INTRODUCCION
La malaria (mal aire), paludismo (palus
= laguna), fiebre intermitente, fiebre de los pantanos, fiebre
palustre, es una enfremedad infecciosa, endéemica en el
Perú producida por protozoarios del género
Plasmodium (registrado para el Perú sólo las
especies: P.Vivac con el 99% de las insidencias,
P.Faciparum con el 0.2% de las inudencias P.
Malarie con el 0.8% de las insidencias y transmitidas por el
mosquito del género Anopheles.
En el país se han descrito de Anofelinos,
pero de éstas: 3 son consideradas vectores
principales: A. pseudopunctipennis de distribución casi universal puesto que
sólo no se le ha encontrado en Selva Baja; A. benerrochi
predominante en Selva Baja; A. darlingi en el área
fronteriza con brasil; y otras 3
son consideradas vectores
secundarios: A. albimanus en Costa Norte, A. rangeli en la Selva
Alta y A. oswaldoi en la Selva Baja Sur.
El hombre es
el único reservorio importante de la malaria humana aunque
los monos de especies superiores pueden albergar el P. malariae.
En la naturalezalos monos se infectan con muchas especies de
malaria incluídos el P. Knowlesi, P. cynomolgi, P.
brasilianum, P. inui, P. Schwetzi y P. simiun, todos los cuales
pueden infectar al hombre, pero
la transmición habitual no es
común.
Por tratarse de una enfermedad endémica
para el Perú, la presente recopilación
geográfica bibliográfica pretende dar cuenta de la
importancia y magnitud de dicha enfermedad que repercute a todos
los estratos de la población y que entorpece y dificulta el
desarrollo
socio – económico del Perú.
Así mismo, pretende dejar sentados algunos
lineamientos, atingencias y conclusiones acerca de este mal en el
Perú.
ANTECEDENTES
– Los conocimientos con está enfermedad
adquirieron especial significación, desde que la "Corteza
de la Quina" fue llevada del Perú a España por
Ivan Vego en 1963.
– Torti descubrió en el año 1712,
las formas pernicrosas del paludismo.
– ADOVARDS,entre los años 1808 y 1823, hizo
referencia al vinfarto esplénico, agregando que
generalmente se observa en los enfermos
palúdicos.
– Entre 1885 Golgi descubre las distintas fases
evolutivas del Plasmodium.
– La "reproducción sexual" de los
parásitos en los anófelos fue "dificilmente
esclarecida" por Manson, Ross, Robert, KOCH.
– GRASSI y FELETTI, con el auxilio de los métodos de
coloración o de tinción GIEMSA, describen
pomenorizadamente " Plasnodum uway".
– Impaludación o Malarcoterapia iniciada
por Wagner Von Jauregg en los albores del presente siglo
XX.
– El 06 de Noviembre de 1903, durante el gobierno de
Manuel Candamo, se crea en el MInisterio de Fomento, Direcciones
de saludridad Pública.
– En el mundo recién se modifican las
características de la lucha alrededor de
1950 y en el Perú contemporáneamente, con el
éxito que todos conocemos, a partir del Plan Poloto de
Mala y de Asia distritos
del departamento de Lima y el de lares y la
convención.
– Los programas pilotos
antes señalads de Asia, Mala ,
Cañete, lares y convención, asíi como, la
erradicación de la malaria iniciada en definitiva en 1958,
fueron asesoradas por la
Organización Panamericana de la Salud. A través de la
oficina
Sanitaria Panamericana.
CON RESPECTO A LA PREVENCION Y
TRATAMIENTO
– HERDOFO (484 – 425 a.c.) ……. Observó
en Egipto gente
que vivia en altas torres o se protegía con
mosquiteras.
– En el siglo XIII Marco Polo ….. Observó
en la India camas
encortinadas.
– Mas tarde se penso que los mosquitos ofrecian
protección no sólo contra las picaduras sino
también contra las exhalaciones miasmáticas (El mal
del aire o
malaria). que a la sazón se considera la causa del
paludismo.
– Nadie sabe durante cuanto tiempo los
indicos del Perú conocierán las propiedades de la
cinchona o "arbol de la fiere" antes del año 1500, fecha
en que un jefe indio ofreció su corteza al misionero
jesuita Juan López).
En 1786 un medico recomendo al Rey Carlos II de
Españ que la cinchona se vendiera a poco medio a todos los
poblados del continente americano.
– El palvoismo constituyo un serio obs taculo para
la colonicación de Africa
– 1897 Roos y otros descubren su mostito venta.
– 1880 Lavercan P. malarie).
Grassi y Felitti….. P. vivax)
wech …………… P.
falciparum.
CICLO BIOLOGICO
El paludismo se
transmite principalmente por la picadura de la hembra del
mosquito anopheles infectada por parásitos
palúdicos. Solo la hembra pica al hombre y se
alimenta con su sangre. El macho
solo se alimenta de jugos vegetales y no desempeñan ningun
papel en la
transmisión de la enfermedad.
La hembra que necesita sangre como
fuente de proteinas para el desarrollo y
maduración de los huevos; ha desarrollado sus
órganos bucales de forma que pueda perforar la piel y los
vasos sanguineos para chuparla.
Después de la maduración de los
huevos, las hembras se dirigen desde el,lugar de su alimentación a los
estanques en que efectúan la puesta de los huevos. La
complejidad de los procesos que
tienen lugar desde que chupan sangre, hasta que
efectúan la puaeta de los huevos, constituye el ciclo
gonotrófico de la hembra.
Todo el ciclo de desarrollo del
mosquito, desde la fecundación, el desorrollo del huevo,
de la larva y la linfa hasta la aparición del mosquito
alado, se fectua en el transcurso de 2 a 4
semanas.
El ciclo vital del plasmodium comienza con un
cigote en el estómago del mosquito hembra el cigote es el
resultado de la fertilización; así, el ciclo en el
mosquito es la fase sexual. El cigote es activo y se mueve
atravezando el estómago y la pared del intestino medio. El
parásito en este caso es un "vermículo viajero" y
se llama ooquineto. Bajo el epitelio del intestino, el ooquineto
se vuelve redondeado, forma un quiste que se denomina
oocisto.
El núcleo del oocisto se divide
repetidamente para formar muchos núcleos, cada uno de los
cuales, con el citoplasma que lo rodea, se transforma en una
célula
separada, alargada, y un esporozoito. En consecuencia el oocisto
se agranda mucho y finalmente estalla, liberando la masa de
esporozoitos en la acvidad del cuerpo. El desarrollo de
estos esporozoitos se conoce con el nombre de
esporogonia.
Los esporozoitos invaden al mosquito y muchos de
ellos llegan a las glandulas salivales y así estan en
posición favorable para penetrar en el huésped
siguiente cuando el mosquito pica al hombre.
Cuando entran esporozoitos en la corriente
sanguinea del hombre por la
picadura del mosquito comienzan una serie de ciclos que afectan
diferentes células y
tejidos. La
sangre no es
infecciosa durante las primeras etapas iniciales de la
infección. Los esporozoitos marcan el final del ciclo
sexual.
Estos rapidamente penetran en diversas células de
los tejidos, tales
como las del parénquima del higado y los macrófagos
fijos. Dentro de estas células,
el parásito es al principio conocido con el nombre de
criptozoito por que no se encontraba en los frontis de sangre y
así estaba oculto a la vista.
Su cuerpo aumenta de tamaño y su
núcleo se divide varias veces. La segmentación del
núcleo es la base para el otro término, el
esquisonte, que se refiere a la forma asexual con división
múltiple del núcleo pero sin segmentación de
la
célula parásita.
La división de los núcleos del
esquizonte es la esquizongonia. Finalmente, la célula
parásita se divide en tantas unidades como núcleos
tiene y la célula
huésped se rompe liberando los nuevos parásitos.
Estos nuevos parásitos son metacriptozoitos (llamados
también merozoitos), los cuales penetran en otras células de
los tejidos y repiten
el ciclo equizogónico. Esta repetición al partecer
no ocurre en el ciclo del Plasmodium falciparum. Hasta
estos momentos los parásitos no han ebtrado en los
eritrozitos; así han estado en la
fase exoeritrocítica.
Los metacriptozoitos llegan a la corriente
sanguínea y penetran en los eritrocitos y comienza la fase
eritrocitica del ciclo vital. En los hematies de la sangre, en
los frontis típicamente teñidos, el
plasmódium muestra un
núcleo teñido de rojo y un citoplasma de forma
anular teñido de azul. Este aspecto da origen al nombre
anillo de sello para el parásito en este periodo la
configuración anular está alterada cuando la célula
protozoaria comienza a crecer dentro del eritrozito. En este
periodo el plasmodio puede ser activo y se denomina un
trofozoito. Estos parásitos intracelulares engloban
porciones del citoplasma del huésped.
De nuevo tiene lugar la esquizogonia. El
esquizonte está caracterizado por núcleos en
división o segmentación, y así algunas veces
se denomina un segmento. El plasmodio se segmenta en merozoitos
que son comparables a los metacriptozoitos formados anteriormente
en el ciclo vital.
Los merozoitos salen de los hematíes de
cada uno de ellos puede penetrar a otro eritrocito, o incluso el
parénquima del hígado, y repetir el proceso de la
esquizogonia. Es interesante observar que las fases fuera de los
eritrocitos tienen un índice metabólico mucho
más alto que ocurre en el interior de otras células
del huésped.
Finalmente algunos de los merozsoitos en los
hematíes se transforman en formas sexuales que comienzan
con cuerpos sólidos pequeños y se desarrollan hasta
formar elementos masculinos microgametocitos o femeninos
macrogametocitos. Cuando un mosquito pica al hombre en esta
fase ciclo vital los micro y macro gametocitos penetran en el
estómago de insecto y allí maduran
transformándose en microgametos y macrogamentos. Los
microgametos son: proliferaciones con flagelos de los
microgametocitos. Se desprenden y se comportan como los
espermatozoides en los animales
superiores. Tiene lugar ahor la fertilización y el cigote,
así transformado completa el ciclo
vital.
FISIOLOGIA Y BIOQUIMICA
Los importantes estudios realizados recientemente
sobre la quimioterapia y la inmunología del paludismo han
puesto de manifiesto la necesidad de conocer con más
detalle la fisiología y bioquímica
del parásito.
Un conocimiento
más preciso de la respiración, la nutrición y el
crecimiento y la reproducción de los plasmodios
facilitaría considerablemente la búsqueda nuevos
medicamento santipalúdicos, así como el estudio de
los antígenos y los anticuerpos formados en el curso de
las infecciones eritrocíticas y comprensión del
mecanismo de las secuelas patológicas de estaenfermedad.
La siguiente reseña muestra la
diversidad de los estudios en curso sobre materia. Sin
embargo, como en estos estudios se han utilizado numerosas
especies de parásitos, importa proceder con suma cautela
al extrapolar sus concluciones, incluso las de tipo general, a
las cuatro especies que infectan al hombre.
Los mecanismos respiratorios de los
parásitos del paludismo distan de estar claros. Las
investigaciones bioquímicas y los estudios
ultraestructura indican que las mitocondrias, incluso
quizá las de as[ecto atípicoque se hallan en
ciertas fases del parásito, poseen sistemas
enzimáticosdotados de importantes funciones
respiratorias. Detodas formas, aún no se sabe hasta
qué punto el parásito es autosuficiente o depende
de la célula
huésped en lo que respecta a ciertos sistemas
enzimáticos importantes.
En cuanto los hematíes humanos, es posible
que las variaciones de la concentración de trifosfato de
adenosina (ATF), sustancia que tiene una intervención
importante en la utilización de la glucosa por el
parásito, afecta directamente al desarrollo de
los trofozoitos de P. falciparum. Incluso se ha pensado que la
baja concentración de ATF (asociación posiblemente
a la ß-talasemia) puede ser uno de los factores
genéticos selectivos que determinan la relativa resistencia de
ciertos grupos raciales
al paludismo por falciparum.
La hipótesis según la cual una
deficiencia hereditaria de glucosa – 6 – fosfatodeshidrogenasa
(G6FD) eritrocítica puede constituir una protección
contra los posibles efectos letales del paludismo por falciparum
ha revivado el interés
por el metabolismo de
los parásitos.
Recientes estudios han permitido demostrar que
esa enzima, así como la vía del pentosa-fosfato en
la que realiza la primera etapa, intervienen en el metabolismo
parásito/hematíe.
El hecho de que el parásito del paludismo
utilica la vía mencionada aclara en parte las relaciones
metabólicas entre el parásito y el hematíe
huésped y explica los efectos parasiticidas de ciertos
medicamentos.
Además, como dicha vía constituye
una posible variante del metabolismo de
los hidratos de carbono, los
parásitos encuentran en ella una posibilidad suplementaria
de proseguir normalmente su metabolismo
aún en presencia de concentraciones habitualmente letales
de fármacos antipalúdicos.
La dificultad de extrpolar los resultados
experimentales de una especie a otra se pone de manifiesto cuando
se examinan las consecuencias de orivar al parásito de
ciertos elementos nutritivos como el ácido
p-aminobenzoico. Está perfectamente demostrado que las
infecciones P.berghei y otros parásitos de los roedores se
pueden suprimir suministrando al ratón huésped un
dieta láctea carenet de este ácido; sin embargo,
nada prueba que una dieta esclusivamente láctea y carente
de ácido p.aminobenzoico redusca apreciablemente la
susceptibilidad de los niños recién nacidos a la
infección por los parásitos del paludismo humano.
Así pues, habrá que investigar si la carencia de
ácido p.aminobenzoico tiene los mismo efectos sobre los
parásitos del paludismo de distintos mamíferos
huéspedes.
De un aforma u otra, el parásito
intraritrocítico ingiere el contenidode la célelua
huésped, el cual puede consistir sobre todo en
hemoglobina,cuando se trata de hamatíes maduros, o en
órganulos de hematíes y precursores de la
hemoglobina en el caso de los reticulocitos y de los
eritroblastos. No se sabe en qué medida las distintas
hemoglobinas son aceptables para las diferentes especies de
parácitos; así por ejemplo, se ignora si, como se
ha puesto, la hemoglobina de los hematíes falciformes es
inaceptable para el P. falciparum y si, en caso que se a
así, ello se debe a factores químicos o factores
meramente físicos.
Durante el crecimiento del parásito se
forman productos
derivados de su digestión. Algunos de éstos son a
veces completamente inocuos, pero otros pueden ser
antigénicos (y provocar en el huésped la
formación de anticuerpos específicos) e incluso ser
claramente nocivos.
Ultimamente despierta un interés
mayor el estudio de las ustancias que reducen la actividad
respiratoria de las mitocondrias aísladas del
hígado del ratón. Estas sustancias se pueden hallar
en el suero de sujetos y de animales
infectados por diferentes especies de
plasmodios.
En los estudios realizados sobre esta
matería se ha puesto de manifiesto que el factor inhibidor
está constituido por tres elementos, dos de los cuales
serían iones de calcio y de fosfato, y el tercero un
ácido orgánico formado en gran parte por
ácido láctico.
Sin embargo, aún no se ha podido
determinar la naturaleza exacta
de este factor que interfiere en la fosforación oxidativa,
como tampoco se han evaluado plenamente los efectos
fisiopatológicos de estas sustancias
tóxicas.
Esta revisión, pese a no ser completa,
pone de manifiesto la urgente necesidad de proseguir y
profundizar las investigaciones
sobre los diversos aspectos de la fisiología y la bioquímica
de los parásitos.
ESTRUCTURA
La aplicación del microscopio
elctrónico al estudio de los parásitos del
paludismo ha revolucionado nuestros conocimientos sobre la
estructuray la fisiología de estos
organismos.
La estructura de
las diferentes especies apenas difiere en líneas
generales, salvo en ciertos detalles importaciones
relativos a las fases eritrocíticas y que corresponden
sobre todo a la captación y la digestión de la
sangre por el parásito. Aú no se ha aclarado la
importancia relativa de la pinocitosis y de la captación a
través del citoplasma pero, en cambio, se
conoce bien el proceso
subsiguiente de digestión de la hemoglobina, con o sin
ayuda de las mitocondrias. La formación y la distribución del pigmento dependen de estos
procesos; sin
embargo, el metabolismo
puede alterarse en las cepas de parásitos resistentes a
los medicamentos. En las siguientes secciones se resumen los
actuales conocimientos sobre la ultraestructura del
parásito en las distintas fases de su ciclo
biológico.
GAMETOCITOS
En la sangre del huésped vertebrado, el
gametocito no presenta más rasgos característicos que la presencia de una
membrana con tres capas y de un nucléolo denso en el
interior del núcleo. Se han observado citostomas en los
gametocitos de los parásitos aviares y de P.
coatneyi.
Los macrogametocitos de esta última
especie presentan numerosos gránulos de Palade(ribosomas)
y toxomnemas (estructuras
alargadas situadas en la parte anterior y que probablemente
producen enzimas), que en
general no se observan en los microgametocitos.
MICROGAMETOS Y
EXFLAGELACION
En el microgametocito activado, el núcleo
se divide tres veces y aparecen centríolos en el
citoplasma. "Cada centriolo emigra hacia la proximidad de un
núcleo y se transforma en un cuerpo basal: aparecen
entonces 9 + 2 fibrillas que, por la violencia del
proceso,
rechazan el núcleo y la membrana dando lugar a la
formación de los microgametos flagelares, que quedan
durante algunos minutos unidos a la estructura
matriz".
De todas formas, aú estamos lejos de
conocer la naturaleza y las
funciones de
todos esos elementos
OOQUINETOS
El oonoquineto posee características pecualiares que ni pueden
observarse en las fases ulteriores del desarrollo del
parásito o que desaparecen rápaidamente en la fase
inmediatamente siguiente (ooquiste uninucleado). El critaloide
aparece como un objeto preminente de casi 2 μ de
diámetro, generalmente único y con
partículas en su interior semejantes a virus,
posiblemente de caráter proteínico de un
diámetro de unas 35 mμ.
Recientes trabajos han permitido aclarar la
naturaleza de
las estructuras
especiales situadas en la extremidad anterior del ooquineto. El
aparato polar está formado por una estrecha protuberancia
retráctil, que termina en unos anillos de los cuales
parten las fibrillas subpeliculares.
Entre estas últimas y la película
propiamente dicha hay espacio que parece deberse a un desgarro
del plasmalema (membrana superficial) engrosado. A una micra
aproximadamente por detrás de la extremidad anterior, la
película presenta unos ocho pliegues gruesos que
probablemente se abren cuando la extremidad anterior este
completamente despegada. En unos de los bordes del núcleo
se observa un haz de microtúbulos paralelos que recuerdan
algo a las fibras fusiformes del ooquiste.
En el ooquineto se han observado
microtúbulos subpeliculares a los que probablemente se
deben su escasa movilidad, pero aún no se han visto ni
citostomas ni organículos pares bien determinados o
estructuras
secretoras semejantes, que son probablemente necesarias para que
el ooquineto pueda penetrar a la célula
epitelial del intestino del mosquito.
OOQUISTE
En preparaciones de P. berghei
yoelii en Anopheles stephensi se ha
observado recientemente las transformaciones del ooquineto en
ooquiste. El parasito está rodeado en su exterior por una
membrana basal y por otra membrana más fina que la
envuelve totalmente, mientras que la pared propiamente dicha del
ooquiste está constituida por la película del
ooquineto. Una característica notable del ooquiste de
48-50 horaas son los restos de una protuberancia anterior, con su
anillo polar y los microtúbulos anexos; esta parte da la
im presión de haberse desprendido en su propia sustancia
del ooquiste.
Ofrecen especial interés
unas estrucutras que, cortadas transversalmente, parecen
centriolos y están contituidas por un túbulo
centrtal único rodeado de nueve túbulos periféricos. Debe advertirse que este es el
único momento del ciclo biológico del parasito en
que tiene lugar una división meiótica del
núcleo. Además, al mismo tiempo se han
observado unas fibras fusiformes a lo largo del borde lateral del
núcleo.
Enlos últimos momentos del desarrollo de
los ooquistes del P. berghei se puede observar la
morfogénesis de los orgánulos característicos de los esporozoitos en los
brotes del esporoblasto. Es evidente que los esporoblastos
múltiples se originan en vacuolas y endiduras del
citoplasma periférico.
ESPOROZOITOS
Hasta ahora han resultado notablemente similares
los esporozoitos de todas las especies estudiadas con microscopio
electrónico. El esporozoito posee una gruesa membrana
externa cuya extremidad anterior se transforma en una
cápsula apical provista de anillos polares y de un
conoide. Hacia esta extremidad se dirigen los microtúbulos
subpeliculares, los orgánulos, pares y los bastoncitos
tortuosos (toxemas).
La disposición de los microtúbulos
es caracterítica: todos, salvo uno, están
distribuidos a intervalos regulares a lo largo de las dos
terceras partes de la circunferencia, aproximadamente, mientras
que la única fibrilla se mantiene en el centro del tercio
restante.
Es posible que cada especie tenga un
número característico de microtúbulos. A la
altura del núcleo, siempre en el mismo punto, la membrana
superficial esta interrumpida por una profunda depresión
circular cerrada en su base por una fina membrana; se trata del
citostoma, que antes se denominaba micropilo.
En el esporozoito, este orgánulo puede ser
no funcional y casi siempre es único. Además se
pueden observar en los esporozoitos un núcleo rodeado de
su membrana núclear, mitocondrias y endiplasmas con
ribosomas y con otros corpúsculos densos de función
desconocida.
ESQUIZONTES EXOERITROCITICOS Y
MEROZOITOS
Por ahora sólo en los parásitos de
los roedores se ha absorvado la ultraestructura de la face
tisular del paludismo de los mamíferos. Recientemente se
ha estudiado la esturctura de los esquizontes exoeritrocitos y de
los merozoitos de P. berhei yoelii, habiendose descrito las
características que ha continuación se
exponen.
Al cabo de 50 horas de crecimiento los merozoitos
empiezan a brotar en la superficie de los seudocitómeros
(islotes que ocupan la mayor parte del citoplasma y que aparecen
tachonados de núcleos), que constituyen la
característica distintiva de esta face del ciclo
biológico del parásito.
La parte distal del brote está constituida
por la pelicula engrosada, que luego se diferencia para formar la
cápsula apical y el conoide. Inmediatemente por debajo del
prote se encuentra el par de orgánulos bien visibles. El
núcleo es el último elemento que entra en el
brote.
En el momento de la separación, el
merozoito aparece como un objeto encogido, en forma de botella
cuya extremidad se estrecha para formar la cápsula apical
a la que llegan los orgánelos pares.
Ademá de los ribosomas, muy
próximos entre sí, el citoplasma contiene un
curioso corpúsculo con membranas concéntricas que
probablemente es de naturaleza
motocondrica. Sólo en muy raras ocasiones se ha encontrado
un citostoma.
Los tisulares de parásitos aviares han
dado resultaados relativamente buenos y se dispone de
descripciones satisfactorias de las formaseritrocoticas de P.
fallax. La ultraestructura de los merozoitos consiste en un
ápice de tres anillos con un conoide, orgánulos
pares y otros corpúsculos densos, una mitocondria que
envuelve a un corpúsculo sólido,
microtúbulos subpeliculares y una pelicula de doble capa
interrumpida por un citostoma no funcional.
Muchos de estos orgánulos desaparecen
durante el crecimiento, para reaparecer después en algunos
lugares durante el esquizogonia. Merece señalarse el
descubrimiento de un conjunto de fibras fusiformes dispuestas en
forma de abanico y situadas cerca del poro del
núcleo.
El merozoito está recubierto de un fina
membrana esterior cuya textura laberíntica es más
gruesa que de la membrana interior.Debajo se encuentra los
microtúbulos, dispuestos transversalmente y a intervalos
regulares; empiezan en el anillo polar exterior y terminan en la
extremidad posterior del merozoito.
FASES ASEXUALES
ERITROCITICAS
Al entrar en el hematíe, el
parásito del paludismo se encuentra en la última
fase del desarrollo; muchos de sus orgánulos
característicos han desaparecido, al tiempo que
aparecen otros, en respuesta probablemente a la necesidad del
parásito de encontrar nuevos sistemas de
nutrición.
Entre las especies del paludismo aviar y las del
paludismo de los mamiferos se
han observado algunas diferencias, que probablemente dependen de
la presencia o la ausencia del núcleo en el hematíe
del huésped.
Se ha demostrado que la fagotropia (pinocitosis)
es el proceso por el
que el parásito capta el citoplasma de los hemties y
digiere después su hemeglobina. Los detalles de este
proceso varian
en las distintas especies y el pigmento se deposita de distinta
manera. La actividad de las mitocondrias pueden depender de
orgánulos típicos, como en los parásitos del
paludismo aviar, o de estructura de
doble membrana concéntrica, como en la mayor parte de las
especies que infectan a los mamiferos.
Los alimentos pueden
ingerirse a través de l citoplasma, que en esta fasedel
ciclo biológico llega a ser plenamente funcional; se ha
observado la ingestión por el citoplasma de la célula
huésped a través de un citostoma considerablemente
agrandado con producción de una gran vacuola alimentaria
(que podría ser la vacuola de la fase anular que se ve con
el microscopio
óptico).
El citoplasma parece más patente en los
parásitos del paludismo aviar que en las especies que
infectan a los mamiferos.
En el curso de la esquizogonía, los
merozoitos brotan del cuerpo residualmente como en el caso de los
esquizontes exoeritrocitos o del mismo modo en que los
esporozoitos salen del esporoblasto; se diferencia la estructura y
en el mismo orden. El microscopio
elctrónico ha revelado, al menos parcialmente, la naturaleza de las
curiosas granulaciones del hematie producidas por determinadas
especies de parásitos.
Ultraesturalmente, las manchas de Maurer en las
infeciones por P. falciparum y las lesiones del hematie
provocadas por P. coatneyi parecen resistir en estrechas
hendiduras de longitud variable y recubiertas por dos
membranas.
Se ha pensado que esas estructuras
proceden de la pelicula, hipótesis que parece corroborada por la
intensa fluorescencia de las manchas en la prueba de los
anticuerpos fluorescentes.
El mismo origen se ha atribuido a las inclusiones
observadas en los eritrocitos que contienen gametocitos inmaduros
de P. falciparum.
CULTIVO
La necesidad de utilizar huéspedes
experimentales ha obligado a restringir muchos estudios sobre la
bioquímica
y fisiología de los parasitos
paludísticos a los parasitos de las aves, de los
roedores y de los monos; así pues son muy pocas las
investigaciones que se han podido hacer sobre los
parasitos del paludismo humano.
Urge obtener métodos
eficaces para el cultivo de los parasitos del paludismo fuera de
sus huéspedes naturales; sim embargo, este objetivo es
difícil y los progresos son lentos a causa de la
complejidad del ciclo biológico del parasito, que exige el
paso sucesivo por diversas células en condiciones
distintas.
Para el cultivo in vitro se han propuesto dos
técnicas:
1.- Un cultivo de maduración de corta
duración, en el que no se esperaba obtener generaciones
sucesivas de parásitos.
Los cultivos de este tipo pueden proporcionar
fases de desarrollo que no podrían obtenerse
fácilmente de otra manera, por ejemplo las dos formas
eritrocíticas asexuales tardías de P.
falsiparum que normalmente sólo existen en los
órganos internos del huésped
humano.
Los cultivos de maduración facilirtan los
estudios bioquímicos, inmunológicos y
quimioterápicos de ciertas formas de desarrollo, pero no
pueden reemplazar al huésped.
2.- Cultivos de multiplicación, en los que
se trata de reemplazar al huésped natural. Su objetivo
consiste en mantener in vitro una fase específica del
desarrollo (por ejmplo formas exoeritrocíticas o formas
eritrocíticas a sexuadas). Lo ideal sería poder obtener
varias generaciones sucesivas y una multiplicación del
parásito que permitiera recoger en cantidad suficiente las
formas que se desee estudiar.
FORMAS
ERITROCITICAS
Por razones evidentes, la mayor parte de los
estudios de estos últimos años se han orientado al
cultivo de parásitos eritrocíticos Los estudios
sobre las necesidades nutricionales (v.g., de ácido
pantoténico, de coenzima A y de ciertos
aminoácidosde los parásitos aviares en cultivo han
aportado muchos datos acerca de
las necesidades normales de esas especies. Algunos de los
resultados obtenidos han sido confirmados en estudios más
recientes sobre los parásitos que infectan a los
mamíferos, en los que además se han obtenido
informaciones suplementarias sobre las necesidades de lípidos,
de ácido p-aminobenzoico y de otros
aminoácidos.
Han tenido poco éxito las tentativas de
conseguir una multiplicación continua de los
parásitos en cultivo. Informes
recientes sobre el cultivo de P. falciparum indican
que el parásito completa su ciclo de desarrollo asexuado
intraeritrocítico durante el período de cultivo y
que al cabo de 48 horas los merozoitos penetran en nuevos
hematíes; sin embargo, el factor de multiplicación
del parásito es sólo de 1,5 a 1,4. La nueva
técnica de perfusión parece permitir una
multiplicación de función 2, pero aún
así el índice de proliferación resulta
relativamente bajo. A pesar de sus inperfecciones, el cultivo in
vitro a permitido emprender estudios sitemáticos en varios
centros y se ha utilizado con éxito para explorar la
sensibilidad de las cepas parasitarias a distintos medicamentos
antipalúdicos.
FORMAS
ERITROCITICAS
En fecha reciente se ha demostrado la posibilidad
de cultivar parásitos del paludismo aviar en tejidos
embrionarios, tanto in vivo como en explantes
DISTRIBUCION POR GRUPOS DE
EDADES
Los grupos más
jóvenes son los que proporcionaron el mayor porcentaje de
casos, especialmente los menores de 20 años, que en
conjunto dieron el 78% del total de
infecciones.
El hecho de que los niños hayan sido
atacados fuertemente por la enfermeda, permite deducir que la
materia
está recuperando su endemicidad inicial.
DISTRIBUCION POR
SEXO
Como ocurre en otras latitudes, los hombres
fueron más atacados por la enfermedad que las mujeres, en
la proporción de 3/2, especialmente en las áreas
endémicas. En áreas epidémicas esta
proporción fue mayor; y en áreas libres de
transmisión ( costa sur) los casos registrados
correspondieron a individuos de sexo
masculino, caso exclusivamente.
VECTORES
Todas estas especies de mosquitos aún se
muestran susceptibles a la acción letal del DDt. Sin
embargo, entre las 173 pruebas de
susceptibilidad realizadas en la década de los años
setenta, en 39 se demostró sobrevivencia de los mosquitos
usados en las pruebas, en
proporciones que varian entre 3 y 28 porciento, que no invalidan
el uso del DDT.
El A.pseudopunctipennis fue el mosquito que
mostró sobrevivencia en el mayor número de pruebas, y fue
en el valle del río Jequetepeque donde se recotecto la
mayoría de mosquitos que mostraron esa
sobrevivencia.
En conclusión, la Malarie en el
Perú es una enfermedad que desde hace tres años se
incrementa y extiende, pero transmisión puede ser
interrumpida en el 86% del área inicialmente
malárica, mediante racionamientos intradomiciliarios con
insecticidas de acción residual, incluso DDt; y en el 14%
restante de dicho territorio puede ser controlada en niveles
aceptables, combinando 2 ó más métodos de
control.
El éxito del Programa
Antimalárico debe basarse en: un indesmayable apoyo
financiero y en unaórganización ágil y
elástica; aparte, claro está, de una clara
definición de objetivos,
etapas y calendarios, así como una adecuada
selección de estrategias y
métodos de
control, que
pueden variar de una región a otra.
EPIDEMIOLOGIA
DE LA
MALARIA EN EL PERU
En 1955, la malaria fue la primera causa de
morbilidad, y en 1956, se estimó en 400 millones de soles
oro, unos 61.5 millones de dólares, las pérdidas
económicas generadas por este mal.
Ante situación tan seria el Gobierno Peruano,
desde el inicio del presente siglo venía buscando
solución al problema, gestionó y obtuvo en 1957,
necesariamente ayuda internacional de UNICEF y de OMS para
ejecutar un problema de Erradicación de la malaria en todo
el territorio nacional. El primer año fue de
preparación y en el transcurso del cual se realizó
una encuesta
malariométrica para definir el universo, se
capacitó personas y se organizó el Servicio
Nacional de Erradicación de la Malaria, con alta
operatividad por gozar de cierta elásticidad
administrativa y sobre todo por habérsele dotado de los
recursos
necesarios.
Por la encuesta
malariométrica, cuyos resultados se esquematizan. Se pudo
además definir que el área Malarígena del
país ocupa el 75% del territorio nacional
(961,200Km²) y que de ésta quedaban incluidos: la
totalidad de los territorios correspondientes tanto a selva baja
como a selva alta, el sector de todos los valles de la costa
comprendido entre 0 y 2000 m.sn.m y además la parte
correspondiente de los valles interandinos que se encuentran por
debajo de los 2300 metros de altitud.
Es decir, las áreas donde las altas
temperaturas y humedades relativas, con pocas variantes diarias,
permiten la supervivencia de los mosquitos y la
transmisión de la enfermedad.
EVOLUCION DE LA MALARIA EN EL
PERU
En el período 1975 – 1963 como
conssecuencia de la aplicación de 3'503,603 rociamientos
intradomiciliarios evaluados, entre otras actividades, mediante
la recolección de 1'890,392 muestras sanguíneas con
una inversión de 216'635,886 soles oro, pudo
reducirse la morbilidad y la mortalidad en un 80% el área
infectada en un 31% y en un 68% de la población sometida directamente al riesgo de
enfermar y morir.
Al término del período 1964 – 1968
los progresos alcanzados por el Programa de
Antimalárico fueron manifiestos, el área infectada
se había reducido en un 86% y la población sometida directamente al riesgo en
97%.
Para ello tuvo que aplicarse 1'129,429
rociamientos, recolectarse 1'968,746 muestras sanguíneas e
invertirse 191'377,171 solesoro. Sin embargo, y a pesar del
progreso en lo referente a la reducción del área
infectada, pudo identificarse algunos valores
negativos, tales como: los aportes gobernamentales comenzaron a
retrasarse; la Dirección del Programa
perdió categoría al descender en la escala
jerárquica de Ministerio de salud; el personal comienza
a emigara en busca de mejores condiciones de trabajo; los
servicios
generales de la salud no participan en la
ejecución del programa, por
considerar sus miembros, como estrañas a us habituales
funciones las
acciones de
erradicación de la malaria.
En el período 1969 – 1973 el Programa se
deterioró como consecuencia de que: los factores ya
descritos se acentuaron; el presupuesto ya
aprobado para el período sólo cubrió el 77%
de las necesidades reales; se impuso al Programa una severa
rigidez administrativa que por una parte impidió ejecutar
notablemente los presupuestos
anuales aprobados y por otra dificultó la ejecución
de las acciones de
control,
surpervisión y evaluación
con las consiguiente disminución de la calidad de las
restantes acciones de
campo; los racionamientos se paralizarón en varias
oportunidades por retraso de los aportes de UNIFEC, además
de que sólo se pudo ejecutar el 81% de los racionamientos
necesarios.
En el período 1974 – 1981 el deterioro se
acentuó porque a las dificultades ya descritas, se
agregan: el retiro de UNICEF del "Plan
Tripartito…"; la virtual desaparición del Programa
Antimalárico, al integrarse sus recursos de todo
tipo a los servicios
Generales de Salud que dispusieron de
éstos de acuerdo a sus necesidades apremiantes; el equipo
de malariólogos del NIvel Central quedó reducido a
unas pocas personas, agrupados en Unidades de Enfermedades
Metaxénicas de la Dirección de epidemiología, sin
funciones
claras.
Las tasas de morbilidad malárica crecieron
sucesivamente entre 1957 y 1963, coincidiendo con el buen trabajo
realizado por un Programa Antimalárico fuerte; se
mantuvieron estacionarias entre 1963 y 1968 pareciendo reflejar
la aparición de los primeros factores negativos, y
demostrando tendencia claramente a partir de 1969,como
consecuencia de la serie de problemas de
tipo financiero y administrativo, que a partir de esa fecha
dejaron el Programa.
En el período 1978 – 1981 las tasas de
morbilidad registradas anualmente muestran una tendencia
engañosamente decreciente, originado por el subregistro de
casos. Es probable, por el contrario, que la curva de morbilidad
haya continuado incrementandose, tal como se expresa con la
línea discontinua, según extrapolaciones
número anual de casos, que para un período de 5
años se hizo en 1976, tomando como base la coyuntura
observada entonces, que lejos de mejorar se fue acentuando con el
tiempo.
Los últimos 3 años sólo se
encontraron infecciones nativas por P. falciparum en el
Departamento de Loreto. Las infecciones registradas en el
Departamento de LIma correspondieron a casos importandos. Las
infecciones por P. malarie, al parecer tienden a
dispersarse.
DIAGNOSTICO
Comienzo y desarrollo de la enfermedad. Los
fenómenos prodrómicos en el paludismo son, en
general, poco acusados: debilidad, quebrantamiento, cefalalgia.
En los enfermos que han tenido ya algunos accesos febriles y que
se encuentrar en el período de latencia entre dos accesos,
la víspera o pocas horas antes del acceso febril, se
observa malestra, sensación de cansancio, sequedad de
boca, dolores articulares y, a veces, ligeros
escalofrios.
El acceso de fiebre terciana y cuarentena se inicia,
corrientemente, con un escalofrio estremecedor. Durante el
acceso, la temperatura se
eleva hasta 38°
, el pulso es frecuente, a veces tenso; en algunos casos
aparecen vómitos.
En el paludismo tropical es
característica, desde el mismo comienzo, la
paración de dolores musculares, intensa cefalalgia,
síntomas nerviosos generales, náseas,
vómitos y, en
ocasiones, diarrea.
Falta por completo el gran escalofrío
inicial o se observa solamente ligeros
resfríos.
El período febril se caracteriza por su
diversa asociación que oscila entre unas horas, hasta 12 –
24 y más. En pleno acceso el estado
general del enfermo empeora notablemente: está excitado,
se agita en la cama, tiene el rostro enrojecido y presenta
disnea.
Un síntoma característico, que se
encuentra con relativa frecuencia y que demuestra la
afección del sistema nervioso
central, son los vómitos, lo que
da lugar a que, con frecuencia, el paludismo se diagnostique,
equivocadamente, de toxiinfección aguda, colecistitis,
gastritis y otras enfermedades. En algunos
casos, se observan trantornos intestinales agudos, urticaria y
fenómenos colaptoides, acompañados de
cianosis.
La temperatura se
eleva hasta 40 – 41° . La lengua
está saburrosa e hinchada. La piel seca y
enrrojecida (en los casos de paludismo prolongados, la piel, durante
el acceso se mantiene pólida con tinte
ictérico).
El pulso es frecuente (100 – 110), blanco y, en
ocasiones dicrótico. La tensión arterial
máxima desciende hasta 80 – 90 mm. Los tonos
cardíacos están apagados, percibiéndose, a
veces, un soplo sistólico en el vértice y el base
del corazón.
Durante el período febril se observa la
eliminación de una cantidad rducida de orina concentrada.
Se debe considerar como un sítoma frecuente del acceso
palúdico, el delirio, a veces, las convulsiones y la
pérdida del conocimiento
.
En casos de paludismo tropical el aumento de
tamaño del bazo se percibe más tarde, que en los
casos de formas terciana y cuartana. El bazo en el paludismo se
ditingue por su dura consistencia y
dolorabilidad.
El paludismo se diferencia, además, de la
gran mayoría de las infecciones por un importante
sítoma: la aparició de anemia, después de
repetidos accesos febriles.
El ciclo endógeno de desarrollo del agente
etiológico de la forma terciana de paludismo – P.vivax
dura 48 horas. Se comprende que, en los casos típicos, el
acceso debe repetirse en días alternos: el período
de salida de los merozoitos desde los eritrocitos, que se
destruyen, al plasma, coincide con la iniciación del
escallofrío; el período de formación de los
anillos y de los esquizontes semimaduros, corresponden al momento
en que hay temperatura
elevada; los estadios ulteriores de maduración de los
trofozoitos se desarrollan en el período de
apirexia.
TRATAMIENTO
En el manejo del paciente con malaria se suelen
cometer dos grandes errores: retardo en el diagnóstico, y tratamiento inapropiado o
excesivo. La clave más importante para el
diagnótico es el antecedente de haber viajado a un
área endémica.
La malaria humana en el Perú es causada
mayoritariamente por Plasmodium vivax, ocasionalmente – en
ciertas áreas – por Plasmodium lamarie y,
excepcionalmente, por Plasmodium falciparum.
Las características de estas tres especies
en el hospedador humano. El período de prevalencia
correspnde al intervalo transcurrido entre el inóculo
infeccioso y la aparición de los primeros estadios
eritricitarios, mientras que al intervalo que media hasta la
presentación de los primeros sintomas se le denomina
período de incubación.
Este último suele ser una semana
más prolongada que el anterior, tiempo, requerido
para la sincronización de las esquizogonias
eritricitarias. El período intercritico es el tiempo
transcurrido entre la presentación de los ataques o
accesos clásicos,y corresponden matemáticamente al
tiempo requerido para que cada especie de Plasmodium complete su
esquizogonia eritrocitaria y se produzca la liberación de
los nuevos merozoitos. En condiciones naturales, sin mediar
quimioterapia alguna y en función exclusivamente de la
respuesta inmune, la infección malárica puede durar
períodos variables de
tiempo, en cuyo lapso se puede producir las
recurrencias.
Estas características aunadas al potencial
de invasión sobre eritrocitos en cualquier estadio de
maduración, hacen el Plasmodium falciparum la especie
más "agresiva".
Por su parte, el Plasmodium malariae resulta la
especie de desarrollo menos veloz, la que tienen
predilección por los eritrocitos maduros. Se producen
recurrecnias por persistencia de estadios eritrocitarios
exlusivamente, a lo que algunos autores denominan
recrudescencias. Por su parte en la malaria por P. vivax las
recurrencias se producen a partir de estadios pre o
exoeritrocitarios que persisten en estado
quiescente.
Conviene recordar que no sólo se adquiere
malaria por picadura de mosquitos del género Anopheles.
Otra forma de transmisión, a tenerse en cuenta en la
practica clínica, es la parenteral, sea por
transfusión o por simple inocualción
accidental.
En áreas endémicas, el paludismo de
primoinfección afecta fundamentalmente a niños y
adolescentes.
este se caracteriza por la presencia secuencial de la triada
escalofrio, fiebre y dsudoración, con duración de
hasta horas en su priemra fase y de hasta cuatro en las dos
últimas. Dado que los ataques por P.vivax y P. falciparum
se repiten cada tercer día, cada 48 horas, el cuadro ha
sido denominada terciana, berigna y maligama,
respectivamente.
La reproducción cada cuarto día,
cada 72 horas, de los ataques de P.malariae, caracteriza a esta
malaria como cuartana. La anemia es uno de los signos cardinales
siendo su origen multifactorial. El iagnostico de malaria es
escencialmente parasitológico. Ante la sospecha
clínica se debe hacer frotis y gota gruesa de sangre
periférica. Si el examen inicial resulta negativo, el
procedimiento
deberá repetirse cada pocas horas hasta establecer el
diagnático o exluirso de modo razonable.
La malaria es una de las pocas enfermedades en que se puede
determinar la concentración de los organismos en la sangre
periférica. La técnica más precisa consiste
en contar los parásitos directamente usando un volumen medido de
sangre extendido como gota gruesa sobre un área medida de
la lámina, utilizando una rejilla calibrada en el
ocular.
La técnica más sencilla consiste en
contar los parásitos en relación con el
número de leucocitos observados en la gota gruesa,
determinando por separado el recuento absoluto de leucocitos o
asumiendo una cuenta arbitraria , como
8,000/mm.
Las pruebas
serologías, trátese de hemaglutinación,
inmunofliorescencia o ELISa, son muy útiles en la investigación seropidemiológica y en
el despistaje rápido de donantes de sangres, pero rara vez
en diagnósticos clínicos.
Las drogas
más empleadas en el tratamiento específico de la
mataria y su acción sobre cada estadio parásitario,
según se trate de P.falciparum o de otras
especies.
La quininatiene presentación oral, como
sulfato , y parenteral, como diclorhidroto; su uso ha vuelto a
incentivar a raiz de la emergencia de cepas de P.falciparum
resistentes a la cloroquina. La mepacrina es un compuesto
acridínico, considerado un buen sustituto de la quinina,
pero es enefectivo para las cepas de P.falciparum resistentes a
cloroquina.
Las 4-aminoquinolinas incluyen a la cloroquina y
al clorhidrato de amodiquina. La coroquina está disponible
en sus sales de fosfato y sulfato, tanto para uso oral como
parental. Los anhibidores de la sítesis de
ácido fólico (sulfas y sulfonas) y el ácido
folínico (pirimetamina y proguantil-cicloguanil) se
presentan en separados individuos como en combinaciones,
radicando se mayor utilidad en la
profilaxis que en el tratamiento de la malaria.
Por otro lado debemos recalcar que el tratamiento
radical de P. vivax y, posiblemente, P.malariae exige terapia
combinada de 4 y 8-aminoquinolinas. Lo recomendado es administrar
cloroquina base en una dois total de 1.5 g. para adultos o de 2.5
mg/kg para niños, en el lapso de 3 días, y,
simultánea o secuencialmente, primaquina en dosis de 15 mg
diarios para adultos, o de 0.3 mg/kg/día para niños
mayores de 6 meses, por 14 días.
La cura radical de P.falciparum sesible a la
cloroquina se consigue esclusivamente con coroquina. Dedido a que
ésta no es gameticida efectiva del P.falciparum, para
evitar que el enfermo se covierta en reservorio de la
infección, se rconomienda dar el primer día una
dosis única de priquina, de 45 mg para adultos y
proporcional para niños.
El manejo de estos pacientes requiere de supervisión continua de preferencia en
unidades de cuidado intensivo, con vigilancia estrecha de las
funciones
vitales, del equilibrio
hidrosalino, gases
artiriales, funciones hapáticasy renal, variables
hematológicas y de coagulación, asícomo de
las cuentas
parasitarias.
La proxifilia de malaria significa
protección completa contra todos los estadios del ciclo
vital del parásito en el humano, incluido el esporozoito.
No existiendo al momento drogas capaces
de matar a los esporozoitos, se entiende que aún no es
factible una verdadera profilaxis contra
malaria.
En infecciones por P. falciparum, el uso de
proguanil o pirimetamina puede erradicar la fase
preeritrocítica del parásito en el hepaticito; a
ésta se le ha denominado "profilaxis casual". La
erradicación de los estadios eritrocitarios del
parásito antes que produzcan síntomas
clínicos, se conoce como "profilaxis supresiva" y se
consigue con el uso de cualquier esquizonticida
eritrocitario.
En nuestro medio, lo remendado es la administración de cloroquina base 300 mg
para adultos o 0.5 mg/kg para niños, una vez por semana
desde pocoantes hasta 4 semanas después de la
exposición en un área endémica. La
prevención completa de P. vivax y, posiblemente, P.
malariae incluye la administración de primaquina, para adultos,
en dosis de 45 mg/semanas durante el mismo lapso o de
15mg/día por 14 días al cestar la exposición
, y en dosis equivalentes para niños.
Autor:
Ridberth Ramirez Verastegui
ridth[arroba]hotmail.com