Resumen
El prurito (o comezón) es una sensación
desagradable que produce el deseo de rascarse. Es un
síntoma alterador que puede causar molestias y amenazar la
efectividad de la piel como la
principal barrera protectora. El prurito es un trastorno que no
se ha investigado adecuadamente, debido a la naturaleza
subjetiva del prurito, la falta de una definición precisa
y de modelos
animales
apropiados.
La piel comprende
un 15% del peso total del cuerpo, y es el órgano
más grande del cuerpo. La piel tiene
funciones
psicosociales y físicas significativas. La función
más importante de la piel es servir
de mecanismo protector. Pero la piel es
también esencial para la imagen propia y
la capacidad de la persona para
tocar y ser tocada, de ese modo proporcionando un componente
importante de la
comunicación.
Los síntomas de la comezón generalizada,
sin erupción o lesiones cutáneas, pueden tener
relación con cualquier cosa desde piel seca hasta un
carcinoma oculto, y debe explorarse la etiología de los
síntomas. Los factores etiológicos no malignos
comunes incluyen reacciones a medicamentos, xerosis, sarna o
enfermedades
primarias de la piel. El prurito es una de las quejas más
comunes del paciente anciano, pero las estimaciones de la
importancia de los síntomas pruríticos entre la
población anciana varían de un 10% a
un 50%. El diagnóstico más común
relacionado con el prurito en esta población es simplemente la piel
seca.
El prurito generalizado se encuentra en cerca de 13% de
todos los individuos con enfermedades renales
crónicas y cerca de 70% a 90% de aquellas personas
tratadas con hemodiálisis. La enfermedad hepática
colestática con obstrucción intrahepática o
posthepática, con o sin niveles séricos aumentados
de ácidos biliares, a menudo se asocia con prurito. Otros
factores etiológicos incluyen (pero no son limitados a)
cirrosis biliar primaria, colestasis relacionada con las
fenotiazinas o los anticonceptivos orales, colestasis
intrahepática en el embarazo y la
obstrucción posthepática.
ETIOLOGIA / PATOFISIOLOGIA
Los trastornos hematológicos que causan prurito
incluyen la policitemia vera. También pueden causar el
prurito algunas condiciones que ocasionan la carencia de hierro,
incluyendo el trastorno exfoliativo de la piel. La diabetes y la
tirotoxicosis son causas endocrinas del prurito.
El prurito es una manifestación clínica
frecuente de las personas con SIDA, el sarcoma
de Kaposi y las infecciones oportunistas relacionadas con
el SIDA. El
prurito con o sin erupción se ha reportado en
aproximadamente 84% de personas con SIDA y en un
35,5% de aquellas con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA. La
incidencia del prurito asociado con infecciones oportunistas
relacionadas con el SIDA es de
cerca de un 100%.
Se conoce que diversas enfermedades malignas
producen prurito. La enfermedad de Hodgkin causa prurito en un
10% a 25% de los pacientes. En algunos casos, el prurito precede
el diagnóstico de linfoma, y puede ser un
indicador de un pronóstico menos favorable cuando
está asociado con fiebre significativa o pérdida de
peso (síntomas "B"). El prurito asociado con la enfermedad
de Hodgkin se caracteriza por los síntomas de
quemazón y comezón intensa que ocurre en un
área localizada de la piel, frecuentemente en la parte
inferior de las piernas. Otros linfomas y leucemias se han
asociado con un prurito menos intenso pero más
generalizado. Los adenocarcinomas y los carcinomas de células
escamosas de diversos órganos (es decir, el
estómago, el páncreas, el pulmón, el colon,
el cerebro, la mama
y la próstata) a veces producen un prurito generalizado
más pronunciado en las piernas, el tronco superior, y las
superficies extensoras de la parte superior de las extremidades.
El prurito asociado con enfermedades malignas se ha
observado que disminuye o desaparece con la erradicación
del tumor y reaparece con recidiva de la enfermedad.
Los medicamentos asociados con prurito secundario
incluyen derivados de opio (cocaína, morfina, butorfanol),
las fenotiazinas, tolbutamida, el estolato de eritromicina, las
hormonas
anabólicas, los estrógenos, las progestinas, la
testosterona y posterior colestasis, la aspirina, la quinidina y
otros antimaláricos, agentes biológicos tales como
los anticuerpos monoclonales, y la vitamina del complejo B. La
sensibilidad subclínica a cualquier medicamento puede
relacionarse con el prurito.
Los mecanismos hipotéticamente formulados del
prurito se han inferido de los estudios del dolor, ya que el
dolor y la comezón comparten mecanismos comunes
moleculares y neurofisiológicos. Las sensaciones tanto de
la comezón como de dolor resultan de la activación
de una red de las
terminaciones del nervio libres en el empalme
dérmico-epidérmico. La activación puede ser
el resultado de la estimulación termal, mecánica, química, o
eléctrica, interna o externa. La estimulación
nerviosa cutánea se activa o se media por varias
sustancias incluyendo histamina, péptidos vasoactivos,
encefalinas, la sustancia P (una taquiquinina que afecta el
músculo suave) y las prostaglandinas. Se cree que los
factores no anatómicos (como estrés
psicológico, tolerancia,
presencia e intensidad de otras sensaciones y/o distracciones)
determinan la sensibilidad de la picazón en diferentes
regiones del cuerpo.
El impulso de la comezón se transmite a lo largo
de la misma vía neural como impulsos de dolor, es decir,
viaja de los nervios periféricos al cuerno dorsal de la
médula espinal, a través del cordón
vía la comisura anterior y ascendiendo a lo largo del
tracto espinotalámico a los núcleos laminares del
tálamo contralateral. Los tractos talamocorticales de las
neuronas terciarias se cree que retransmiten el impulso a
través del sistema activador
de integración reticular del tálamo a
varias áreas de la corteza cerebral. Los factores que se
cree que mejoran la sensación de la comezón
incluyen la sequedad de la epidermis y dermis, la anoxia de los
tejidos, la
dilatación de los capilares, los estímulos
irritantes y las respuestas psicológicas.
La respuesta motriz del rascado sigue a la percepción
de la comezón. El rascado es modulado en el centro
corticotalámico y es un reflejo espinal. Después
del rascado, la comezón puede aliviarse por 15 a 25
minutos. Se desconoce el mecanismo por el cual se alivia la
comezón. Se formula una hipótesis que el rascado genera impulsos
sensoriales, que corta circuitos en
las áreas de retransmisión de la médula
espinal. El rascado en realidad puede mejorar la sensación
de la comezón, creando un ciclo característico de
comezón-rascado-comezón. Otros estímulos
físicos como la vibración, el calor, el
frío y la radiación ultravioleta disminuyen la
comezón y aumentan la descarga de las enzimas
proteolíticas, produciendo potencialmente el ciclo de
comezón-rascado-comezón.
Un lunar cerca de o en el mismo dermatoma como un punto
picante abolirá la sensación de la comezón.
Se sabe que el rascado vigoroso puede sustituir la comezón
por el dolor, y en algunos casos, el paciente puede encontrar que
el dolor es la sensación más tolerable. Se piensa
que la modulación espinal de los estímulos
aferentes (teoría
de la Compuerta) y los mecanismos centrales pueden
desempeñar una función en el alivio de la
comezón.
Las patogénesis hipotéticas del prurito
asociado con estados de la enfermedad subyacente son variados. Se
piensa que las enfermedades biliares,
hepáticas, renales y malignas producen prurito a
través de las sustancias tóxicas circulantes. La
histamina liberada de los basófilos circulantes y la
distribución de la leucopeptidasa de los
glóbulos blancos pueden desencadenar el prurito asociado
con linfomas y leucemias. Los niveles de sangre elevados
de quininógeno en la enfermedad de Hodgkin, la descarga de
la histamina o los precursores bradiquinina de los tumores
sólidos y la liberación de serotonina en carcinoide
pueden todos estar relacionados con el prurito.
Las personas que reciben quimioterapia
citotóxica, irradiación y/o modificadores de
respuesta biológica para el tratamiento de la neoplasia
maligna tienen probabilidad de
experimentar el prurito. Esta misma población es muy probable que se exponga a
muchos de los otros factores etiológicos relacionados con
el prurito, que varían desde la xerosis relacionada por
nutrición
(piel seca) a la descamación de radiación, la
quimioterapia y los efectos secundarios biológicos
inducidos por agente, las reacciones a los antibióticos y
otras sensibilidades medicamentosas.
Infección
El prurito puede ser un síntoma de
infección. El prurito que involucra el área anal o
vulvar puede ser causado por infecciones con tricomonas o con
hongos,
tumores locales, hemorroides, fisuras anales, drenaje de
fístula, herida efluente, o descarga de herida
quirúrgica.
EVALUACIÓN
El prurito es un síntoma, no un diagnóstico o enfermedad. El prurito
generalizado es un "síntoma cardinal de importancia
médica" y debe tomarse seriamente.
La evaluación
del prurito debe incorporar una historia exacta y minuciosa
y un examen físico. La historia incluye los
siguientes datos:
1. ubicación, inicio, duración e
intensidad de la comezón
2. historia anterior de
prurito
3. historia anterior de
enfermedad maligna
4. enfermedad maligna actual y tratamiento
5. enfermedades sistémicas no malignas
6. uso de analgésicos
7. uso de antibióticos
8. uso de otra medicamentos con o sin
prescripción
9. presencia de infección
10. estado de
nutrición
y del nivel de fluido
11. prácticas usadas en la atención de la
piel
12. existencia de otros factores de riesgo
pruríticos
13. revisión de los valores
relevantes del laboratorio
(química
CBC)
14. factores que alivian y agravan la
comezón
15. estado
emocional del paciente
INTERVENCIONES
El manejo del prurito asociado con enfermedad
neoplásica está dirigido hacia el manejo eficaz de
la causa maligna subyacente, la eliminación de las
alteraciones concretas o potenciales en la integridad de la piel
y la promoción del alivio. Dada la naturaleza
subjetiva de la comezón, el grado de eficacia de
cualquier terapia puede ser modificado por factores
psicológicos. Pueden ser necesarios múltiples
enfoques y esfuerzos combinados para promover el alivio y
prevenir las alteraciones en la integridad de la piel.
Tratamiento
Se deben evitar los factores agravantes, incluso los
siguientes:
•Pérdida de líquidos secundaria a la
fiebre, la diarrea, la náusea y vómitos, o
disminución de la ingestión de fluidos
•Uso de ungüentos (por ejemplo, petrolato,
aceite mineral)
•Baño con agua
caliente
•Uso de jabón que contiene
detergentes
•Baños frecuentes o baños de
más de media hora
•Aceite incorporado temprano a un
baño
•Desodorantes genitales o baños de
burbujas
•Ambiente
seco
•Sábanas y ropa lavadas con
detergente
•Ropa restrictiva ajustada o ropa confeccionada en
lana, sintéticos, u otra tela áspera
•Estrés
emocional
•Uso de alcaloides del opio, morfina y
antibióticos
•Desodorantes y antiperspirantes
axilares
Se deben promover los factores que alivian, como
sigue:
•Atención básica de la
piel
•Aplicación de las cremas emolientes o
"lociones"
•Uso de jabones suaves o preparados para la piel
sensible
•Limitar el baño a 1/2 hora diaria o en
días alternos
•Agregar aceite al final del baño o agregar
al principio un tratamiento con avena coloidal
•Usar maicena en las áreas de la piel
"irradiada" después del baño
•Mantenimiento
de un ambiente
húmedo (por ejemplo, utilizar un humidificador)
•Usar frazadas de franela de algodón si es
necesario
•Lavar sábanas, ropa, prendas interiores,
con jabón suave del que se utiliza para el lavado de ropas
de bebé (por ejemplo, Dreft )
•Usar ropa suelta y cómoda, y ropa
hecha de algodón o de otras telas suaves
•Usar la distracción, relajación,
imágenes positivas o estimulación
cutánea
•Emplear antibióticos si el prurito es
secundario a la infección
•Usar antihistamínicos orales, con mayores
dosis a la hora de ir a dormir
•Usar corticosteroides leves tópicos (salvo
prurito secundario a radioterapia)
Atención tópica de la
piel
Si se piensa que el prurito está principalmente
relacionado con la sequedad de la piel, pueden emplearse las
intervenciones para mejorar la hidratación de la piel. La
fuente principal de hidratación de la piel es la humedad
de la vasculatura de los tejidos
subyacentes. El agua, no
lípida, regula la flexibilidad de la epidermis,
proporcionando la justificación para uso de sustancias
emolientes. Los emolientes reducen la evaporación mediante
la formación de películas oclusivas y semioclusivas
sobre la superficie de la piel, incentivando la producción de humedad en la capa de la
epidermis bajo la película (de allí, el
término humectante).
La selección de productos y
las recomendaciones deben hacerse considerando las necesidades
únicas de cada paciente y deben incorporar tales variables como
la piel del individuo, el efecto deseado, la uniformidad y
textura de la preparación, su costo y la
aceptabilidad del paciente. Las cremas o lociones emolientes
deben aplicarse por lo menos dos o tres veces diarias y
después del baño. Las cremas emolientes
recomendadas incluyen Eucerin (TM) o Nivea (TM), o lociones como
Lubriderm (TM), Alpha Keri (TM) o Nivea (TM). Gelatinas con
anestesia local (0.5%-2% lidocaina) pueden ser usadas en algunas
áreas, tan frecuentemente como cada 2 horas si es
necesario.
Algunos agentes tópicos incluyendo polvos de
talco, polvos perfumados, baños de burbujas y maicena
pueden irritar la piel y causar prurito. La maicena ha sido una
intervención aceptable para el prurito asociado con
descamación seca relacionada a la radioterapia, pero no
debe aplicarse a las superficies húmedas de la piel, las
áreas con pelo, glándulas sebáceas, los
pliegues de la piel o las áreas adyacentes a las
superficies de las mucosas, como la vagina y el recto. La glucosa
se forma cuando la maicena se humedece, proporcionando un medio
excelente para el crecimiento de hongos. Los
agentes con iones metálicos (es decir, talco y aluminio usado
en antiperspirantes) realzan las reacciones de la piel durante la
radioterapia de haz externo y deben evitarse durante el
transcurso de la radioterapia. Otros ingredientes comunes en las
lociones y las cremas que se venden sin prescripción que
pueden realzar las reacciones de la piel incluyen alcohol o
mentol. Los esteroides tópicos pueden reducir la
comezón, pero reducen el flujo sanguíneo a la piel,
resultando en adelgazamiento de la piel y mayor susceptibilidad a
la lesión.
Limpieza de la piel
La meta de la limpieza de la piel es extraer la suciedad
y prevenir el olor, pero las prácticas higiénicas
concretas se ven influidas por el tipo de piel, el estilo de vida
y la cultura. Las
prácticas de baño seguido agravan la piel seca y
los baños calientes causan vasodilatación, que
provocan la comezón. Muchos jabones son sales de los
ácidos grasos con una base alcalina. El jabón es un
desgrasador y también puede irritar la piel. Los adultos o
los individuos mayores con la piel seca deben limitar el uso de
jabones a aquellas áreas con glándulas apocrinas.
El uso de sólo agua debe
bastar para otras superficies de la piel. Los jabones suaves
contienen menos jabón o detergente. Los jabones
supergrasos generan el depósito de una película de
aceite en la superficie de la piel, pero no hay prueba que
provocan sequedad menor que los otros jabones, y puede que sean
más costosos.
Los baños tibios ejercen un efecto
antiprurítico, resultando posiblemente de la
vasoconstricción capilar. El baño debe limitarse a
una media hora cada día o cada dos días. Los
ejemplos de jabones suaves que se recomiendan, incluyen Dove
(TM), Neutrogena (TM) y Basis (TM). El aceite puede agregarse al
agua al final
del baño o aplicarse a la piel antes del secado con
toalla.
Los residuos de los detergentes usados al lavar la ropa
de vestir y de cama, los productos para
suavizar las telas y aquellos para reducir la estática
pueden agravar el prurito. Los residuos de los detergentes puede
ser neutralizados agregando vinagre (una cucharadita por cuarto
de galón de agua) al
agua del
enjuague. Los detergentes suaves para el lavado de ropa de los
bebés pueden ofrecer una solución
también.
Se sugiere el uso de ropas de algodón liviano y
sábanas de algodón. La eliminación de
cubrecamas pesadas puede aliviar la comezón mediante la
reducción del calor
corporal. La lana y algunas telas sintéticas pueden ser
irritantes.
La distracción, la terapia de música,
relajación y las imágenes
pueden ser útiles para aliviar los
síntomas.
Terapia farmacológica
Si el tratamiento de la enfermedad subyacente y/o el
control de otros
factores agravantes proporciona alivio inadecuado del prurito,
las medicaciones tópicas y orales pueden ser
útiles. Los esteroides tópicos pueden proporcionar
alivio cuando los síntomas están relacionados con
una dermatosis esteroidea-sensible, pero los beneficios previstos
deben ser sopesados contra los efectos secundarios
vasoconstrictivos. Los esteroides tópicos no tienen
función en el manejo del prurito de origen desconocido.
Los esteroides tópicos no deben aplicarse a las
superficies de la piel dentro de un campo de tratamiento por
radiación.
Las medicaciones sistémicas útiles en el
manejo del prurito incluyen aquellas dirigidas a la enfermedad
subyacente o al control de los
síntomas. Los antibióticos pueden reducir los
síntomas asociados con infección. Los
antihistamínicos orales pueden proporcionar alivio
sintomático en la comezón relacionada con
histamina. Una dosis mayor de los antihistamínicos al
tiempo de irse
a dormir puede producir efectos antipruríticos y
sedativos. El clorhidrato de difenhidramina, 25 a 50 mg cada 6
horas, ha demostrado efectividad. El clorhidrato de hidroxizina,
25 a 50 mg cada 6 a 8 horas, o el clorhidrato de ciproheptadina,
4 mg cada 6 a 8 horas, puede proporcionar alivio
sintomático. La clorfeniramina oral (4 mg) o hidroxizina
(10 ó 25 mg) oralmente cada 4 a 6 horas se ha empleado con
buenos resultados. Si un antihistamínico es ineficaz, uno
de otra clase puede proporcionar alivio.
Pueden indicarse los agentes sedativos o
tranquilizantes, especialmente si el alivio no es proporcionado
por otros agentes. Los antidepresivos pueden contener efectos
antihistamínicos y antipruríticos fuertes. El
diazepam puede ser útil en algunas situaciones para
aliviar la ansiedad y promover el descanso.
Los agentes secuestrantes pueden ser eficaces en el
alivio del prurito asociado con enfermedad renal o
hepática por medio de la unión y la
extracción de las sustancias pruritogénicas en el
estómago y la reducción de la concentración
de sales biliares. La colestiramina no es siempre eficaz y
sí produce efectos secundarios
gástricos.
La aspirina parece haber reducido el prurito en algunos
individuos a la vez que incrementa el prurito en otros. Los
pacientes con cáncer trombocitopénico deben ser
advertidos contra el uso de la aspirina. La cimetidina sola o en
la combinación con aspirina se ha empleado con alguna
efectividad para el prurito asociado con la enfermedad de Hodgkin
y la policitemia vera.
Modalidades físicas
Las alternativas al rascado para el alivio del prurito
pueden ayudar a que el paciente interrumpa el ciclo de
comezón-rascado-comezón. La aplicación de
una toalla fresca o hielo sobre el sitio puede ser útil.
La presión firme en el sitio de la comezón, en un
sitio contralateral al sitio de la comezón y en los puntos
de acupresión puede romper la vía neural. El frote,
la presión y vibración pueden emplearse para
aliviar la comezón.