. A partir de entonces, éste y otros
fármacos han sido investigados y la farmacoterapia se ha
constituido en una intervención habitual.

Es muy común, al revisar la bibliografía
pertinente, encontrar como tratamiento sugerido los bloqueantes
dopaminérgicos como el haloperidol, la pimozida y los
antagonistas cálcicos (flunarizina) (Micheli et al.,
1992)

Shapiro y Shapiro (1981, Bados et al, 1991) calculan que
el 80% de los sujetos que toman haloperidol reducen sus tics en
un 80% por término medio, mientras que Golden (1982, Bados
et al, 1991), el haloperidol fue eficaz en el 75% de 61
niños con ST.

Un resumen de los fármacos más utilizados
se presenta en la siguiente tabla.

Tabla N° 2:Elaborada por Bados en 1995

Lo común de estos tratamientos es que si se
abandonan, lo más probable es que se produzca una
recaída.

Los antagonistas de la dopamina son aquellos
fármacos que neutralizan o reducen la acción de
este neurotransmisor. El haloperidol es un neuroléptico
que se ha demostrado superior al placebo y se cree que es un
fármaco especialmente eficaz. Según Shapiro y
colaboradores (Shapiro et al, 1989), el 25% de los pacientes
reducen sus tics en un 70% o más a dosis bajas y sin
efectos secundarios adversos significativos. Un 50% de pacientes
presentan efectos secundarios, pero éstos pueden ser
manejados con tiempo. El 25%
restante no responde al tratamiento debido a los efectos
secundarios. Éstos tienden a aumentar con la dosis y son
el Talón de Aquiles del haloperidol.

Los efectos secundarios del haloperidol incluyen los
siguientes: motivación
disminuida, interferencia cognitiva (problemas de
atención y memoria),
interferencia con el funcionamiento escolar o laboral,
acinesia, acatisia, distonía aguda, discinesia
tardía, efectos anticolinérgicos (boca seca,
pupilas dilatadas, visión cercana borrosa,
estreñimiento, retención urinaria), efectos
endocrinológicos (aumento de apetito con la consiguiente
ganancia de peso, aumento excesivo de las mamas o
secreción láctea, irregularidades menstruales,
disminución del deseo sexual), malestar emocional,
irritabilidad, humor deprimido, ansiedad o fobias y problemas de
pronunciación (Bados y col, 1991; Bados, 1995).

Las fenotiacinas flufenacina y
trifluoperacina, también pertenecen al grupo de los
neuropépticos, han sido superiores al placebo en un
estudio e igual de eficaces que el haloperidol, aunque la primera
tuvo menos efectos sedantes y extrapiramidales. Esto, junto con
diversos trabajos de tipo clínico a llevado a pensar que
algunas fenotiacinas como la flufenacina, son útiles en el
tratamiento de los tics y que sus efectos secundarios, aunque
similares a los del haloperidol, son tolerados mejor por algunos
pacientes.

El tiapride y el sulpiride han dado buenos resultados
tanto en algunos estudios no controlados como en
comparación al placebo. Se piensa que estos
fármacos son útiles y que tienen menos efectos
secundarios que otros neurolépticos, aunque se requiere
una mayor investigación.

El clonazepam es una benzodiacepina, un tranquilizante
menor. Se ha mostrado relativamente eficaz en estudios no
controlados, aunque inferior al haloperidol.

El tratamiento farmacológico es simplemente
paliativo y tiene muchas veces importantes efectos secundarios
que pueden llegar a ser graves. Por ello, sólo se
recomienda cuando los tics interfieren notablemente en el
funcionamiento familiar, social, académico, laboral o
personal del
niño.

Como se señaló anteriormente, los
tratamientos farmacológicos no son el único camino
para combatir este trastorno. La Psicología ha
realizado una gran labor en la búsqueda de algún
tratamiento que sea lo suficientemente efectivo para enfrentar
este mal. De hecho, se han desarrollado distintas intervenciones
más o menos eficaces para los tics. Sin embargo, conviene
tener en cuenta que el tratamiento concreto a
seguir con un niño en particular no consiste en la
aplicación de una técnica estándar, sino que
depende de los datos obtenidos
en la evaluación
previa realizada.

Técnicas como el Biofeedback (Carrobles y
col,1987), son utilizadas en distintas áreas tanto
somáticas como psicológicas; es así como
puede tratar problemas
neuromusculares como la hemiplejia, parálisis cerebral,
diskinesias, tics faciales, distonías, etc.; Así
como problemas mentales como la ansiedad, fobias, obsesiones,
histerias, depresión,
etc.

Otra forma de tratamiento para esta alteración es
el método de
relajación, ya que la tensión y el nerviosismo
inducen o agravan los tics, por lo que es conveniente aprender a
relajarse cuando se está nervioso. También esta
técnica está indicada cuando el grado de ansiedad
ante situaciones específicas es tan elevado que el sujeto
no puede enfrentarse a ellas, evitando dichas situaciones aunque
eso le reporte graves consecuencias. Estos problemas son los
llamados clínicamente miedos o fobias.

Otra área donde la relajación se ha
utilizado ampliamente es en los llamados problemas
psicosomáticos. Así la relajación se ha
aplicado con éxito en problemas de insomnio;
hipertensión y asma y cefaleas, entre otros, además
de los referentes procedimientos
quirúrgicos y hospitalarios (Vera, 1995).

J. Wolpe desarrolló la técnica de
desensibilización sistemática como un método
para reducir las reacciones de ansiedad. Esta técnica ha
sido utilizada y muy eficaz para los trastornos fóbicos
(en niños y adultos), la ansiedad ante los
exámenes, los miedos generales, el asma, las cefaleas
debidas a contracciones musculares, las migrañas,
diferentes tipos de disfunciones sexuales y es útil en el
tratamiento del alcoholismo y
del síndrome de Gilles de la Tourette (Turner,
1995).

Los métodos de
autocontrol son los que tienen el campo más amplio de
intervención, son aplicables y muy útiles en
general, en la orientación ante los problemas, y
también como ayuda a otras perspectivas, en donde su
objetivo es enseñar a la persona estrategias para
controlar o modificar su propia conducta a
través de distintas situaciones, con el propósito
de alcanzar metas a largo plazo, añadiendo consideraciones
sobre la generalización y el mantenimiento
de cambio de
conducta.

Fundamentación
Teórica

Cada una de las técnicas señaladas en el
apartado anterior, tienen una fundamenta-ción
teórica diferente. Es así como la
desensibilización sistemática se fundamenta en los
principios del
condicionamiento clásico de Iván Pavlov (Turner,
1995).

Aquí, se induce en el paciente un estado
fisiológico inhibidor de la respuesta de ansiedad por
medio de la relajación muscular, y luego es expuesto a
un débil estímulo excitador de la respuesta de
ansiedad durante unos segundos. Si

la exposición se repite varias veces, el
estímulo pierde progresivamente su capacidad de provocar
respuestas de ansiedad (Wolpe, 1990).

La posición de Wolpe (Turner, 1995) ha sido que
la inhibición recíproca subyace a la DS, de modo
que si una conducta aumenta su potencial, entonces otras
conductas, en compensación, tienen que disminuir la suya
(Ver fig. 1). Si un estímulo provocador de ansiedad, por
ejemplo, con poca potencia se
presenta cuando el paciente se encuentra relajado, tendrá
lugar el contracondicionamiento.

La relajación tiene como fundamentación el
condicionamiento clásico de Pavlov, ya que ante un
estímulo que produce una gran ansiedad y tensión
física, se
le asocia a un EI(+), la que produce el estado de
relajación en el organismo, posteriormente.

Sin explayarme mucho, quiero indicar que a mi modo de
ver la técnica de inversión de hábito no puede ser
encasillada en un solo principio, ya que algunos de sus procesos
pertenecen a principios
distintos. Pero, no deja de ser relevante que este procedimiento se
preocupe de hacer consciente, el sujeto, su propia conducta. En
este sentido podría ser considerado un automodelaje, en el
sentido que es el propio sujeto, a través de sus
observaciones quien va corrigiendo y controlando su conducta.
También podemos recalcar que existe una
comprensión, por parte del sujeto, de sus sentidos, es
decir, al momento de tomar conciencia de su
trastorno y tiene la posibilidad de observar su conducta (a
través del autorregirtro, por ejemplo), se trastoca la
noción de esa conducta, este impacto se da por el
insight.

Con todo lo dicho anteriormente, se puede que el
proceso de
inversión de hábito es una
técnica cognitiva.

DESCRIPCIÓN DE
TÉCNICAS

Como se ha señalado en el apartado precedente, el
trastorno del tics y el Síndrome de Tourette tiene
múltiples tratamientos, de distintos campos de ciencia que
van desde la Medicina con
tratamiento con psicofármacos, hasta la Psicología, dentro de
la cual, el enfoque conductual ha desarrollado distintas
intervenciones.

Una de las intervenciones más importantes
desarrolladas por el este enfoque es el "Procedimiento de
inversión de hábito" propuesto por
Azrin (Woods et al., 1995; Bados, 1995; Wagaman et al, 1995). En
un tiempo de 2 a
4 meses se han obtenido porcentajes de reducción de los
tics del 80% a 90% utilizando este procedimiento. El
70-80% de los sujetos se ha liberado total o casi totalmente de
los mismos y la mejora se ha mantenido en los seguimientos
realizados hasta un año más tarde. En
relación al ST, los resultados son inferiores en cuanto al
porcentaje de sujetos que se ven libres o casi libres de los tics
(50%), la duración es más larga llegando entre los
8 u 11 meses y no se dispone de datos de mantenimiento
a largo plazo.

La técnica de inversión de hábito incluye varios
componentes que otros autores tratan por separado (Evers et al,
1994; Ladouceur, 1994). Estos son:

• Autorregistro de los tics
• Revisión en detalle de los inconvenientes de
  los tics
• Descripción y detección de los
  tics
• Identificación de las sensaciones asociadas
  con los tics
• Identificación de las situaciones que afectan
  a la ocurrencia de los tics
• Aprender a relajarse
• Aprender y practicar las reacciones incompatibles con
  los tics
• Ensayo del control de
  los tics
• Apoyo social
• Exhibición de la mejora

Otras técnicas derivadas del
enfoque conductual, aplicadas en tics y ST son:

• Práctica masiva: consiste en que el paciente
  reproduzca deliberadamente el tic con una frecuencia elevada
  durante un cierto tiempo (30 a
  120 minutos) que incluye varios períodos de ejercicios
  separados por pequeños descansos. Se espera que de esta
  manera se genere cansancio y un impulso inhibidor contrario a
  la ejecución de los tics, y que la no ocurrencia de
  estos se vea reforzada por la reducción de la fatiga
  (Bados, 1995)
• Práctica negativa contingente: surgió
  como una modificación a la práctica masiva.
  Consiste en que el niño repita el tic tan exactamente
  como pueda durante 30 segundos después de cada
  ocurrencia del tic. De este modo, se busca reducir la
  ocurrencia del tic haciendo que la práctica deliberada
  del tic sea contingente a la misma. Esta práctica es un
  procedimiento
  aversivo (Bados, 1995).
• Biorretroalimentación: técnica en la
  que por medio de aparatos se da información inmediata y precisa al
  paciente acerca de los procesos
  fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente,
  haciendo posible que controle o modifique dichos procesos.
  Para el tratamiento del tics, se utiliza esta técnica
  sobre el nivel de tensión muscular en la zona del tic
  (Carrobles et al, 1987; Bados et al, 1991, 1995).

Existen muchas otras técnicas, pero que por
espacio no se pueden señalar.

TRATAMIENTO

La técnica de inversión de hábito
creada por Azrin y Nunn (Bados, 1995; Bados y col, 1991;
Ladouceur, 1994; Ollendick, 1993; Woods, 1995) incluye varios
componentes que otros autores tratan por separado (Evers et al,
1994; Ladouceur, 1994). Estos son:

• Autorregistro de los tics: Antes de iniciar el
  entrenamiento y
  durante una o dos semanas, se ha de obtener un autorregistro
  diario de la frecuencia y, quizá, de la intensidad de
  cada uno de los tics en varios momentos y actividades a lo
  largo del día. Es conveniente registrar, además
  las circunstancias de ocurrencia de los tics o las situaciones
  o eventos que lo
  agravan o reducen. El autorregistro permite ser más
  consciente de los tics cada vez que se producen, lo cual es un
  paso muy importante para controlarlos. Además, permite
  juzgar más objetivamente hasta qué punto los tics
  están influyendo en la propia vida. El autorregistro
  debe continuar durante el tratamiento, ya que permite ir viendo
  los progresos.
• Revisión en detalle de los inconvenientes de
  los tics: Se trata de revisar en detalle con el sujeto todas
  las molestias e inconvenientes que causan los tics, así
  como las ventajas y aspectos positivos de reducirlos o
  eliminarlos.
• Descripción y detección de los tics:
  Estos dos componentes tienen como objetivo que el sujeto
  sé de cuenta de cómo lleva a cabo sus tics y de
  la ocurrencia de todos ellos. Para esto, se pide a la persona que
  describa en detalle el tic mientras lo realiza deliberadamente.
  Si no puede ver directamente el tic, puede emplearse un espejo
  o una grabación de video. Para
  enseñar al paciente a detectar sus tics, el terapeuta en
  la consulta le avisa en una primera fase cada vez que un tic
  ocurre, y en la segunda fase cada vez que ocurre sin que el
  sujeto lo haya señalado dentro de un margen de tiempo de
  unos dos segundos (Bados, 1995).
• Identificación de las sensaciones asociadas
  con los tics: Se enumeran y se identifican todas aquellas
  sensaciones que preceden de inmediato a cada tic. La toma de
  conciencia y
  la pronta detección de estas sensaciones permiten
  eliminar más fácilmente los tics. Por ejemplo una
  ligera tensión en el cuello será el origen del
  estiramiento del mismo (Ladouceur, 1994)
• Identificación de las situaciones que afectan
  a la ocurrencia de los tics: Se trata de identificar y enumerar
  las situaciones, actividades y personas que favorecen o
  dificultan la ocurrencia de los tics, ya que éstos no
  suelen aparecer por igual en todas las situaciones. De este
  modo, cuando el sujeto esté a punto de entrar en las
  situaciones facilitadoras de los tics o acabe de hacerlo, puede
  practicar las reacciones incompatibles adecuadas, esto ayuda a
  prevenir la ocurrencia del tic.
• Aprender a relajarse: Como se dijo anteriormente, la
  tensión puede agravar los tics. Existen varios métodos
  de relajación. El aprendizaje
  de la relajación requiere práctica diaria y
  continuada.
• Aprender y practicar las reacciones incompatibles con
  los tics: Con el fin de frenar la emisión del tic, el
  paciente aprende y desarrolla un movimiento incompatible con su
  presentación. Este nuevo comportamiento no deberá interferir con
  las actividades habituales y podrá emitirse
  fácilmente durante varios minutos seguidos. Esta
  respuesta incompatible permitirá al paciente darse
  cuenta de la ausencia del tic. Este es considerado el
  componente central de la inversión de hábito. La
  reacción incompatible debe realizarse durante 2-3
  minutos aproximadamente, pero sin usar reloj, ya que esto
  distraería otras actividades. Si el tic ocurre durante
  el período de 2-3 minutos, se extiende la
  duración otros 2-3 minutos, hay que proseguir hasta que
  desaparezca. Es importante que el paciente juegue un papel activo
  en la identificación incompatible para cada tic.
  También debe ser entrenado en cómo encontrar
  nuevas reacciones a nuevos tics cuando éstos surjan, ya
  que el cambio de
  tics es algo muy frecuente, especialmente en el ST.
• Ensayo del control de
  los tics: Antes de poner en práctica los procedimientos
  para eliminar los tics, el sujeto debe ensayar intensamente a
  solas hasta adquirir la seguridad de
  que podrá realizarlos en las situaciones en la vida
  real. Para ello tiene que considerar la lista de situaciones
  facilitadoras de los tics previamente elaborada, seleccionar
  una de ellas e imaginarse mentalmente esa situación,
  imaginando también que siente el impulso a realizar el
  tic. A continuación, mientras continúa imaginando
  la situación, el sujeto debe decirse a sí mismo
  en voz alta lo que hará para controlar el tic
  (reacción incompatible, relajación) y hacerlo
  realmente durante algunos segundos, no durante los tres minutos
  (Bados, 1995; Ladouceur, 1994)
• Apoyo social: Los padres y los amigos del paciente
  podrán incrementar su motivación comentando los períodos
  de ausencia del tic y reforzar de ese modo sus esfuerzos. Ellos
  le recordarán la importancia de practicar la respuesta
  incompatible. Una de las razones por las que pueden haber
  persistido los tics es que los demás lo han aceptado
  como algo que no se puede controlar y, en consecuencia, evitan
  que la persona
  afectada repare en su problema.
• Exhibición de la mejora: Una vez que el
  niño ha aprendido a controlar sus tics, debe exhibir la
  mejora conseguida; para ello tiene que buscar deliberada y
  frecuentemente aquellas situaciones, actividades y personas que
  ha evitado previamente debido a los tics. Para lo cual se
  necesitará hacer una lista de dichas situaciones,
  actividades y personas y planificar con antelación
  cuándo, dónde y cómo se
  buscarán.

Con todo lo señalado uno se puede dar cuenta de
que esta técnica es muy compleja e incluye un gran
número de componentes o cosas a hacer. Por otro lado, la
técnica también exige una gran fuerza de voluntad,
siendo dudoso que muchas personas, especialmente niños,
sean capaces de perseverar en ella.

Antes de dar inicio al tratamiento es necesario, como en
todo problema clínico y sobre todo cuando se recibe al
paciente por primera vez, realizar una evaluación
para obtener los datos y la
información necesaria que guiará la
elaboración del tratamiento inicial aplicar.

Lo normal y deseable es que el especialista comience la
exploración del problema con una entrevista al
niño y a sus padres, tutores u otras personas
significativas. Se deben obtener de ella los siguientes
aspectos.

• Datos personales y familiares.
• Características de los tics:
  descripción específica de cada tic,
  número, frecuencia, intensidad y complejidad de los
  tics, el grado en que pueden ser suprimidos, presencia de
  sensaciones preliminares, posible existencia de tics
  sensoriales y cognitivos.
• Factores influyentes: variables
  asociadas a la mejora o empeoramiento de los tics, ya sea
  estrés,
  fatiga, fármacos, drogas,
  etc.
• Repercusiones del problema: impacto en las relaciones
  con distintas personas, en la escuela o en
  el trabajo,
  en el área emocional y la autoestima,
  en la experiencia del dolor y en el riesgo de
  daño físico.
• Historia del problema: edad de comienzo,
  circunstancias asociadas con el inicio, mejoras y
  empeoramientos habidos y posibles factores responsables de
  ambos, identificación de los distintos tics tenidos y
  duración de éstos hasta su desaparición o
  sustitución por otro tic.
• Tratamientos previos y actuales: especialistas
  visitados, tratamientos recibidos, duración, resultados
  y efectos secundarios de los mismos, grado en que se
  cumplió con la prescripción del tratamiento,
  etc.
• Motivación, objetivos y
  expectativas: de quién ha sido la iniciativa de buscar
  tratamiento, medida en que los padres y el niño
  están interesados en solucionar el problema y dispuestos
  a participar activamente en el tratamiento, qué se
  quiere conseguir, qué tipo de tratamiento se desea
  recibir.
• Recursos y limitaciones: quiénes están
  dispuestos a ayudar y d qué modo, quiénes pueden
  interferir, aspectos positivos y negativos del niño que
  pueden trabajar a favor o en contra de la solución del
  problema.
• Exploración de posible problemas
  asociados:

1. Inatención, impulsividad,
   hiperactividad.
2. Síntomas obsesivos-compulsivos
3. Impulsiones
4. Dificultades de aprendizaje
5. Inestabilidad emocional
6. Irritabilidad, agresión
7. Ansiedad elevada, fobias, ansiedad por
   separación
8. Depresión

Cuando estos problemas sean más perturbadores
que los propios tics, deberán tener prioridad en el
tratamiento.

• Antecedentes familiares: presencia de tics y de otros
  posibles problemas asociados en los familiares de primer y
  segundo grado.
• Historia evolutiva, médica y
  psiquiátrica: acontecimientos prenatales y perinatales
  adversos, dificultades en el parte, retrasos en el desarrollo,
  toma de medicaciones para el SNC, enfermedades, operaciones y
  accidentes
  previos y actuales, problemas y trastornos psicológicos
  o psiquiátricos previos.
• Situación familiar, social y escolar (o
  laboral):
  relación con la familia y
  compañeros, logros y dificultades escolares y, en su
  caso, laborales.

La entrevista
aporta una información cualitativa del problema, sin
embargo, existen escalas y cuestionarios que entregan una
evaluación más precisa,
sistemática y cuantificada de ciertos aspecto del
trastorno y de los resultados de la intervención puede
lograrse con el empleo de
escalas y cuestionarios.

CONCLUSIÓN

El presente trabajo ha tenido como intención
entregar una definición, lo más completa posible,
de lo que se entiende hoy en día por los trastornos de
tics y por el síndrome de Tourette.

Las técnicas médicas entregan soluciones
paliativas ha este tipo de trastorno, pudiendo traer como
consecuencia efectos secundarios adversos para el
paciente.

Las terapias conductuales entregan una nueva forma de
afrontar este trastorno. A través del procedimiento de
inversión de hábito se busca reestructurar los
hábitos o conductas no deseables por otros acordes a la
vida y actividad del sujeto.

Con todos los datos desarrollados durante el presente
trabajo, se concluye que dentro de las terapias conductuales, la
inversión de hábito es la terapia más
efectiva y eficiente para el paciente y para otras personas
significativas.

Cabe señalar que durante la investigación y la recolección de
información de este trabajo, llamó
la atención la gran cantidad de material sobre el
tratamiento médico del trastorno, y por el contrario, un
gran desmedro hacia tratamientos psicológicos
científicamente probados, hecho que lleva a pensar que el
primer tratamiento nombrado ha sido por consiguiente más
estudiado. Esto habla de una "confiabilidad aparente" en el
manejo de esa alternativa atentando a una mayor confianza por
métodos
netamente psicológicos. Pienso que se debe tener muy en
cuenta que los medicamentos ofrecen una "cura" eficaz y a corto
plazo, (por lo tanto "deben" ser vistos como mejores), pero se
deja de lado una alternativa que sin ser tan rápida,
otorga alternativas a largo plazo pero sin efectos
secundarios.

REFERENCIAS

American Psychiatric Association de Washington (1994)
Trastorno de inicio en la infancia, la
niñez o la adolescencia: Trastornos de Tics. En Manual
diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-IV) (1.° ed.) (pp. 105- 111).
Barcelona: Masson, S. A

Anderson, P.,( May, 1996). Obsessive Compulsion and
Tic Linked to Sore Throats. The Medical Post.

Bados, A. & Vilert, J. (1991). Tics:
revisión general y estudio de un caso infantil. En F. X.
Méndez & D. M. Antón, (Eds)
Modificación de la conducta con niños y
adolescentes: Libro de
casos (pp. 377-396). Madrid: Ediciones Pirámide S.
A.

Bados, A. (1995). Los tics y sus trastornos:
Naturaleza y
tratamiento en la infancia y
adolescencia. Madrid: Ediciones Pirámide S.
A.

Burden, G. (July, 1996) The Imperial Gene. The
Medical Post. http://www.mentalhealth.com/mag1/fr51.html

Capponi, R. (1987) Psicopatología y
Semiología Psiquiátrica Santiago: Editorial
Universitaria.

Carrobles, J. A., Godoy, J. (1987).
Biofeedback. Barcelona: Ed. Martínez
Roca.

Chandler, J. (Jun., 1997) http://www.klis.com/chandler/panphlet/tic/content.htm

Evers, R. A. F., & van de Wetering B. J. M.,
(1994) A treatment model for motor tics
based on a specific tension-reduction technique. J. Behav.
Ther. & Exp. Psychiat. 25 (3), 255-260.

Gomberoff, L., & Olivos, P. (Eds.). (1986)
Manual de Psiquiatría. Santiago:
Mediterráneo.

Knowlton, L. (Nov., 1996) Some basics about
Tourette’s MHi

http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/tsa/tsamain.nclk

Ladouceur, R., (1994), Tics. En R. Ladouceur, O.
Fontaine y J. Cottraux (Eds.) Terapia Cognitiva y
Comportamental (pp 93-97). Barcelona: Ed. Masson
SA.

Mc Dougle, C. J., Goodman, W. K., Leckman, J. F., Lee,
N. C., Heninger, G. R. & Price, L. H. (1994) Haloperidol
Addition in Fluvoxamine-Refractory Obsessive-Compulsive
Disorder. Archives of General Psychiatry. 51 (4),
302-308

Micheli, F., Fernández, M., (1992).
Fundamentos de Neurología. Buenos Aires:
El Ateneo.

Mink,. J. W. & Weinberger, D. R., (1998). http://www.mentalhealth.com./fr20.html

Ollendick, D. G. (1993). Tics y trastorno de Tourette.
En T. H. Ollendick & M. Hersen, (Eds)
Psicopatología Infantil (pp. 322-333). Barcelona:
Martínez Roca.

Pearce, J. (1996). Buenos Hábitos y Malos
Hábitos: De la vida en familia a la
vida en sociedad. Madrid: Paidós.

Pitman, R. K., Green , R. C., Jenike, M. A. &
Mesulam, M. M. (1987). Clinical comparison of
Tourette’s disorder and obsessive-compulsive
disorder. American Journal of Psychiatry. 114 (9),
1166-1171

http://www.mentalhealth.com/mag1/fr51.html

Shapiro, E., Shapiro, A. K., Fulop, G., Hubbard, M.,
Mandeli, J., Nordlie, J. & Phillips, R. A. (1989)
Controlled Study of Haloperidol, Pimozide, and Placebo for
the Treatment of Gilles de la Tourette’s Syndrome.
Archives of General Psychiatry. 46 (8),
722-730.

Shapiro, E. & Shapiro, A. (May, 1989). Guilles
de la Tourette Syndrome and Tic Disorders. http://www.mentalhealth.com/mag1/fr51.html

Scotti, J. R., Schulman, D. E. & Hojnacki, R. M.
(1994) Functional Analysis and Unsuccessful teratment of
Tourette’s Syndrome in a Man With Profund Mental
Retardation Behavior Therapy. 25,
721-738.

Turner, R. (1995). La Desensibilización
Sistemática. En V. Caballo (Eds), Manual de
técnicas de terapia: modificación de la
conducta. (pp. 183-215). Madrid: Siglo Veintiuno de
España editores.

Vera, M. N. & Vila, J. (1995). Técnicas de
Relajación. En V. Caballo (Eds), Manual de
técnicas de terapia: modificación de la
conducta. (pp. 161-181). Madrid: Siglo Veintiuno de
España editores.

Wagaman, J. R., Miltenberger, R. G. & Williams, D.
E., (1995). Treatment of a vocal tic by Differential
Reinforcement. J. Behav. Ther. & Psychiat. 26
(1), 35-39

Wolpe, J. (1990) Práctica de la terapia de
la conducta. México D. F.: Ed. Trillas.

Woods, D. W. & Miltenberger, R. G., (1995)
Habit Reversal: A Review of Applications and Variations.
Journal Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 26 (2),
123-131.

Autor:

Pamela Salas